临床药师对住院心房纤颤患者抗凝治疗的药学干预分析

黄敏燕，陈 霞

(南通市第一人民医院药剂科，江苏南通 226001)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.031

临床药师对住院心房纤颤患者抗凝治疗的药学干预分析

黄敏燕，陈 霞△

(南通市第一人民医院药剂科，江苏南通 226001)

目的 回顾性分析比较临床药师药学干预前后心房颤动患者的抗凝现状，为提高抗凝治疗的安全性、合理性提供参考。方法 将2014、2015年度该院住院心房颤动患者分别作为对照组(718例)与观察组(825例)，其中观察组给予药学干预。对两组患者的抗凝治疗率、抗凝药物相关出血反应、凝血酶原时间(PT)经校正后的国际标准化比值(INR)等情况进行回顾调查与比较。同时对高龄(≥75岁)、合并慢性疾病、卒中风险评分(CHA2DS2-VASc)及出血风险评分(HAS-BLED)等因素进行回归分析。结果 干预后观察组抗凝治疗率(19.8%)明显高于对照组(15.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，且抗凝药物相关出血不良反应发生率降至2.76%。干预后观察组INR达标率(22.1%)低于对照组(45.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，对照组抗凝治疗影响因素为高龄、CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分(R1=-0.287，R2=0.095，R3=-0.030)；观察组抗凝治疗影响因素为高龄、有糖尿病史、CHA2DS2-VASc评分(R1′=-0.279，R2′=-0.052，R3′=0.009)。结论 药学干预提高了该院心房颤动抗凝治疗率，但总抗凝治疗率仍低于国内平均水平，临床药师需进一步加强用药安全性、合理性、依从性等方面管理。

心房颤动；抗凝药；出血反应；临床药师；药学干预

心房颤动(以下简称房颤)是最为常见的心律失常，具有发病率高、致残率高、致死率高等特点[1]，相关临床研究表明其最严重的并发症是血管内血栓形成，可使缺血性脑卒中风险上升约5倍[2]。但同时，房颤相关性卒中也是可以预防的，研究表明服用抗凝药物能有效降低房颤患者病死率。抗凝治疗对于这类患者的卒中预防具有关键性的作用[3-4]。因此，包括欧美国家及我国在内的房颤治疗指南均明确指出抗凝为房颤治疗的基石。然而，国内房颤患者的抗凝治疗都是远远不足的[5-6]，笔者在对本院2014年住院房颤患者的抗栓治疗随机调查中发现房颤抗凝治疗率仅为17.7%。针对该现象，临床药师制订并实施了相应的干预方案，如与医师共同制订抗凝方案、抗凝药物宣教、用药指导等对2015年住院房颤患者抗凝治疗进行药学干预，以期提高本院房颤患者抗凝治疗的合理率。本文对2014、2015年房颤住院患者抗凝治疗干预前后进行回顾性比较分析，旨在为临床药师下一步的工作重点提供正确的方向和指导性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2014、2015年度住院房颤患者分别作为干预前的对照组和干预后的观察组，其中对照组纳入718例，观察组纳入825例，共计1 543例房颤患者，男805例，女738例；年龄28～101岁，平均(74.7±10.2)岁。纳入标准：(1)所有房颤患者的诊断均经过既往或现在的常规心电图和(或)24 h动态心电图证实；(2)符合《2012 ESC心房颤动诊疗指南》抗凝治疗指征(ESC：欧洲心脏病学会)。排除标准：(1)伴有严重肝脏、肾脏疾病，血小板、凝血功能异常患者；(2)甲状腺功能亢进、精神疾病及肿瘤病史，妊娠期患者。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用回顾性研究，全面收集、统计、分析相关信息。(1)患者基本情况：性别、年龄、科室、诊断，卒中评分(CHA2DS2-VASc评分)及出血风险评分(HAS-BLED)参照《2012 ESC心房颤动诊疗指南》中的评分系统；(2)抗栓药物使用：药品名称、剂量；(3)抗凝强度监测情况，采集凝血酶原时间(PT)经校正后的国际标准化比值(INR)进行华法林抗凝强度的评价，住院最后一期复查INR在2.0～3.0之间判为达标；(4)不良反应情况：不良反应种类、处置情况、转归等。

