临床护理路径在埋藏式心脏复律除颤器植入术后的应用

陆 露，夏 颖

（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008）

临床护理路径在埋藏式心脏复律除颤器植入术后的应用

陆 露，夏 颖

（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008）

埋藏式心脏复律除颤器；电风暴；临床护理路径

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是目前心血管疾病的主要死亡原因。而恶性室性心律失常是SCD最常见的诱因。埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）是目前治疗恶性室性心律失常、防止SCD的有效方法。ICD具有同步电复律、非同步除颤、抗心动过速起搏及支持心动过缓起搏等多种功能，可及时监控患者心率及心律变化，识别危及生命的恶性心律失常，采用复律、除颤、起搏等方法纠正恶性室性心律失常，临床疗效明显优于单纯抗心律失常药物［1］。但随着ICD在临床上运用的增多，也使人们认识到其实则是一把“双刃剑”。一方面ICD明显降低了SCD的死亡率，而另一方面其术后并发症——电风暴（electrical storm，ES）也得到越来越多的重视。电风暴为ICD术后较常见的危重并发症之一，其定义为：24 h内监测到自发性室速／室颤≥2次，包括被抗心动过速起搏（anti-tachycardiapacing，ATP）或≥1次电击中止室速，以及未能治疗、持续时间＞30 s的室速［2］。电风暴是一种严重的心律失常不良事件，主要表现为室性心律失常；由于其激发除颤器频繁放电，明显降低了患者的生活质量，引起电池迅速耗竭，不但使起搏器使用寿命缩短，同时还会引发患者恐惧等，甚至增加死亡风险［3-4］。因此，如何为ICD植入术后并发电风暴的患者提供有力的护理成为临床一大挑战。2015年1月—2016年3月，我科尝试将临床护理路径应用于6例ICD植入术后并发电风暴的患者，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年3月收治于南京大学医学院附属鼓楼医院心血管内科的ICD术后并发电风暴的患者6例，其中女4例，男2例，平均年龄（56.3±7.4）岁。6例患者均因在心力衰竭、心梗等基础上发生恶性心律失常而植入ICD。分析其发生电风暴的诱因：2例因心衰症状加重，1例因患者自行调整抗心律失常药物，1例因低钾-电解质紊乱，还有2例无明显诱因。入选的6例患者均为ICD植入术后在24 h内自发2次或2次以上室速，同时伴有血流动力学不稳定的表现，有窦性心律间隔，但仍需要电转复紧急治疗。

1.2 治疗对策 ①急性期的治疗：ES具有极高的致死性，治疗困难，急性期合理的处理可为后期进一步的治疗争取机会、赢得时间。诊断一旦明确，需在心肺复苏等治疗的基础上，通过电复律／电除颤终止室速／室颤，以便维持血流动力学的稳定，同时应给予大剂量β受体阻滞剂以阻断交感活性，控制ES的发作。②稳定期的治疗：电复律／电除颤是终止室速／室颤的有效措施，但这只是应急治疗措施，对于ES的诱发因素或基本病因应尽量消除，包括停用所有可能致心律失常的药物、维持酸碱平衡、纠正水电解质紊乱等，同时还需针对急性心肌缺血、心衰加重等ES的常见病因进行治疗。反复发生ES者亦可行交感神经节切除术。

1.3 患者转归 6例患者经纠正诱因、使用抗心律失常药物，调整ICD参数等，均有效终止了电风暴的发生。于出院后1个月、3个月、6个月进行随访，无死亡病例，也未再出现合并室速、室颤的ES复发征象。

2 护理

2.1 制订护理路径表 在参照国家卫生和计划生育委员会下发的临床路径指南的基础上，结合科室实际情况制定临床路径表，内容包括入院指导、治疗、用药、心理、饮食、活动、健康宣教，出院指导等。并在表格制订时充分考虑到ICD术后并发电风暴的特殊性以及存在变异的可能，如患者因反复发作电风暴出现危及生命的状况，则不能按照常规路径进行护理。如患者出现住院时间延长（住院超过8 d），则需要根据医生制订的治疗方案，有迹可循地制订相应的变异后护理措施。详见表1。

