张智伟：二胎时代，我国胎儿期“救心”介入治疗不是梦？

费菲

未出世的胎儿可以在妈妈肚子接受心脏介入治疗？用细如发丝的导管和穿刺针对心脏只有杏仁大的胎儿进行先心病介入治疗，听起来似乎匪夷所思，然而广东省人民医院心研所的专家们在国内领头完成了这一艰难的任务。

时下，广东省人民医院儿科主任、儿童心脏中心副主任张智伟教授从事着一个非常前沿的领域——胎儿先心病的产前诊断和治疗，将治疗的节点前伸到“胎儿期”，为一部分需要在胎儿期干预治疗的先心病患儿创造了获得健康的最早机会。

杏仁大心脏上精准“动刀”

2016年 9月22日，我国首例宫内心脏介入手术在广州顺利完成，填补了我国胎儿心脏病宫内介入治疗的空白，也标志着广东省人民医院在胎儿严重先心病诊疗技术取得重大突破。在中奥专家团队的密切合作下，在广东省人民医院为一名孕28周的先心病宝宝完成了宫内心脏介入手术，经皮穿刺放入球囊，扩张近闭锁的肺动脉瓣，重新开放了肺动脉瓣膜，促进不发育的右心室继续发育。

“开展胎儿宫内介入治疗，最难的是定位。”张智伟教授指出，28周的胎儿心脏非常小，只有一颗杏仁那么大，手术的穿刺针细如发丝，大小仅为1～1.5mm，穿刺针要准确进入胎儿右心室找到肺动脉瓣，难度非常大，谢女士第二次手术时为了配合医生找到合适的手术入路，整整趴了一个小时，才将胎儿调整到适宜的体位，医生必须争分夺秒，用最快的速度进行穿刺，完成手术，手术全程出血不超4mL。

39岁的广州高校教师谢女士，儿子已经2岁多。2015年10月全面放开“二孩”后，她就想再生個孩子，给儿子做个伴，然而“输卵管堵塞”的体检结果却让她难以如愿。2016年3月，谢女士发现自己居然怀上宝宝了。然而，孕21周产检时，彩超显示胎儿右心室、三尖瓣发育不良，肺动脉狭窄严重，几近闭锁。肺动脉瓣膜闭锁，血液从右心室流入肺动脉时，受阻返流冲刷右心室，导致心室肥厚、不发育，也使三尖瓣发育不良。如果继续妊娠，胎儿会变成单心室，出生后再行新生儿手术也可能难以完全治愈。不少医生建议放弃，谢女士却想留下这个来之不易的孩子。

她来到广东省人民医院，心脏母胎医学科经与心外科、产科专家会诊，认为胎儿具有宫内介入治疗的指征。但是，这项治疗是国际最新的技术，在国内尚无首例，全球能开展此项技术的医院也仅有10家左右。26～28周的胎儿心脏只有一颗杏仁那么大，术者一不留神或胎儿轻微一动，都可能穿破心脏，危及性命。而且，解除瓣膜闭锁后，胎儿最好在宫内继续呆到4周以上，才能让右心室“长回来”。留给手术准备时间不多了。

幸运的是，医院心外科对胎儿先心介入治疗开展了十余年的研究，且始终与欧美发达国家胎儿先心病专家保持了密切的学术和业务交流，心儿科具有新生儿心脏介入治疗的丰富经验，也为胎儿心脏介入治疗提供了可能性。为探讨最佳手术方案，广东省人民医院的专家通过电子邮件多次与具有丰富临床经验的奥地利专家进行术前讨论，最后决定在胎儿28孕周时开展手术，尽早挽救其发育不良的右心室。