1.2.2 药学干预 (1)从2014年房颤患者入住科室来看，全院47.6%诊断有房颤的患者入住心血管内科。因此对于该科室的房颤患者采用每周1次的药学查房、与医师共同探讨抗凝方案，以及出院时进行抗凝药物用药教育等药学干预方式。(2)对于其他科室的房颤患者主要采取专科临床药师协助发放房颤抗凝宣传手册及华法林用药指导单等药学干预方式。(3)每季度开展1次抗凝药物(华法林)医嘱点评，将点评结果反馈给医务科，医务科集中对用药问题科室进行惩处，以期规范抗凝治疗。(4)在全院范围内开展房颤抗凝治疗系列讲座。(5)提供门诊临床药师抗凝用药咨询服务。通过以上方法能保证所有观察组在内的房颤患者均能接受到药学干预服务。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组高血压患病率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组年龄、性别，糖尿病、冠心病、心力衰竭患病率，以及既往脑血管事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组抗栓治疗情况比较 两组房颤抗栓治疗仍以抗血小板为主，但干预后，观察组抗凝治疗率明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.009，χ2=5.897)，见表2；此外，观察组中发现有18例患者服用新型口服抗凝药(NOAC)达比加群/利伐沙班，对照组中并未发现。

表2 两组抗栓治疗情况比较[n(%)]

*：P<0.05，与对照组比较

2.3 HAS-BLED评分与抗凝治疗 两组房颤患者的抗凝治疗率均随着HAS-BLED评分的增高而降低。组间比较，仅HAS-BLED评分为0分时两组抗凝治疗率比较，差异无统计学意义(P=0.228，χ2=0.889)，而观察组有出血风险的房颤患者经过干预后其抗凝治疗率均提高，均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着HAS-BLED评分的增高其抗凝率的增高幅度随之增大，见表3。

表3 两组不同HAS-BLED评分患者的抗凝治疗率比较[n(%)]

*：P<0.05，与对照组比较

2.4 两组凝血酶原监测情况分析 对照组和观察组(排除服用NOAC的患者18例)中服用华法林的患者INR监测率分别为95.3%(103/108)、97.2%(141/145)，差异无统计学意义(P>0.05)；而观察组干预后INR达标率[22.1%(32/145)]低于对照组[45.4%(49/108)]，差异有统计学意义(P=0.007，χ2=7.81)，见表4。服用抗凝药物过程中对照组共5例(4.63%)患者出现出血不良反应，观察组有4例(2.76%)。

表4 两组华法林抗凝强度监测结果比较(n)

2.5 抗凝治疗影响因素的多因素分析 将性别、高龄(≥75岁)、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、血管性疾病、卒中史、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分等作为抗凝用药的可能影响因素，分别进行单因素分析。结果显示，对照组中，对抗凝用药有明显影响的因素按其影响强度排列前三的分别为高龄、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED值评分(R=-0.348、0.270、-0.142，P<0.05)；观察组中，影响强度排列前三的分别为为高龄、CHA2DS2-VASc评分、糖尿病史(R=-0.152、0.105、-0.085，P<0.05)。将上述对照组中的高龄、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分3个因素及观察组中的年龄、CHA2DS2-VASc评分、糖尿病史3个因素进行抗凝最终用药决策多因素logistic回归分析，结果显示，对照组中3个自变量因素对因变量(抗凝)的影响强度从大到小依次为高龄、CHA2DS2-VASc值及HAS-BLED评分(R1=-0.287，R2=0.095，R3=-0.030)；观察组中影响强度依次排序为高龄、糖尿病史、CHA2DS2-VASc评分(R1′=-0.279，R2′=-0.052，R3′=0.009)，经药学干预后高龄、有糖尿病史与抗凝决策呈负相关，而卒中风险与抗凝决策呈正相关。

