氢吗啡酮复合舒芬太尼在骨科手术后静脉自控镇痛中的效果及安全性

陈彩艳,楼 洁,邵 瑾

·临床论著·

氢吗啡酮复合舒芬太尼在骨科手术后静脉自控镇痛中的效果及安全性

陈彩艳,楼 洁,邵 瑾

目的 探讨氢吗啡酮复合舒芬太尼在骨科手术后静脉自控镇痛(PCIA)中的效果及安全性。方法 将100例接受骨科手术的患者随机分为复合组(n=50)和对照组(n=50)。术后均采用PCIA，镇痛时间均为24 h。复合组：氢吗啡酮2 mg +舒芬太尼50 μg；对照组：舒芬太尼50 μg。比较两组术后不同时间的镇痛及镇静效果、PCIA使用情况、不良反应发生率。结果 复合组术后2、12、24 h疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05)；术后48 h疼痛VAS评分及不同时间Ramsay评分两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，复合组术后24 h PCIA泵自动进药量、舒芬太尼补充用量明显降低，按压次数、实际有效进药次数也明显减少 (P<0.05)。两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 氢吗啡酮复合舒芬太尼在骨科手术术后PCIA对患者具有良好的镇痛、镇静效果，可减少麻醉药物用量，且不增加并发症发生风险。

氢吗啡酮;舒芬太尼;骨科手术;静脉自控镇痛

氢吗啡酮为一种强效阿片类镇痛剂，广泛应用于缓解癌症、产科、大型手术及神经学相关的中、重度疼痛[1-2]，但氢吗啡酮与舒芬太尼配伍用于静脉镇痛效果的研究较少。本研究对2013年1月～2016年3月在我院骨科接受下肢骨折手术并要求进行术后镇痛的患者采用氢吗啡酮复合舒芬太尼进行术后患者静脉自控镇痛(PCIA)，笔者探讨其有效性与安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本研究纳入患者100例，男53例，女47例，年龄20～58(38.1±5.1)岁。骨折部位：胫腓骨64例，股骨36例。ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级，患者均无心、肝、肾严重功能障碍，无认知功能障碍。排除对氢吗啡酮过敏、支气管哮喘、麻痹性肠梗阻、伴呼吸抑制症状者。按照随机数字表法分为复合组与对照组，各50例。两组患者年龄、性别、手术部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理学委员会审查批准，患者及其家属均对本研究内容知情并同意。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg，进入手术室后建立静脉通道，实施心电监护，监测血压、心电图、心率等常规生命体征。气管插管后行机械通气，术中静吸复合全身麻醉，静脉泵注丙泊酚，0.5 mg/(kg·h)，吸入七氟烷，维持0.5 MAC麻醉深度。全麻实施后开始手术前，联合B超引导下股神经和坐骨神经阻滞，使用长效局麻药0.3%罗哌卡因20 ml，直至手术结束。术中根据肌松情况间断推注顺阿曲库铵0.4 mg/kg维持肌肉松弛。

1.3 镇痛方法 手术结束前30 min，连接自控镇痛泵(型号:ZZB-1江苏爱朋医疗科技股份有限公司 100 ml)行PCIA治疗。复合组：氢吗啡酮2 mg(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120094)+舒芬太尼50 μg(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)+ 0.9%生理盐水100 ml；对照组：舒芬太尼50 μg + 0.9%生理盐水100 ml。两组的负荷剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，锁定时间均为15 min，镇痛时间均为24 h。

1.4 疗效评估 (1)镇痛效果：观察两组患者术后2、12、24、48 h的切口疼痛VAS评分(0～10分)，>3分可给予舒芬太尼5 μg单次静脉注射，观察10 min后根据情况决定是否再次注射。(2)镇静效果：采用Ramsay评分法观察两组术后2、12、24、48 h的镇静程度，1分为烦躁不安，2分为安静，3分为嗜睡，4分为睡眠状态但可唤醒，5分为无法唤醒，6分为麻醉状态。>4分则暂停PCIA，记录两组患者24 h PCIA泵自动进药量、按压次数、实际有效进药次数、舒芬太尼的补充用量等。(3)不良反应：包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、眩晕、嗜睡、轻度呼吸抑制及尿潴留等。

2 结果

2.1 术后不同时间镇痛及镇静效果 见表1。复合组患者术后2、12、24 h 疼痛VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后48 h 疼痛VAS评分、不同时间Ramsay评分两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 镇痛泵使用情况 见表2。与对照组比较，复合组术后24 h PCIA泵自动进药量、舒芬太尼补充用量明显降低，按压次数、实际有效进药次数也明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良反应 两组术后镇痛期的主要不良反应为皮肤瘙痒、恶心呕吐、眩晕、嗜睡、轻度呼吸抑制及尿潴留，未见其他严重不良反应。复合组、对照组的不良反应发生率分别为16.0%(8/50)和12.0%(6/50)，差异无统计学意义(χ2=0.33，P>0.05)。两组的镇静效果接近，均未出现镇静过度的现象。