2016年9月21日早上，广东省人民医院心脏母胎医学科、心儿科、产科、麻醉科、新生儿科、心外科、复苏室、心脏手术室等专家都汇集在手术室，由院长庄建亲自指挥整个胎儿心脏介入过程。当超声评估胎儿体位适宜后，中奥4名专家协作开始手术，由于胎儿肋间隙非常窄，穿刺针多次被肋骨阻挡，不能准确穿刺到心脏，当穿刺针终于进入狭窄的肺动脉瓣准备放球囊时，意想不到的事情发生了：胎儿心率突然明显减慢，收缩幅度减弱。手术室气氛顿时紧张起来，手术团队决定马上停止操作，并采取了必要的药物干预，胎儿心跳在10秒后恢复，但出于安全考虑，专家们决定暂缓手术。谢女士在病房清醒后，医生询问是否愿意再次尝试手术时，她选择继续相信先心团队。次日早上，谢女士再次被推入手术室，专家们安静等待着宝宝活动到最佳体位。有了前一天的经验，这次穿刺针十分顺利地进入到胎儿右心室，球囊导管穿过肺动脉瓣打开，反复扩张2次，超声检测仪清晰显示血液成功流向了肺动脉，手术获得了成功。术后第4天，谢女士恢复良好，复查胎儿心脏超声，肺动脉瓣前向性血流存在，可以出院回家。

2017年3月1日，在先心团队及奥地利专家合作下，另一位孕有先心病宝宝的王女士接受了宫内胎儿肺动脉瓣球囊成形术，并在广东省人民医院顺利生下了小宝宝。孩子出生后就出现了紫绀的症状，血氧饱和度维持在88%左右（正常应达到95%以上），一直在新生儿科住院进行密切监测。经过超声检查后发现，虽然宝宝的右心室发育情况得到了改善，但肺动脉瓣依然存在严重狭窄，开放的口径如同一根头发丝一样细小，必须及早打开狭窄的肺动脉瓣才能使血流通向肺动脉，改善紫绀症状，进一步促进右心室的发育。

面对这一情形，王女士表示愿意继续积极配合先心团队的各项治疗措施。先心病防治团队密切协作，根据患儿病情制定了周密的治疗方案。2017年5月9日是患儿满17天的日子，由张智伟教授主刀对患儿进行了经导管肺动脉瓣球囊序贯扩张术。为了迅速打开头发丝一样细的肺动脉瓣，张智伟教授采用了多项冠脉介入治疗技术结合常规先心介入治疗方法，不仅耗时大大缩短，同时减少了术中操作相关并发症的发生风险，为国内新生儿重度肺动脉瓣狭窄的介入治疗提供了新的思路和新的技术路线。术后即刻患儿血氧饱和度上升至100%，紫绀症状明显改善。该例患儿的治疗是该院先心团队首创的先心病产前-产后一体化诊疗模式的再一次成功运用。

除了宫内介入治疗，胎儿心脏手术还包括产时胎儿手术和胎儿体外循环，为等不及出生后再手术的胎儿提供更多的存活和康复机会。产时胎儿手术是在胎儿出生的同时进行。2015年12月，广东省人民医院就完成了国内首例产时胎儿手术，在剖宫后不断脐带的情况下，为一名32周的胎儿切除了一元硬币大小的心脏巨大肿瘤。而胎儿体外循环则是真正实现在母体宫腔内为胎儿 “动刀”的必备条件，目前国内外都仍处于研究阶段。广东省人民医院出动多学科团队，为首例胎儿宫内介入手术保驾护航。该院专家正在进行胎儿体外循环的相关研究，前期实验已证实动物胚胎有存活的机会，这一研究已与国际水平接轨。

胎儿先心病介入治疗，能根治是基础

张智伟教授介绍，为避免先天缺陷儿出生带来沉重的卫生支出负担，当前我国进一步推进优生优育，具体措施是培训能开展产前筛查的人员，但更为重要的是培训一批心脏科医师，使他们能对先天性心脏病，特别是胎儿先天性心脏病做出正确判断。首先要准确了解胎儿的心脏解剖结构，并进行血流动力学分析，判断胎儿心功能。关键是要判断患有先天性心脏病的胎儿出生后能否进行根治手术，并获得彻底康复。因此，对胎儿先天性心脏病必须把握好检查时机。第8～12周，胎儿心脏血管结构形成，17周可获得清晰的心内结构图像，最佳探查时间是18～24周，原则上应尽早诊断。部分复杂先心病如单心室可在孕14～17周检出，小房间隔缺损（ASD）、小室间隔缺损（VSD）早期诊断困难；部分冠心病（CHD）如肺动脉瓣狭窄（PS）、三尖瓣反流（TR）在妊娠后期才有所表现。