3 讨 论

脑栓塞(包括缺血性脑卒中)是房颤最主要、致残率最高的严重并发症，而合理的抗凝治疗可使房颤患者缺血性卒中发生率降低60%左右[7]。但在实际临床工作中，往往对抗凝引起的出血存在较多顾虑，故降低了房颤抗凝治疗率。因此，如何平衡抗凝与出血之间的关系是房颤治疗的关键。抗凝管理是以临床药师为主的药学干预[8]，笔者作为一名心血管内科专科临床药师，经过前期的全院随机调查制订了适合本院的抗凝管理方案，以期在提高抗凝治疗合理率的同时降低出血不良反应。

本调查研究显示，药学干预后房颤抗凝治疗率明显升高，其中还包括18例使用NOAC的患者，但总的抗栓比例并未明显提高。尽管在房颤血栓栓塞事件的预防上，抗凝药物的疗效远大于抗血小板药[9]，但目前为止本院房颤抗栓仍以抗血小板为主(59.6%)。说明临床药师药学干预虽然提高了房颤患者及临床医师对抗凝的接受程度，以及对NAOC的认识程度，但并未提高房颤患者对抗凝治疗重要性的认识。

卒中风险与出血风险有着密切的关系[10]，因此在临床应用抗凝药时不仅需要卒中风险评估，同时更需要一个出血风险评分方式来更精确地量化出血风险。HAS-BLED评分基于欧洲心脏调查房颤研究3 978例患者的资料提出，用于房颠患者的出血风险评估，包括以下7个因素：未能控制的高血压(如收缩压大于160 mm Hg)、异常的肝/肾功能、卒中、出血史和(或)易出血体质 (如贫血、出血倾向)、不稳定的INR、年龄(>65岁)、药物(联合抗血小板药物、非留类抗炎药物)、酗酒。但HAS-BLED评分增高并不是抗凝治疗的禁忌症，因为出血风险与卒中风险是平行的，高风险的患者抗凝治疗的净获益也可能更大。本调查数据显示，尽管干预前、后房颤抗凝率均随着HAS-BLED评分的增高而下降，但组间比较，经药学干预后无论是低出血风险患者还是高出血风险患者(HAS-BLED大于或等于3分)其抗凝率均明显提高，尤其干预后的高出血风险患者其抗凝率是干预前的3倍多。提示通过临床药师的抗凝管理服务，临床医师在制订抗栓方案时不再将HAS-BLED评分作为抗凝与否的决定性因素，相反更加注重筛查纠正增加出血风险的可逆性因素如未控制的高血压、联合使用阿司匹林或非甾体类抗炎药，以及不稳定的INR等。

本调查显示，本院华法林INR总监测率较高，但达标率却相对较低，尤其经药学干预后INR达标率仅为22.1%，明显低于干预前。推测可能原因，临床医师在对HAS-BLED高评分患者提高抗凝治疗率的同时，仍存在出血风险顾虑，因此采用较低的INR目标值以规避抗凝相关出血风险。但保守的INR目标值(INR<2.0)并不能起到有效预防脑卒中的效果，相反会增加栓塞风险[11]。调查中华法林相关出血表现主要为皮下瘀斑、便潜血、眼结膜出血、鼻腔出血等，未出现严重出血并发症。药学干预后华法林出血不良反应发生率(2.76%)低于干预前(4.63%)，提示药学干预有利于降低华法林出血不良反应，可能原因：(1)与临床药师介入抗凝管理，规范华法林合理应用，提高药学监护力度有关；(2)与干预后INR目标值偏低有关。

