医院病案统计与病历首页书写质量研究

杨华

【摘要】在我国快速发展之中，信息也在进行着快速的发展，人们将数据的要求越来越高，这也就使得医院中的传统手工记录病案的模式进行改变，从而出现了今天的数据网络管理模式。这就在一定程度上将医院中工作人员中的劳动强度进行有效的减少，可以将人力资源进行节约，将医院中的病案数据进行规范，从而将工作中的缺点进行及时的处理，将医院中的医疗质量以及效率进行有效的提高。

【关键词】医院病案统计 病理首页书写质量

在医院病人中的病历首页内容是住院治疗中的服务开头，这就要求将病历首页内容进行正确的填写，这样可以将医院中的每个统计报表中的真实情况进行很好的表达，所以病历首页书写内容中的信息质量要进行相应的控制。在医院病案统计管理中采取电子数据病历系统，由传统阶段中的手写病历进行改变，这样可以将病案管理工作进行有效的减少，从而将医院中的工作效率进行有效的提高。

一、医院病案统计信息的来源

（一）统计信息数据为医院管理进行服务

医院中统计信息数据主要包括两个方面：第一方面就是医院中的医疗工作量信息进行统计，这就包括门诊、医疗技术、手术以及住院等相关部门之间的数据信息。第二方面就是医院在进行综合运行中的管理统计，这就包括财务、药品、医疗、医护以及人事方面的数据信息。[1]

（二）医疗统计报表增多

近些年来，我国医疗质量控制在数据报表方面随着时间的不断增多，主要包括医疗机构中的月度报表、医疗服务信息综合指标统计表、单病种指标统计表以及医院病人的调查表。这些数据的信息主要来源于医院病人病历的首页信息。

二、病历首页存在的问题

（一）病历首页的现状

现阶段中的有着医院存在着病历首页信息不完善的情况，其中存在的缺点和漏项，就会导致医院中医疗信息指标出现不合格的情况，从而不能达到国家规定的标准。很多医院在病历首页中信息的重视程度不高，电子病历首页的增补项目还没有达到相应的配套标准进行有效的升级，从而出现很多情况没有解决。

（二）存在的问题比较突出

现阶段中的病历首页主要存在的情况就是国际疾病中的分类编码、手术编码不准确，从而缺少编码人员的检查和监管。在医院中的住院病危病人在指标上出现很多部分没有填写的情况。住院病人在工作单位以及居住的地址没有进行详细的填写，还有很多个人的信息没有填写等等。[2]

三、病历首页书写质量问题的危害

（一）造成医疗信息数据的失真

现阶段中的病历首页主要存在的情况就是不规范，在病历首页上存在着项目的缺失和漏填以及漏项等相关的统计，这就会在病历统计系统中给数据带来很大程度上的缺失。而现在医院中的临床科室没有将日常工作中的手工工程量进行很好的统计和登记，这样就会在一定程度上造成医疗信息中的丢失，从而给统计人员带来工作上的难度，导致医疗信息数据的失真。[3]

（二）造成医疗信息数据登记不及时

医疗数据上的统计失真，就会给医院中的统计人员带来比较大的困难，很多统计人员为了保证数据上指标的真实和全面，这就需要从基层中的每一个科室进行了解，将医疗数据进行核实，还要采用手工计算进行医疗数据上的统计。在核实的过程中还会浪费时间和人力，从而导致医疗信息数据在登记上的不及时。

（三）影响疾病分类、手术分类上报的准确性

在国际中的疾病进行分类编码，又在一定程度上短缺比较专业的编码人员进行相应的监督和检查。在医院临床中医生手写的疾病诊断和术语存在着不规范的情况，从而不能将其进行对号入座，这就会在一定程度上影响疾病分类和手术分类上报的准确性。[4]

四、病历首页书写质量的建议

病历是病人在住院时候的档案资料，同时也为医院内部中的临床以及其他方面的资料提供基础。病历是医院医疗中质量的直接信息，还会和条件信息工程量进行有效的结合，不能将病历中的重要性进行忽略。在医院中按照病历的格式进行有效的书写，要将其中每一项检查和医生嘱咐进行记录是医院工作人员的主要工作，这样是对医院中的病人进行负责，还要对自身进行负责。这就要求将医院中的工作人员的素质进行有效的提高，将工作人员的职业道德进行有效的加强。医院要加强工作人员的自主学习能力，从而将病历书写质量进行有效的提高，将工作中的信息进行认真的填写和上报。在医院中还要加强疾病诊断和手术诊断术语，将主要的工作进行规范和完善。[5]

五、结束语

在我国医疗工作的要求逐渐上升的阶段中，从医院中的源头进行抓起，要加强疾病分类的培训以及学习工作，将疾病分类的工作落实到个人，从而发挥真正的监督和管理以及指导工作。医院中要将病历进行有效的填写，这就要求医院中的工作人员将病历的书写质量进行有效的提高，从而将病历质量进行有效的改进。还要保证医疗数据信息上的真实性，将其中的信息做到及时和准确。这样就能将我国的医疗病历书写质量进行充分的保证，从而为我国的医疗事业更好的发展。

参考文献

[1]杜永强，丁慧敏，方浩等.提高病案首页填写质量保证医疗信息的准确性[J].中國病案，2009，10（6）：19-20.

[2]李准，宋萍，赵文龙等.病历质量现状分析与对策[J].中国病案，2016，17（1）：14-17.

[3]傅碧绿，廖珊，邓戈湛等.病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制[J].现代医院，2013，13（12）：148-149.

[4]邓冬云.2009-2011年病历档案首页填写质量分析[J].中外医疗，2013，32（6）：141-142.

[5]柳巧男，张春莲，张志伟等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：17-18.