ACEI制剂与高血压合并腔隙性脑梗死患者脑血管反应性的相关性研究

任慧玲，刘俊艳

(河北医科大学第三医院神经内科，石家庄 050051)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.032

ACEI制剂与高血压合并腔隙性脑梗死患者脑血管反应性的相关性研究

任慧玲，刘俊艳

(河北医科大学第三医院神经内科，石家庄 050051)

目的 探讨长效血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对高血压合并腔隙性脑梗死(LI)患者脑血管反应性(CVR)的影响。方法 将该院2015年1月至2016年1月收治的67例高血压病合并LI患者分为观察组(35例)与对照组(32例)，在基础治疗的基础上，观察组口服贝那普利，对照组口服左旋氨氯地平，比较两组患者CVR的改善状况。结果 治疗前两组患者平均动脉压(BP)水平和屏气指数(BHI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者BP为(91.05±6.82)mm Hg低于对照组的(98.68±9.67)mm Hg，BHI[左侧：1.51±0.41；右侧：1.49±0.38]高于对照组[左侧：1.32±0.34；右侧：1.28±0.31]，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 长效ACEI治疗高血压合并LI，能改善患者的CVR，不仅有助于控制患者血压,改善LI症状,还能控制病情进展，预防卒中发生。

血管紧张素转换酶抑制药；高血压；腔隙性脑梗死；脑血管反应性；干预

腔隙性脑梗死(1acunar infarction，LI)是脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变，LI是由高血压、动脉硬化进展而形成，血压升高是主要诱因。因此，LI的主要发病机制与高血压相关的小动脉病变有关[1-2]。脑血管反应性(cerebral vascular reactivity，CVR)是反映脑血管调节潜力、衡量脑血管功能储备的指标，CVR受损是缺血性脑卒中的独立危险因素。LI恢复慢、预后差、致残致死率高，临床实践中可以采用评估CVR来判断LI的疗效[3]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗高血压的一线药物，品种较多，常用的就有16种，长效ACEI治疗冠心病等心血管疾病疗效显著已形成共识[4]，同时，ACEI在卒中预防中的功效也被证实[5-6]。为探寻如何有效调节高血压合并LI患者CVR的变化，本研究进行长效ACEI干预LI对血管反应性影响的对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2016年1月本院先后收治高血压合并LI患者67例，临床表现有头晕、言语不利，下肢乏力，肢体麻木等症状，经体检、既往史确认患有高血压，参照中国高血压防治指南(2010年)[7]，均为原发性高血压；同时头颅CT/磁共振成像(MRI)证实符合《中国脑血管病一级预防指南(2015)》[8]制订的LI诊断标准，入选患者神志清晰，无严重心、肾及肺部疾病，排除对ACEI不能耐受或属于ACEI禁忌证患者，血管炎、血管畸形等其他非动脉硬化引起的梗死患者，颅内外动脉粥样硬化性血栓患者和颞窗不良患者。将患者分为两组，观察组35例，对照组32例。本研究通过本院伦理委员会审批(批号：2015KY0856)。两组患者的性别、年龄、病程、血压等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 两组均以3个月为1个疗程，所有患者都给予口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司生产，批号：国药准字J000220)，每日1次，每次10～40 mg，阿司匹林肠溶片每日100 mg，每日1次，同时调整饮食结构，合理安排作息。此外，观察组患者口服贝那普利(北京诺华制药有限公司生产，批号：H20030514)，每日1次，每次10～20 mg；对照组患者口服马来酸左旋氨氯地平片(施慧达药业集团有限公司生产，批号：国药准字H19991083)，每日1次，每次2.5～5.0 mg。

1.3 观察指标 (1)采用德国DWL-TR型便携式经颅多普勒检测仪分别用4 MHz与2 MHz探头检测颈部及颅内各条血管血流速度、脉动指数、频谱形态、血流方向及音频变化，包括大脑中动脉(MCA)平均血流速度(Vm)、收缩期峰值血流速度(Vs)、舒张末血流速度(Vd)和搏动指数(PI)。(2)平均动脉压(BP)：常规方法测量血压后，按如下公式计算：BP=舒张压+1/3脉压差。(3)屏气指数(breath hold index，BHI)：受检者取平卧位，平静呼吸4～5 min并记录多普勒频谱形态，在探头位置固定不动，取样容积、深度保持不变情况下，嘱患者正常吸气后屏住呼吸约30 s，记录屏气末的多普勒频谱和屏气时间，测量3次，取平均值，然后按如下公式计算：BHI=[(Vbh-Vr)/Vr]×100/T(S-1)，其中Vbh是屏气末最大平均流速(cm/s)，Vr是平静呼吸时的平均流速(cm/s)，T为屏气时间(s)。