抗凝治疗影响因素的多因素分析显示，高龄、CHA2DS2-VASc评分为干预前、后共同的强影响因子，而HAS-BLED评分作为干预前强影响因子，在干预后该因子对抗凝决策无明显影响。这与本研究HAS-BLED评分对抗凝治疗率影响的调查结果一致，即经临床药师参与抗凝管理后，临床医师不再将出血风险作为抗凝用药的决策性因素。本研究显示，经药学干预后高龄、CHA2DS2-VASc评分、有糖尿病史与抗凝药物治疗率具有较强的相关性。提示临床医师在高龄及有糖尿病史的房颤患者中宜更少地选择抗凝治疗，而卒中风险高的患者则会更倾向于抗凝治疗。

综上所述，开展药学查房、增设药学咨询窗口、开展抗凝药物医嘱点评、组织房颤抗凝讲座、制订抗凝药物宣传手册等一系列药学干预方式既在实际工作中便于临床药师开展，又对本院房颤患者规范化治疗起着至关重要的作用。药学干预后房颤的抗凝比例显著升高，同时华法林相关出血反应减少。多因素logistic回归分析显示，干预后出血风险评分不再是临床医师抗凝用药的决策性因素。同时本研究显示，药学干预后华法林INR监测达标率呈现出显著下降趋势。因此，针对此现状，临床药师一方面应继续加强与临床医护之间的合作与沟通，同时可在使用华法林之前积极开展患者基因型检测，根据检测结果进行华法林剂量调整，从而提高房颤抗凝治疗的安全性及有效性；另一方面可根据患者实际情况个体化选择抗凝药物，如一些经济压力小、对生活质量要求高的患者，可予以NAOC[12]；同时还应逐步开展房颤患者追踪随访工作，确保抗凝治疗的延续性及合理性。

[1]郭晓华，张宇，许国军，等．乌鲁木齐市1 310例住院心房颤动患者的临床分析[J]．中华内科杂志，2014，53(5)：371-374．

[2]张鹤萍，胡大一．非心瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞[J]．中华心血管病杂志,2005,33(10):966-967.

[3]Olesen JB，Lip GY，Lindhardsen J，et al.Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a′real world′ nationwide cohort study[J].Thromb Haemost，2011，106(4):739-749.

[4]Granger CB，Alexander JH，Mcmurray JJ，et al.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2011，365(11):981-992.

[5]吴玥，彭燕，戎佩佩，等．179 例心房颤动住院患者华法林应用情况[J]．医药导报，2015，34(9)：1165-1169．

[6]董朝会，郑环杰，徐嘉蔚，等．某院2012～2014 年老年非瓣膜性房颤合并血栓栓塞并发症患者抗凝治疗现状分析[J]．重庆医学，2016，45(16)：2167-2169．

[7]杜晓明，陈闯，秦炎寒，等．非瓣膜性房颤患者华法林应用调查分析[J]．中国药学杂志， 2015，50(22)：2000-2003．

[8]林鑫，徐瑞娟，葛卫红.美国药师参与住院抗凝管理的服务模式[J]．药学与临床研究，2015，23(6)：611-613．

[9]罗羽慧，崔坤，尹纯，等．高龄老年房颤患者抗栓治疗的疗效及安全性研究[J]．重庆医学，2015，44(22)：3107-3108．

[10]张喆，罗梦林，田敏，等．华法林抗凝患者的抗凝现状调查及分析[J]．中国医院药学杂志，2014，34(2)：127-130．

[11]Cairns JA，Connolly S，Mcmurtry S，et al．Canadian cardiovascular society atrial fibrillation guidelines 2010：prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter[J].Can J Cardiol，2011，27(1)：74-90．

[12]张清琼，孙学春，周晓芳，等．新型口服抗凝药物治疗高龄非瓣膜性房颤患者的疗效分析[J]．重庆医学，2016，45(4)：486-489．

南通市卫生和计划生育委员会青年医学人才科研基金资助项目(WQ2016027)。 作者简介：黄敏燕(1985-)，主管药师，硕士，主要从事临床药学方面的研究。△

，E-mail:cxia66@126.com。

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