诊断要求主要有4点，一是解剖诊断必须准确、完整；二是能够提供血流动力学的定量、半定量分析；三是能够提供心功能状态、心律、节律；四是能够提供决定术式和疗效的重要信息，如双侧心室发育、房室瓣的功能、主动脉瓣功能、肺动脉瓣、肺血管的发育等。

为何要进行胎儿干预治疗，哪些疾病需要进行胎儿干预治疗？随着我国二胎政策放开，很多40岁以上的妇女加入了生育大军，这些超龄的二胎产妇都属于高危人群，有的胎儿检查出了先天性心脏病，但高龄产妇怀孕困难，一旦有了宝宝，往往想生下来。“如为单纯的房间隔缺损或室间隔缺损，通过胎儿心脏干预能够治愈，即可生产；如为左心或右心发育不良，我们必须进行病变评价，如在胎儿期进行心脏干预，生产后可以获得健康成长的机会，尽管还需要产后接受进一步治疗，胎儿仍可以保住。如經评价认为在胎儿期对先心病的干预治疗不能使其出生后获得根治，就不具有治疗意义。”张智伟教授说。

胎儿心脏干预主要有两种方式：一是药物治疗。经胎盘给药治疗胎儿心律失常（地高辛）、胎儿心力衰竭（洋地黄）。二是经导管胎儿心脏介入治疗。适合进行胎儿介入的心脏疾病有：可能进展为左心发育不良综合征的主动脉瓣狭窄、房间隔完整或限制性分流的左心发育不良综合征、合并二尖瓣反流和主动脉瓣狭窄的二尖瓣发育不良综合征、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/近闭锁。对于室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/重度狭窄，如不打开肺动脉闭锁，将导致单心室发育不良。

多数先天性心脏病并不致命，因此绝大多数胎儿应在产后接受标准治疗。然而，部分特殊先心病在宫内进展迅速，出生时已造成不可逆的心肌损伤或心腔、瓣膜、血管等发育不良。胎儿心脏介入的目的是改变此类患者的宫内自然病程，挽救胎儿生命或改善预后。

具体而言，对于可能进展为左心发育不良综合征的主动脉瓣狭窄，可增大主动脉瓣口面积和房间隔缺损造孔。在宫内进行主动脉瓣球囊扩张能改善左室功能，增加通过左心的血流，促进左心生长发育。据报道，此类患者经过宫内主动脉瓣球囊成形术后治疗后，出生时超过30%成功发育具备双心室循环条件，并且在此后的单心室矫治过程中，另有8%成功转为双心室循环。

流行病学调查结果显示，白种人左心室发育不良综合征较多，而黄种人右心室发育不全综合症和肺动脉闭锁更多。目前我们还未开展左心发育不良主动脉瓣扩张，但已经在国内率先完成了2例胎儿肺动脉闭锁的介入治疗。对于室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/重度狭窄而言，此类患者是否需要进行胎儿介入治疗仍有争议，可能仅有部分胎儿适合在宫内进行干预。自然病程中肺动脉瓣闭锁或狭窄导致右心室发育不良，即使出生后立即完成手术，仍然不能承担肺循环的发生几率，低于主动脉瓣狭窄导致左心室不能承担体循环的发生几率。如果在胎儿时期打开肺动脉瓣，如何评判？三尖瓣瓣环Z值<-2，预测室间隔完整型肺动脉瓣闭锁结局是发展为单心室或双心室？预测室间隔完整型肺动脉瓣闭锁结局的因素，是依靠一个评分系统——三尖瓣环/二尖瓣环比值小于或大于0.7，右室/左室长度比值小于或大于0.6，三尖瓣血流持续时间占心动周期的比例是否大于31.5%，是否存在右室依赖型冠脉循环。以上4个标准满足3条或以上，预测单心室结局的敏感度达到100%，特异度75%，阳性预测值88%，阴性预测值100%，似然比4.0。

我中心的胎儿介入病例选择标准包括膜性肺动脉瓣闭锁或近闭锁，所有的肺动脉瓣叶可辨认，没有收缩期肺动脉瓣开放，没有血流或仅有极少通过肺动脉瓣。室间隔完整或限制性室间隔缺损。右心发育不良，三尖瓣瓣环径Z值<-2，右心室虽小但仍可辨认清楚各部分结构。