2 结 果

2.1 两组MCA Vm比较 药物干预治疗前，67例患者左、右侧MCA Vm分别为(51.21±15.62)、(50.79±13.27)cm/s；经过3个月药物治疗后，左、右侧MCA Vm分别为(52.34±14.16)、(49.73±14.75)cm/s；干预前后左、右侧MCA Vm比较，差异均无统计学意义(t=0.754、1.067，P>0.05)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组BP水平和BHI比较 治疗后两组患者BP水平和BHI与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组患者BP水平均降低，BHI(左、右侧)均升高，差异均无统计学意义(t=1.524、1.136，P>0.05)，但观察组BP水平低于对照组，BHI(左、右侧)均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后BP水平和BHI比较

*：P<0.05，与治疗后对照组比较

3 讨 论

LI是一种特殊的脑血管疾病，高血压、高血脂、高血糖、动脉硬化、血小板聚集增强、吸烟、饮酒都是诱发LI的危险因素[9]。研究报道，高血压患者LI的发生率为20%～30%[10]，随着高血压发病率的上升，LI的发病率也相应增加。高血压合并LI强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发，治疗上需要采取综合性措施，除了控制血压、血脂、血糖，注意饮食调节，进行康复训练外，最主要的还是给予药物治疗，因此药物的选择至关重要。

有研究表明，高血压合并LI患者存在血管调节能力异常，这是因为高血压产生的侧压力使血管壁发生结构性代偿，导致管壁增厚、管腔变窄，舒缩能力下降，脑血流自动调节的血压值上、下限均高于正常；同时，直径40～200 μm的血管壁出现节段性脂质透明变性，内膜下胶原和透明质替代了肌层和弹力层，最终导致血管闭塞[11]。因此，CVR受损被认为是LI的主要危险因素，也是病情轻重的重要检验指标[12]。循证医学研究证明，BHI是评价多发性脑梗死患者CVR的标志性指标[13]。

另有研究报道，伴或不伴LI的高血压患者均存在血管调节能力的异常[14]，但药物降压治疗对高血压合并LI患者CVR的影响尚未得到证实。ACEI不仅在治疗各种心脑血管疾病中有较好的降血压效果，而且是卒中的一级预防用药，其通过影响动脉粥样硬化的发病机制，增强内源性纤维蛋白溶解，减少氧化及抑制增生和炎性反应等发挥作用。本研究结果显示，治疗前两组患者BP水平和BHI无明显差异(P>0.05)；治疗后，应用长效ACEI的观察组患者BP水平低于对照组(P<0.05)，BHI(左、右侧)均高于对照组(P<0.05)。表明ACEI不仅能很好地控制血压，而且所独有的抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)与激活激肽释放酶-激肽系统(KKS)的作用，在脑血流动力学中发挥了独特效应，有效地改善了脑血管自动调节能力和脑血流储备，在降压的同时保证了脑灌注量的稳定。ACEI药物包括羧基、巯基和膦酰基三大类20多种药物，2001年发表的关于ACEI的欧美专家共识中对目前常用ACEI亲和力排序的结果显示，羧基ACEI的组织亲和力较高，贝那普利与喹那普利与血浆或组织血管紧张素转换酶(ACE)亲和力都最高。笔者选用的羧基类ACEI贝那普利是一种长效和特效的ACEI药物，其半衰期为11 h，实验室和临床证据表明，贝那普利有较强的抗高血压、抗增值、抗动脉硬化和抗炎作用[15]。本研究表明，贝那普利对左右两侧的BHI都有改善，由此进一步说明，高组织亲和力的长效ACEI在降压的同时不影响LI患者的脑血流改变，对高血压和LI患者脑反应性都有显著的改善作用；此外，在改善脑储备功能方面，优于其他抗降压药[16]，值得临床中推广应用。

综上所述，高血压合并LI患者血管调节能力异常，长效ACEI治疗高血压合并LI，不仅降压作用大，而且不改变脑血流量，对小血管内皮功能有改善作用，对患者CVR的影响有血管靶器官保护作用，可有效预防与阻止LI的进展，改善患者预后。值得注意的是，本研究存在不足：(1)样本量较小，准确性较差；(2)长效ACEI只使用了其中的贝那普利，未设其他长效ACEI对照组，影响论证强度；(3)BHI并非检测CVR的金标准，仅对照BHI，仍不够客观，这些有待在今后的临床实践中进一步研究。

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河北省医学科学研究重点课题项目(20110411)。 作者简介：任慧玲(1979-)，主治医师，硕士，主要从事脑血管病方面的研究。

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1671-8348(2017)19-2699-03

2017-02-13

2017-04-11)