表1 ICD术后并发电风暴临床护理路径表

2.2 临床路径表实施方法 护士长组织心内科全体护士对ICD术后并发电风暴患者临床护理路径进行培训，通过培训学习，使每位护士熟练掌握路径实施方法。电风暴患者入院时严格按照临床护理路径表格实施具体护理措施，已执行的项目用蓝笔做标记，未执行的项目用红笔做标记，当班护士必须在护理记录中记载未执行的原因和相应的处理。

2.3 具体护理内容

2.3.1 病情观察 电风暴对患者来说往往是致命性恶性心律失常。患者需及时入住CCU，同时进行床旁24 h心电监护。临床工作中应仔细了解患者主诉，密切观察心率、心律、呼吸、血压及末梢指脉氧的波动，注意意识、尿量、四肢皮温的变化，监测电解质，并能够正确迅速识别室速、室颤的心电图，及时发现频发室性早搏、多源性室性早搏及短阵室速，如有相关情况立即报告医师，及时描记心电图，为临床用药提供依据。如发现室颤，应立即给予360 J能量非同步电除颤，除颤时避开ICD植入部位。

2.3.2 配合ICD参数调整 电风暴可通过调整ICD参数来降低发作频率，达到防治目的。调试时通过程控仪调出存储资料，了解ICD工作状况、评估患者有无室性心律失常发生，分析有无误识别或误放电等情况发生，以便重新设置ICD参数，避免误放电现象。

2.3.3 心理护理 体内除颤的经历往往使患者极度恐慌，因此做好心理疏导至关重要。与6例患者沟通后发现，当ICD放电时，患者会有濒死感，心理感到恐惧、焦虑，甚至绝望。针对不同患者情况，给予以下心理护理对策：①帮助患者增强对疾病的认识和对除颤治疗的理解。针对1例有急性心肌梗发作史的患者，通过宣教使其认识到心梗、心肌缺血会导致心室活动的极度不稳定，可造成室速、室颤等危及生命的恶性心律失常，因此除颤治疗是必需的也是抢救的关键步骤，增强患者对治疗的依从性。另外几例心力衰竭伴室内传导阻滞的患者，使其认识到针对心室收缩的同步性发生障碍的病因，ICD可使两心室电活动同步，同时对于难以预测的猝死，ICD会发挥不可替代的作用。②向患者解释ICD是生命的保障。除颤转复是低能量心律转复，产生的电量小，没有高能量体外除颤的不适，不会对人体有不利影响，通过介绍成功的病例，解除患者思想上的顾虑，树立战胜疾病的信心。同时对患者进行日常生活指导，告诉其不良的情绪容易诱发严重的心律失常，从而使患者保持情绪稳定。部分患者容易因情绪焦虑而出现行为对抗，遵医嘱给予镇静剂。③发挥家属的支持作用。告知患者家属病情的严重性及诱发因素，常见诱因包括低钾等电解质紊乱、心力衰竭、心肌缺血、精神因素、擅自调整抗心律失常药物或停药等；指导患者及家属积极控制诱因，以减少电风暴的发生。

2.3.4 控制诱因 分析6例患者发生电风暴的可能诱因，1例为低钾-电解质紊乱、2例存在心力衰竭、心肌缺血，还有1例患者擅自调整抗心律失常药物或停药。针对以上因素，开展个体化健康教育，对于擅自调整抗心律失常药物的患者，向其耐心解释坚持服用抗心律失常药物的目的、注意事项，以取得良好配合；对于低钾-电解质紊乱的患者，告知其需要按时服用补钾药物，定时行实验室检查，防止电解质紊乱；对于心衰，心肌缺血的患者，告知其避免诱发心衰和心肌缺血的因素，包括避免受凉感冒、用力排便、精神刺激、劳累等。

