应用品管圈降低急诊血液标本不合格率的效果研究

赵文凤，李保兰，沈 洁，陈友慧，李 丹

(重庆市人民医院急诊科 400014)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.038

应用品管圈降低急诊血液标本不合格率的效果研究

赵文凤，李保兰，沈 洁，陈友慧，李 丹

(重庆市人民医院急诊科 400014)

目的 探讨品管圈(QCC)在提高急诊血液标本分析前质量，降低血液标本不合格率中的应用效果。方法 QCC小组选定主题后，按照活动步骤，运用质量管理工具对血液标本不合格的原因进行分析和改进，并将改进前后的结果进行比较。结果 QCC活动实施前，血液标本不合格率为3.87%，QCC活动实施后，血液标本不合格率0.39%，不合格率显著降低。结论 QCC活动可有效降低血液标本不合格率，提高护理管理质量和圈员综合能力。

品管圈；急诊；血液标本；合格率

检验结果是临床医生获取患者检验信息，确定诊治方案的重要依据，临床检验信息占临床诊疗辅助信息量的70%以上[1-2]。急诊科是医院急危重症患者最集中的地方，及时准确的检验结果有利于急诊医生快速准确地判断病情，对危重患者采取及时有效的干预措施，为抢救患者的生命、缓解症状、稳定病情，降低伤残率、病死率，提高抢救成功率及生活质量起着至关重要的作用[3-4]。而检验标本的合格率直接影响检验结果的准确性和时效性，甚至关系到患者的生命[5]。2016年3月，本科室有83份血液标本因溶血、凝血、纤维蛋白挂壁、血量过多或过少、用错采血管等原因导致标本不合格，不合格率为3.87%，对急诊抢救工作造成不利影响，引起患者和医生的不满。科室于2014年成立“救生圈”品管圈(quality control circle，QCC)小组，及时应用QCC方法进行分析、改进，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院急诊科每日接诊急诊患者100人次左右，患者年龄14～100岁，疾病种类涉及内、外、妇、五官、皮肤、感染等学科。本科室共有18名护士，其中N0、N1、N2级护士各4人，分别占22.22%，N3级护士6人，占33.33%。QCC小组共有圈员9人，其中N3、N2级护士各3人，分别占33.33%，N1级护士2人，占22.22%，N1级护士1人，占11.11%，护士长任辅导员。

1.2 方法

1.2.1 选定主题 圈员们运用头脑风暴法将工作中发现的问题点一一列出，应用亲和图确定了5个问题点，再应用优先次序矩阵法，按照可行性、迫切性、达成性、圈能力4个维度，每个维度1、3、5分进行评分，最后确定将得分最高的“降低急诊血液标本不合格率”作为本期活动的主题。不合格血液标本是指临床上无法进行检测或检测后严重影响检验结果准确性的血液标本[6]，血液标本不合格率=不合格血液标本数量/全部血液标本数量×100%。本院血液标本不合格的主要原因为溶血、凝血、纤维蛋白挂壁、血量过多或过少、用错采血管等，不合格的判定由检验科专业人员执行。

1.2.2 拟定活动计划 运用5W2H法，将QCC活动时间定为2016年3-8月，按照QCC活动步骤，将每周、每月的详细活动计划及圈员分工绘制成甘特图发布在“救生圈”微信群里，张贴在科室“救生圈”活动墙上。

1.2.3 现况把握 2016年3月，圈员们用自行设计的检查表对血液标本不合格情况进行统计，内容包括不合格标本的患者姓名、检验项目、不合格原因、采血管生产批号、采集者，对查检表进行汇总，3月血液标本总数为2 146份，不合格标本数83份，标本不合格率为3.87%。不合格标本中溶血38份，凝血17份，纤维蛋白挂壁8份，采血量过多或过少11份，条码粘贴不规范6份，用错采血管3份，绘制成柏拉图(图1)，根据二八定律得出溶血、凝血、采血量过多或过少是造成标本不合格的主要原因。

图1 改善前血液标本不合格原因柏拉图

1.2.4 目标设定 目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)，圈员们根据设定目标对自己完成目标的能力进行评估，平均分为3.75分，以5分为100%计算，本期圈员能力75%，本期目标值=3.87%-(3.87%×80.72%×75%)=1.53%。

1.2.5 要因解析 圈员们采用头脑风暴法，对血液标本分析前质量控制各个环节中的人、物、方法、环境4个方面进行不合格特性要因分析并绘制成鱼骨图(图2)，然后按照重要5分、一般3分、不重要1分进行计分，根据八二原则，选定造成本科室血液标本不合格的主要原因为：护士相关知识欠缺，采血操作不规范，无标准采血流程，未进行专项培训，未及时将相关信息传递给每一位护士。接下来，利用2周时间对以上5个要因进行现场查检，发现血液标本不合格的真正原因有：未严格执行查对制度，采血过程中压脉带捆扎时间过长、过紧，反复拍打采血部位，穿刺时消毒液未干，反复穿刺，用力挤压采血肢体，血液流入管底速度快，采血后未及时摇匀或次数过多、用力过猛、方法错误，终点判断失误、换管时间过早，真空管排序、选择错误，股静脉采血注射器分装血液时未卸下针头、分装量不准确等。因此，将改善重点确定为护士知识欠缺、操作不规范。