第一例胎儿经超声心动图发现心脏占位性病变。母体孕30周发现胎儿心脏占位。右房外侧壁类圆形占位性病变，大小为20.9mm×30.8mm，其内回声不均。最初认为心脏占位在心房内，右房受压，出现胎儿水肿。心包积液深达7.1mm。1周后复查超声心动图显示占位进行性增大，心包积液进行性增多。考虑到胎儿水肿风险，促胎肺成熟后行剖宫产，剖宫产术中不断脐下行胎儿心包切开术，减轻心包积液所导致的压迫，减轻体循环回流梗阻。术中发现肿瘤位于右房壁内，未切除肿瘤，心包切开放液后断脐。术后两天，行胎儿体外循环下肿瘤切除术。术后病理诊断为血管瘤。术后恢复良好，血流未受影响，目前无复发。

迄今为止，我中心完成的两例，都是在胎儿期18周进行了室间隔完整型肺动脉瓣闭锁结局的预测，评估结果都是未来可能发展为右心室发育不良，应采用胎儿肺动脉瓣重度狭窄球囊成形术进行干预。其中，第二例完成胎儿肺动脉瓣球囊成形术的病例情况如下：37岁女患者怀孕3次，生产1次（G3P1）——2010年自然分娩一女孩，2013年因胎儿水肿于16周时终止妊娠，因此想留住这一胎。胎儿心脏彩超显示，先天性心脏畸形，右心室发育不良，肺动脉瓣严重狭窄伴室间隔完整，三尖瓣狭窄并重度关闭不全。

具体如下：孕26+周，可探及切面，四腔心、五腔心、大血管短轴、主动脉弓长轴。心脏左位，心房正位，心室右袢，主动脉正位。上、下腔静脉回流入右房，左、右肺静脉回流入左房。右房扩大，左房大小正常，卵圆孔偏大，大小为8.4mm，卵圆瓣瘤样膨出，右向左分流为主。房室连接示三尖瓣开放尚可。反流面积：Vmax 4.4m/s，面积1.33cm2，二尖瓣反射活动正常。心室：右室发育差，心腔短小，大小14.5mm×7.7mm，左室大小正常。大小为19.1mm×14.9mm，两者纵轴比值0.7：室间隔未探及明显分流。心室与大动脉连接：肺动脉瓣反射增粗，开放极受限近闭锁，瓣环径6.9mm，开口径1.3mm，仅见极少量前向血流：主动脉瓣反射活动正常。大动脉：主肺动脉稍扩张，左右肺动脉发育好。主动脉弓完整，降主动脉正常。动脉导管内径5.7mm，血流逆向灌注肺动脉。心包未见积液。心胸面积比（C/T）0.31，胎心率139次/min，节律整齐。颈部未见脐带压迹及绕颈脐带血流。

超声提示胎儿心脏畸形，肺动脉瓣狭窄（极重度、近闭锁）、三尖瓣反流（重度）、四腔右心室发育不良、卵圆孔偏大/房间隔缺损、动脉导管血流逆向灌注。胎儿脐动脉血流阻力正常，未见脐带绕颈。胎儿的介入手术在彩超下进行，定位非常重要。术前评估经超声确定胎位合适，获得右室流出道切面。孕妇全麻诱导下气管插管。穿刺针经母体腹壁——子宫——胎盘——羊膜腔——胎儿胸壁——右室前壁——右室——肺動脉瓣——肺动脉。顺利完成肺动脉瓣球囊扩张成形术。

我们完成的第二例患儿右心室发育接近正常。肺动脉的前向血流建立，肺动脉瓣开口明显增大，最后一次检查显示右心室与左心室发育达到同步，肺动脉瓣发育完善，只有单纯肺动脉瓣狭窄，新生儿6个月内再进行一次介入治疗即可治愈。从术前对比术后2周的数值可见，三尖瓣反流3.2cm2 vs.2.8cm2，三尖瓣流入时间占整个心动周期的比例35 % vs.52%。右室12.1mm×8.9mm vs.17.3mm×10.4mm，右室/左室长径0.63mm vs.0.83mm，肺动脉瓣开口1.3mm vs. 3.3～4.1mm（术后2周明显增大）。完成肺动脉瓣球囊成形术后胎儿右心室发育改善。