2.3.5 健康教育 ①用药护理。胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用可减少ICD放电频率。两药联合使用时，应注意其可能产生的甲状腺功能失调、Q-T间期延长、肺纤维化、心动过缓、血脂异常增高、消化道不适等不良反应。给予患者口服食物药物的宣教，指导其定期监测肝功能、甲状腺功能，定期复查胸片，及早发现药物不良反应以便及时处理。通过坚持服用抗心律失常药物，减少室速、室颤的发生率以及ICD电击次数，减少或消除误放电的诱因，延长ICD的使用寿命［5］。②饮食指导。指导冠心病患者进食低盐、低脂饮食；肥胖患者控制体重，避免饱餐，多食用含粗纤维的食物，如芹菜、玉米、豆类等，防止便秘。心衰患者应进食低盐、清淡、易消化饮食，如鸡蛋、黄瓜、虾等，使用排钾利尿剂的患者多使用香蕉、橘子、菠菜、竹笋、山药、海带等，避免生冷、油腻、刺激的食物。③ 活动指导。指导患者活动要循序渐进，日常生活中不可做大幅度的运动和过度的体力劳动，如打网球等；最大活动量以不出现不适症状、无心率过分增快为宜。一般运动心率控制在“170－年龄”，运动时间不超过1 h，适合的运动有打太极拳、散步等有氧运动。

2.3.6 出院指导 出院时再次告知患者要避免诱发电风暴的各种诱因，ICD安装后1个月、3个月、6个月需进行复诊，以保持ICD的正常工作。尽量减少ICD植入侧上肢的过度活动，避免接近强电磁场，使用手机时保持与ICD 15 cm以上。提醒患者手机及时充电，并保持离患者不超过5 m的距离，以便随时联系；在日常生活中需随身携带ICD植入卡，如遇危急情况便于其他医务人员等了解ICD植入的情况并及时处理，以最大限度挽救SCD患者生命。患者出院后，随时间的推移，对健康教育内容会逐渐淡忘、治疗依从性会有所降低。在起搏器门诊复诊时，医护人员可通过程控仪了解ICD工作状况，评估患者对ICD治疗的心理反应，针对性进行心理干预；并通过定期追踪访问及时发现患者存在的问题，了解相关原因，并给予正确指导和帮助，提高患者治疗的依从性。

2.4 观察指标

2.4.1 患者健康教育知识掌握达标情况 自行编制ICD术后健康知识测试问卷，主要内容包含疾病的诱发因素、合理饮食内容、服药方法、运动方式，以及起搏器相关知识5个维度，每个维度2个条目，各条目“掌握”计10分，“未掌握”计0分，总分0～100分，于出院前由管床护士对患者进行调查，得分80分以上认为健康教育知识掌握达标。

2.4.2 患者对护理的满意度 自行编制患者满意度调查表，内容包括对护士接诊态度、入院介绍、操作技术、用药指导、术前术后相关知识介绍等的满意度5个维度，每个维度2个条目，各条目提供两个选项，“满意”计10分，“不满意”计0分，总分0～100分。于出院前由管床护士对患者进行调查，得分90分以上视为满意度达标。

3 结果

6例患者健康知识掌握情况得分最低70分，最高100分，平均得分90分，均达标，提示通过临床护理路径的宣教，患者对健康知识有了较好的掌握。6例患者对护理工作的满意度评分最低90分，最高100分，平均得分98.3分，均对临床护理路径较为满意，取得了理想的护理效果。

4 讨论

4.1 临床护理路径的优势 临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是指依据每日标准护理计划为某个病种的患者设计的住院护理模式［6］，是医院的一组护理人员针对某一病种进行康复和护理时共同制定的一整套有准确时间要求、严格工作程序的护理计划［7］。CNP是临床路径的重要组成部分，最早可追溯到20世纪70年代。相关研究表明，采用临床路径进行护理能改善患者的治疗效果和成本［8］，增进护士和患者之间的沟通交流，使患者建立良好的遵医行为、减少延迟康复，有助于保证护理计划的有效实施，还可减少资源浪费，能使患者获得最佳的医疗护理服务。在临床路径的具体实施中应坚持把患者放在第一位，注重标准化模式与个体化实施的结合，依照临床路径，对患者病情进行持续性评估，以达到路径实施的总体目标。