1.2.6 对策拟定与实施 改善重点确定后，圈员们又运用头脑风暴法，针对改善重点讨论出18条干预对策并绘制成矩阵表，对每条对策依可行性、经济性、效益性等按照优5分、良3分、差1分进行评分，满分为120分，结合实际因素，根据二八定律，采纳评分在96分以上的对策，最终确定改善对策为：成立专项质控小组；对护士进行采血理论知识、操作摸底考试，并对考试结果进行分析，制订针对性的培训方案、考核标准，加强培训与考核；制订血液标本采集质控标准及质控方案，加强督查；制作血液标本采集的详细流程，每一流程旁边注明需要注意的关键点；指定1名N3级护士负责信息收集及传递，及时将相关知识，以及医院和科室每日不合格血液标本的情况发送至科室微信群进行讨论、学习。对策拟定后，圈员们按照分工立即开始实施，前2个月每2周开1次圈会，之后每月开1次圈会，进行汇总分析，按照PDCA(plan：计划；do：实施；check：检查；action：处理)循环持续改进。

图2 血液标本不合格原因分析鱼骨图

2 结 果

2.1 有形成果确认 2016年5-8月，本科室每月标本不合格率呈逐渐下降趋势，8月2 317份标本中，不合格标本9份，其中溶血4份，凝血3份，采血量过多或过少2份，不合格率为0.39%，远低于目标值1.53%，与改善前的3.87%比较，标本质量显著提高。改善后的柏拉图结果见图3。

图3 改善后血液标本不合格原因柏拉图

2.2 无形成果确认 圈员们用自制评分表对自己进行了评价，内容包括：QCC运用能力、问题解决能力、评判性思维能力、统计软件运用能力、科研思维能力。每项分值1～6分，分别统计5项内容总分，计算出平均分为4.8分，显著高于活动前的2.4分。实施QCC活动前后圈员能力得分比较见图4。

图4 实施QCC活动前后圈员素质得分比较

2.3 标准化 科室将血液标本采集相关知识和操作作为新入职护士必须培训和考核的内容之一，将采血过程标准化并绘制成配有关键点提示的详细的流程图置于治疗车上以指导采血。

3 讨 论

QCC全称为品质管理圈，是指由同一工作现场、工作性质相似或相关的基层人员，为解决现场工作中的问题，自动自发组成的圈(小组)[7]，凝聚团队力量，激发集体智慧，活用品管七大手法，持续不断改善工作流程与管理，解决工作场所的关键性问题[8]。目前，通过其在护理临床工作、教学、管理中的实际应用，不但明显提高临床护理人员解决问题的能力，而且提升临床护理教育的质量，并且促进护理界人士发挥其科研的积极性、主动性[9]，进而促使护理管理水平获得质的飞跃[10]。本研究也证明，将QCC应用于护理质量改进活动中，能够取得良好的效果。

QCC具有改善血液标本分析前质量，降低标本不合格率的作用。据统计，我国临床血液标本不合格率达9.4%[11]，其中65%与临床护理工作有关[1-2]。本课题组研究发现，造成本科室血液标本不合格率升高的主要原因与部分护理人员因理论或实践技能的欠缺导致标本采集欠规范有关，特别在新进人员中发生率高。强化培训考核，使护士相关理论知识和操作水平得到了大幅度的提升，奠定了规范采集血液标本的基础；可视化标准流程伴关键点提示图的应用，不但使采血工作标准化、程序化，还可弥补知识不足、遗忘和过程疏漏，为规范采集血液标本提供了有力保障。圈员们应用品管手法，积极实施对策，在目标时间内使血液标本不合格率从活动前的3.87%下降至0.39%，下降幅度远远超过预期值，显著提高了血液标本分析前质量。

QCC具有促进护理质量持续改进，提高护理管理质量的作用。近几年，QCC作为持续质量改进的运作方式不断融入到医院细节管理中，它是一个科学务实的工作流程[12]，是PDCA循环的具体化，在医院推广和应用具有重要意义[13]。这种自发的自下而上的质量管理活动，使科室护理质量管理从护士长一个人的管理变成护理人员全员参与的管理，极大地促进护理质量的持续改进。本研究中，QCC成员主动及时捕捉日常护理工作中的问题所在，自觉地按照QCC步骤开展活动，深入分析原因，采取针对性的改进措施，及时进行效果评价，按照PDCA循环直至达到理想目标，将实践证明能有效降低血液标本不合格率的措施标准化，最后对本期活动成功和不足的地方进行分析总结，持续改进并持续追踪效果维持情况，对血液标本分析前质量保证起到了重要作用，实现了护理服务效率及质量的提高。

QCC具有提高护理人员综合能力的作用。本期QCC活动，圈员们按照活动步骤对科室护理质量管理中存在的问题进行讨论、评价，应用头脑风暴法，筛选备选主题，采取投票或打分的方式确定主题，明确改善主体、对象、范围、目标和衡量指标；用甘特图拟定活动计划，明确各个步骤所需时间、负责人、预定完成日期(虚线表示)、实际完成日期(实线表示)；在现况调查、目标设定、原因分析、对策拟定与实施、效果确认、标准化、检讨与改进阶段，圈员们通过现场调查、文献检索，运用查检表、流程图、直方图、柏拉图、相关图、鱼骨图等[8]工具和统计软件，将最新最好的护理研究成果用于改善对策。活动过程贯穿了评判性思维和科研思维，使护理人员发现问题、解决问题的能力得到提升，综合能力增强，从而提高执业责任心及成就感。

综上所述，QCC活动可有效降低血液标本的不合格率，提高护理管理质量和圈员综合能力。

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[6]包海燕．不同采血顺序、送检时间及袖带压力对血液流变学的影响[J]．检验医学与临床，2015，12(6)：801-802．

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赵文凤(1970年-)，副主任护师，本科，主要从事急危重症、创伤护理方面的研究。

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1671-8348(2017)19-2712-03

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