膝关节骨关节炎镜下清理术后联合应用得宝松、利多卡因及玻璃酸钠的疗效分析

黄杰华?康明?张彦?郭汉明?张理选

[摘要] 目的 关节镜下清理术是一种治疗早中期膝关节骨性关节炎的有效手段，本研究旨在探讨骨性关节炎患者在关节镜术后予关节腔注射内得宝松、利多卡因和玻璃酸钠的临床疗效。方法 59例接受关节镜下清理术的膝关节骨性关节炎患者随机分为联合得宝松、利多卡因和玻璃酸钠注射组和单纯玻璃酸钠注射组。术后随访观察治疗后临床疗效，观察指标包括视觉疼痛模拟评分（VAS）和膝关节功能评分（Lysholm）。结果 在术后半年的随访中，联合得宝松、利多卡因和玻璃酸钠注射组的疗效优于单纯玻璃酸钠注射组（P<0.05）。结论 镜下清理术后联合得宝松、利多卡因和玻璃酸钠注射治疗可显著改善膝骨性关节炎患者的预后。

[关键词]关节镜；膝关节骨性关节炎；得宝松；利多卡因；玻璃酸钠

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）14-15-04

Curative effect analysis of combined application of sodium hyaluronate and diprospan and lidocaine for postoperative cleaning of knee osteoarthritis under endoscope

HUANG Jiehua KANG Ming ZHANG Yan GUO Hanming ZHANG Lixuan

Joint Surgery， Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective Arthroscopic debridement was an effective method for the treatment of knee osteoarthritis in the early and middle term. The purpose of this study was to investigate the clinical curative effect of patients with osteoarthritis by intra-articular injection of Diprospan in lidocaine and sodium hyaluronate in patients after arthroscopy. Methods 59 patients with knee osteoarthritis undergoing arthroscopic debridement were randomly divided into Diprospan， lidocaine， sodium hyaluronate combination injection group and sodium hyaluronate single injection group. The clinical effects were observed after treatment. The observation included visual pain analogue scale（VAS） and knee function score（Lysholm）. Results During the follow-up half year after operation， the curative effect of Diprospan， lidocaine， sodium hyaluronate combination injection group is better than that of sodium hyaluronate single injection group（P<0.05）. Conclusion Combined application of sodium hyaluronate and Diprospan and lidocaine for postoperative cleaning of knee osteoarthritis under endoscope can significantly improve the prognosis of patients with osteoarthritis of the knee.

[Key words] Arthroscope； Osteoarthritis of the knee； Diprospan； Lidocaine； Sodium hyaluronate

膝關节骨性关节（knee osteoarthritis，KOA）是一种关节软骨的退行性改变，其病理特点为软骨变性、破坏、丢失，伴有关节周围骨质增生反应的慢性关节疾病[1]。膝关节骨性关节炎严重影响我国中老年人的生存质量。卫生部的一项流行病学调查指出，我国中老年人群膝关节骨性关节炎总患病率约15.6%，而华南地区（广州）患病率高达30.5%[2]。近年来随着关节镜微创技术的不断发展，利用膝关节镜下有限清理术治疗早、中期骨性关节炎已经成为一种有效的治疗手段[3]。关节镜下清理术后予关节腔内注射玻璃酸钠已经被证明是一种有效的辅助

治疗方法[4]，但目前尚无联合得宝松、利多卡因和玻璃酸钠配合关节清理术治疗膝关节骨性关节炎的报道。本研究旨在探讨得宝松、利多卡因和玻璃酸钠配合关节清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 分组方法

根据中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南（2010版）》的膝骨关节炎诊断标准[1]，并根据X线资料按Kellgren & Lawrence分级[5]于2015年9月～2016年3月确诊早、中期膝关节骨性关节炎患者共59例，对这部分患者行关节镜下

关节腔清理术并将他们随机分成联合得宝松、利多卡因和玻璃酸钠注射组（联合组）和单纯玻璃酸钠注射组（单药组）。术后分别予以联合用药注射和单药注射。对这部分病例术后进行为期6～15个月（平均10.3月）的随访。观察治疗后临床疗效。观察指标包括视觉疼痛模拟评分（VAS）和膝关节功能评分（Lysholm评分）。VAS 评分进行疼痛评价作为一种安全、简便易行的方法，在临床实践中具有很好的应用价值[6]。Lysholm 评分是被临床广泛应用于评价膝关节稳定性的评分系统，同时还能评价半月板和软骨的状况[7]。该研究已获得惠州市中心人民医院医学伦理委员会批准，已告知参与研究的患者分组及治疗方案并获得患者的知情同意。

1.2 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计量数据以（）表示，两组间VAS、HSS比较采用成组设计定量资料的t检验，组内手术前后VAS、HSS比较采用配对t检验，假设检验标准为P<0.05。

1.3 手术方法

硬膜外持续麻醉，大腿根部上止血带。运用美国施乐辉公司关节镜设备及相应系统。采用膝前内外侧标准入路， 先对各间室进行全面检查。对于滑膜炎为主型的患者，予刨除炎性增生的滑膜。对软骨破坏型为主的患者，予摘除游离体，修整剥脱和不稳定的关节软骨面，磨削切除增生阻挡功能的骨赘，髁间窝成形，髌外侧支持带松解，软骨下硬化骨钻孔减压。半月板型为主的患者对损伤或退变的半月板进行修整或部分切除，清理结束后用生理盐水反复冲洗关节腔。手术处理完毕，放尽冲洗液。