3 讨论

骨科手术不可避免会导致部分骨膜损伤，而骨膜内富含神经、血管，其敏感性远高于内脏器官，故其对术后镇痛效果的要求更高。目前常用的中、重度术后镇痛药物包括阿片类与芬太尼类药物，主要通过兴奋μ受体发挥镇痛作用，但此类药物的恶心、呕吐等不良反应发生率较高，尤其是呼吸抑制，从而引起患者对术后镇痛有焦虑情绪，间接影响术后镇痛效果[3]。研究显示[4-5]，舒芬太尼应用于全身麻醉后及麻醉复苏期间，由于代谢快，停药后镇痛效果迅速消退，患者可能出现急性疼痛或诱发痛觉过敏。而氢吗啡酮作为强效麻醉镇痛药，作用机制与吗啡相似，成瘾率低，且无活性代谢产物，尤其适用于高龄患者及癌痛、大型手术患者，同时其起效快，可一定程度避免呼吸抑制，更适用于PCIA[6]。本研究在舒芬太尼作为PCIA配方的基础上复合氢吗啡酮进行术中镇痛，结果显示，复合组患者术后2、12、24 h的疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05)，说明氢吗啡酮联合舒芬太尼行术后PCIA可进一步减轻术后疼痛，尤其是术后早期的镇痛效果优于单用舒芬太尼。

表1 两组患者术后不同时间镇痛及镇静效果比较(n=50，分，±s)

表2 两组患者PCIA使用情况比较

氢吗啡酮联合舒芬太尼具有协同效应，有助于减少舒芬太尼的使用量，降低不良反应。本研究中，两组的不良反应均相对轻微，皮肤瘙痒居多，复合组并未增加术后PCIA镇痛期间的不良反应，说明氢吗啡酮复合舒芬太尼在术后PCIA是安全可行的。有研究指出[7]，氢吗啡酮的血浆药物浓度随药物剂量的增加而快速下降，故其药物不良反应无明显增加。Lee et al[8]研究显示，在舒芬太尼的基础上，给予氢吗啡酮可有效缓解拔管时患者躁动，可以作为术后PCIA镇痛的补充措施，安全应用于临床。

我们体会，氢吗啡酮复合舒芬太尼行术后PCIA，可弥补术后单纯舒芬太尼镇痛强度不足的缺点，减少舒芬太尼用量，进一步提高了镇痛效果，且不增加并发症发生风险，适用于骨科手术的术后镇痛。

[1] Pöpping D M, Elia N, Marret E, et al. Opioids added to local anesthetics for single-shot intrathecal anesthesia in patients undergoing minor surgery: a meta-analysis of randomized trials[J]. Pain, 2012, 153(4): 784-793.

[2] Chang A K, Bijur P E, Davitt M, et al. Randomized clinical trial of an intravenous hydromorphone titration protocol versus usual care for management of acute pain in older emergency department patients[J]. Drugs Aging, 2013, 30(9): 747-754.

[3] Welzing I，Link F，Junghaenel S，et al．Emifentanil-induced tolerance with drawal or hyperalgesia in infants: a randomized controlled trial.RAPIP trial:remifentanil-based analgesia and sedation of paediatric intensive care patients[J]．Neonatology，2013，104(1):34-41．

[4] Sun Y，Zhang W，Liu Y，et al．Intrathecal injection of JWH015 attenuates remifentanil-induced postoperative hyper-algesia by inhibiting activation of spinal glia in a rat model[J]．Anesth Analg，2014，118(4):841-853．

[5] 李 芸,李天佐,纪 方,等. 三种镇痛药抑制瑞芬太尼致痛觉过敏作用的比较 [J] . 临床麻醉学杂志, 2011,27 (10): 995-997.

[6] Hauber A B, Fleischmann J, Lothgren M, et al. Economic evaluation of OROS hydromorphone for chronic pain: a pan-european perspective[J]. J Opioid Manag, 2011, 7(4): 287-296.

[7] 简文亭，简道林，马会改，等．氢吗啡酮的临床应用[J]．医药导报，2014，33(9)：1204-1206．

[8] Lee Y S，Park Y C，Kim J H，et al．Intrathecal hydromorphone added to hyperbaric bupivacaine for postoperative pain relief after knee arthroscopic surgery:a prospective，randomized，controlled trial[J]．Eur J Anaesthesiol,2012,29(1):17-21.

(接收日期：2017-05-17)

Clinical effect and safety of postoperative patient controlled infusion analgesia with hydromorphone combined with sufentanil after orthopaedics surgery

CHENCai-yan，LOUJie，SHAOJin

(DeptofAnesthesia,ShaoxingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shaoxing,Zhejiang312000，China)

Objective To explore the clinical effect and safety of postoperative patient controlled infusion analgesia(PCIA) with hydromorphone combined with sufentanil after orthopaedics surgery. Methods The 100 patients who

orthopaedics surgery were randomly divided into combined group(n=50) and control group (n=50). All the cases were given PCIA after surgery, the analgesia time was 24 h.Control group were given with sufentanil 50 μg, and combined group was given sufentanil 50 μg+hydromorphone 2 mg. The postoperative analgesic and sedative effects at different time, the usage of PCIA and incidence of adverse effects in two groups were compared. Results The VAS after surgery for 2, 12, 24 h in combined group were significantly lower than those in control group (P<0.05), while there were no statistical differences on the VAS after surgery for 48 h, Ramsay scores at any time between two groups (P>0.05).Compared with control group, the PCIA cumulative volume,press numbers, effective numbers and sufentanil supplement at postoperative 24 h in combined group were significantly reduced(P<0.05).The adverse reactions in two groups were no statistically different(P>0.05).Conclusions Postoperative PCIA with hydromorphone combined with sufentanil for orthopaedics surgery can produce good analgesic and sedative effect, reduce anesthetics dose, and does not increase the risk of complications.

hydromorphone;sufentanil;orthopaedics surgery;patient controlled infusion analgesia

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.028

绍兴市中医院麻醉科,浙江 绍兴 312000

陈彩艳,女,主治医师,主要从事临床手术麻醉研究,E-mail：viviou8@126.com

R 614.4;R 687

A

1008-0287(2017)04-0463-03