4.2 临床护理路径在ICD术后并发电风暴护理中实施的必要性和可行性 随着当前社会压力增大和生活节奏加快，心血管疾病发病率逐年增高，其中心律失常的患者占了相当大比例。ICD植入可以防止心脏猝死、减少死亡率，是心律失常治疗领域的一大突破。而随着心衰、急性心梗病例的增加，需要接受ICD植入术的患者也急剧增多。但与此同时，ICD术后并发电风暴（ES）的风险也逐渐得到人们的重视。ES是一种严重但可治的临床综合征，严重威胁患者的身心健康［9］。因而选择有效的护理措施，以减少和避免电风暴的发作成为近几年来ICD植入术后护理研究的热点问题［10-11］。常规ICD术后电风暴护理多为临时针对性护理，包括监测生命体征、及时发现异常心电图、汇报医师等，缺乏主动性和能动性，也未能体现预判和发生电风暴后的护理预案。目前，由于缺乏护理规范及护理指导意见，加之各级医院及护士本身理论及技能存在一定差距，ICD植入术后并发电风暴患者的救治护理存在较多隐患。临床中ES发生率虽然较低，但仍需通过构建规范的护理路径以指导临床实践，使ICD植入患者在发生电风暴后能得到充分、有效的护理。此次研究制定的临床护理路径简化了护理流程，在护理内容和宣教时间方面进行了细化，并针对患者的病情变化制定了相应的护理路径应对。同时在临床护理实践中不断完善路径表的相关内容。由于ICD术后发生电风暴的原因及形式十分复杂，在制定临床路径表单时并未教条地描述各项护理措施，以充分体现护理的灵活性，兼顾了表单的简单实用和指导意义，又避免机械教条。

4.3 临床护理路径在ICD术后并发电风暴护理中的实施效果 通过对ICD植入术后并发电风暴患者制订并实施规范、有序的临床护理路径，包括加强病情观察、做好心理护理、用药护理，配合ICD参数调整、控制诱因及重视出院随访等，有效促进了患者对相关知识的掌握、提升了患者满意度。患者对疾病的积极参与管理有助于控制或减少电风暴的发作，可延长ICD使用寿命，进一步提高患者的生活质量［12-13］。同时，临床护理路径的实施可规范护理行为、提升护士工作效率和积极性，减少工作漏项及护理缺陷，使患者得到全面、持续的护理。

［1］Israel CW，Manegold JC.Electrical storm：definition，prevalence，causes and prognostic implications［J］.Herzschrittmacherther Elektrophysiol，2014，25（2）：59-65.

［2］Fricker J. HOTLINE III， MADIT， cardiac resynchronization reduces risk of heart failure in NYHA class Iand II［J］.Eur Heart J，2009，30（21）：2544-2545.

［3］俞静芬.急性心肌梗死发生电风暴的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2015，30（4）：378-379.

［4］何炼英.心室电风暴患者的抢救及护理［J］.中国实用护理杂志，2013，29（9）：36-37.

［5］顾刚.ICD植入患者抗心律失常药物治疗［A］.中华医学会心电生理和起搏分会.第四届全国室性心率失常专题会议论文汇编［C］.南京，2012.

［6］苏严琳.临床护理路径在急性心肌梗死并发电风暴患者中的应用效果［J］.国际护理学杂志，2014，33（6）？：1414-1415.

［7］李玲玉，赵惠芬.临床路径在心脏起搏器安置术患者护理中的应用与效果［J］.中华护理教育，2012，9（6）：261-263.

［8］班博.实施临床路径促进护理实践发展［J］.中国护理管理，2011，11（7）：5-7.

［9］徐林东，刘连友.心室电风暴的研究进展［J］.江西医药，2009，44（5）：519-522.

［10］闵英，王莹，李菲，等.电风暴8例的护理［J］.国际护理学杂志，2013，32（10）：2304-2305.

［11］陈丽娜，张学萍，姜明慧.心脏电风暴患者的抢救与护理［J］.中医临床研究，2013，（20）：124-126.

［12］朱雪琼，吕敏，董群亚，等.埋藏式心脏复律除颤器植入后发生心室电风暴1例急救及护理［J］.护理与康复，2014，13（10）：1010-1011.

［13］韩毛毛，沈群，孙莎莉.埋藏式自动复律除颤器安置术的护理5例［J］.中国实用护理杂志，2003，19（23）：9-10.

（本文编辑：裴 艳）

R473.54

B

1009-8399（2017）04-0060-04

2016-11-17

陆 露（1988—），女，护师，本科，主要从事心血管护理工作。

夏 颖（1976—），女，主管护师，本科，主要从事心血管护理及管理工作。