1.4 术后处理

联合注射组的患者，术后第1天予关节腔内注射得宝松（1mL，5mg：2mg）、2%利多卡因（5mL）和玻璃酸钠（2mL）各一支。单药注射组，术后第1天予关节腔内注射玻璃酸钠（2mL）一支。

对两组患者，术后均用弹力绷带或者棉垫绷带加压包扎，以减少关节出血。术后第1天冰袋冷敷手术治疗的膝关节24h。从第2天开始，辅助患者进行膝功能锻炼，包括床上CPM机辅助锻炼及早期负重下地行走，每次功能锻炼后，冰袋冷敷患膝，3次/d，每次20min。可达到抑制关节肿胀、止血、止痛目的。术后膝关节肿胀明显者应抽出关节腔内积血、积液。术后第1天开始给予西乐葆口服，1粒/次，1次/d，持续2周，并给予营养关节软骨的药物（如硫酸氨基葡萄糖等）治疗。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

以上患者术后在门诊定期随访6～15个月，对这部分患者进行VAS及Lysholm评分，术前术后对比并进行组间对比。患者的一般资料见表1。联合注射组术前VAS评分为（4.9±1.1）分，单药注射组术前VAS评分为（5.0±0.9）分，两组间术前VAS评分无统计学差异（P>0.05）， 联合注射组术前Lysholm评分为（47.1±7.1）分，单药注射组术前Lysholm评分为（47.3±6.7）分，两组间术前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者组内术后疗效比较

表2、3中联合注射组术后VAS评分将至（3.0±0.9）分，术后Lysholm评分提高到（75.6±6.6）分。可见联合注射组术后VAS和Lysholm评分较术前均明显改善。单药注射组术后VAS评分将至（3.5±0.7）分，术后Lysholm评分提高到（64.5±8.9）分，单药注射组术前、术后的VAS及Lysholm评分差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者组间术后疗效比较

联合注射组与单药注射组比较，术前两组的VAS及Lysholm评分无显著性差异，但术后的VAS及Lysholm评分均提示存在显著性差异（P<0.05）。说明联合注射组的临床疗效优于单药注射组。见表4。

3 讨论

膝关节骨性关节炎（KOA）严重影响患者的日常生活，KOA被认为是世界上十大致残疾病之一[8]。透明质酸，即玻璃酸钠目前广泛用于治疗退行性关节病变。玻璃酸钠是一种糖胺聚糖，可作为细胞外基质的蛋白多糖的骨架，提高关节润滑作用[9]。研究表明关节腔内注射玻璃酸钠后4周开始起效，在第8周治疗效果达到峰值，之后关节润滑作用可持续6个月[10]。术后再次使用玻璃酸钠，目的是润滑关节的作用，膝关节清理术后需清理大部分滑膜，关节液生长减少，此时再次使用玻璃酸钠注射液关节腔内灌注，能起到更好的润滑和一定的止痛作用。如为滑膜炎型患者，需确保滑膜无增生（术后关节无肿胀，一般需要术后1个月）后再使用玻璃酸鈉注射用。

得宝松是一种复方倍他米松注射液，是可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的复方制剂﹐是一种长效激素。其组份为：二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠。每支含二丙酸倍他米松按倍他米松计为5mg和倍他米松磷酸钠按倍他米松计为2mg，并含有灭菌缓冲剂和防腐剂，具有抗炎、抗过敏的作用，注射后可溶性倍他米松磷酸钠很快被吸收而迅速见效；微溶性的二丙酸倍他米松缓慢吸收，可维持疗效，从而可较长时间控制症状[11-12]。但得宝松一支才1mL，术后难以在整个关节腔内均匀分布，关节腔清理术后使用5mL利多卡因稀释，能很好的覆盖关节腔表面及创面，包括膝关节清理后的创面的软骨磨损后外露的软骨下骨等，达到封闭和局部浸润麻醉作用，对关节腔清理术后起到很好的、即时的止痛作用。已有研究证明，关节腔内注射糖皮质激素和利多卡因是一种有效的膝关节骨性关节炎保守治疗方法[13]，而既往大量的研究结果已经表明：关节镜下关节腔清理术后注射玻璃酸钠有助于改善膝关节骨性关节炎患者的预后，关节镜辅助下清理术中，关节灌注引起滑液丢失，及时补充外源性玻璃酸钠，使“真空”间隙得以补偿，有利于术后关节腔内组织结构的保护，诱导关节腔内滑膜细胞分泌内源性的玻璃酸钠，从而能迅速提高关节内的玻璃酸钠含量，恢复关节滑液的黏弹性和润滑功能，改善滑液组织的炎症反应，保护关节软骨，增强关节软骨的愈合和再生[14-17]。但目前上缺乏关于关节腔清理术后联合注射得宝松、利多卡因和玻璃酸钠疗效的临床研究。

本研究通过设计一个前瞻性随机试验，将接受膝关节镜下清理术的患者随机分为联合用药注射组和单药注射组，研究结果提示：联合注射得宝松、利多卡因和玻璃酸钠的术后VAS评分和Lysholm评分均优于单纯玻璃酸钠注射组。这应该是得益于得宝松的抗炎作用和利多卡因的止痛作用，而且盐酸利多卡因与得宝松混合具有协同作用，可减轻患者疼痛并发症。这说明关节内注射得宝松、利多卡因和玻璃酸钠对关节镜术后的恢复有明显地促进作用，可以明显减轻关节疼痛症状，改善关节功能并延长关节使用寿命。本研究的不足之处在于随访时间较短，在接下来的研究中，我们将进行更长期的随访，以分析关节镜联合注射得宝松、利多卡因和玻璃酸钠治疗早中期骨性关节炎的长期疗效。

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（收稿日期：2017-03-29）