何时需要进行胎儿经皮球囊瓣膜成形术（PBPV）？我们的经验是取决于右心室的发育情况，仅在单纯肺动脉瓣狭窄的患者中效果较好，有再狭窄的几率。张智伟教授强调：“胎儿先心病产前诊断与干预不是一个噱头，而是希望能帮助一些产妇生下有望恢复健康的孩子，对于适合进行产前干预的先心病胎儿，我们已经具备了帮助他们的技术水平。但并不是所有患有先心病的胎儿都能救治，必须严格掌握介入手术适应证。面对很多主动找到我们要求接受胎儿期介入治疗的产妇，我们必须进行适应证的评估，对于不适合或没有必要进行产前干预的患儿，我们坚决不开展，希望在一年后能把这项技术发展得更好。”

链接：多数先心病可根治

目前，世界上小儿先心病发病率为7%，也就是说1000名新生儿中就有7名先心病患儿。据统计，我国一年新增大约15万～20万先心病患儿。在先心病中，最常见的有以下4种类型：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄。那么，是什么原因让孩子一出生就患上心脏病呢？广东省人民医院心儿科主任张智伟说，这个疾病是先天性的，说明在胎儿时期心血管发育就存在障碍，医学界至今尚未完全弄清发病原因，但有研究认为，孕妇感染风疹病毒与孩子患先心病两者之间有明确的关系。“应该说，先心病是一个容易被察觉的疾病，不太容易漏诊。从心脏发育的角度来说，妊娠4个月后，胎儿心脏血管已形成并已具正常的胎心功能，此时可通过高质量的彩超发现明显的心脏畸形。”

张智伟教授说，“98.5%的先心病可以得到根治，接受手术后的孩子可以跟正常人一样生活、学习，家长没有必要担忧和恐慌。”目前，每年有2500 ～ 3000例先心病患儿在广东省人民医院治疗，尽管如此，按照一年8000～10 000例新增的先心病患儿计算，还剩下至少5000例先心患儿没有得到治疗。为什么家长不带孩子治疗呢？不少家长在认识上存在误区，以为先心病是一个难治且花费昂贵的疾病。其实上述4种类型的先心病治疗花费约2万～3万元，并非传说中的十几万元。

专家小传

张智伟，现任广东省人民医院心儿科主任、广东省心研所副所长、广东省儿童心脏中心副主任，主任医师，博士研究生导师。1985年毕业于湖南衡阳医学院医学系并获学士学位，1991年和2004年先后毕业于广东省心血管病研究所，获医学硕士、医学博士学位。2008年当选美国心脏病学院院士。兼任中国医师协会心血管病分会结构性心脏病学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员、中华医学会心血管病分会结构心脏病学组委员、广东省医师协会儿科医师工作委员会副主任委员、广东省医学会儿科分会副主任委员、广东省介入心脏病学会第二届委员会理事、广东省心血管疾病介入诊疗技术临床应用专家委员会委员。2007年获广东省医学会“突出贡献专家”荣誉奖；2000年获中华医学论坛报社第十五届赛克勒中国医师年度奖荣誉奖；“蘑菇伞型堵闭器在小儿动脉导管未闭中的应用”获中华儿科学会1999年雀巢优秀论文三等奖。张智伟教授从20世纪80年代就开始从事小儿心血管专业，熟练掌握各种小儿心血管病的诊治。精通小儿超声心动图检查及各种先天性心脏病心导管检查，尤其是在先天性心脏病介入治疗领域有较高造诣，是国内开展小儿先天性心脏病介入治疗的著名专家之一。作为国家“十五”“十一五”科技攻关项目的负责人之一，致力先天性心脏病介入治疗器械的国产化研制，取得了重大成果，获得国家多项发明专利及省级奖项。他作为国内最早开展先心病介入治疗的心脏中心的学术带头人，每年为国家培养多名先天性心脏病介入医师。