切开复位跨关节钢板内固定治疗Lisfranc损伤

王建伟,姜兴华

·临床论著·

切开复位跨关节钢板内固定治疗Lisfranc损伤

王建伟,姜兴华

目的 探讨切开复位跨关节钢板内固定治疗Lisfranc损伤的疗效。方法 对47例Lisfranc损伤患者采用切开复位跨关节钢板内固定治疗，根据AOFAS中足评分评价疗效。结果 47例均获得随访，时间12～40个月。末次随记时根据AOFAS中足评分对患者术后足功能进行评定：好26例，较好20例，差1例。随访中发生螺钉断裂1例，克氏针滑脱2例，创伤性关节炎1例。结论 解剖复位、稳定固定是Lisfranc损伤获得良好预后的关键。

Lisfranc损伤;切开复位；跨关节钢板内固定

Lisfranc 损伤是指跖跗关节和楔骨关节复合体的骨性及韧带结构的损伤[1]，如不能达到解剖复位或再移位，常遗留足部疼痛、畸形及正常步态周期失调等后遗症。2012年3 月～2015 年12 月，笔者采用切开复位跨关节钢板内固定治疗47 例Lisfranc 损伤的患者，取得良好的效果，报道如下。

1 材料和方法

1.1 病例资料 本组47例，男25例，女22例，年龄20～65岁。均为闭合损伤。致伤原因：车祸伤18 例，高处坠落伤11例，重物砸伤6 例，运动伤12 例。根据Myerson 分型：A 型10例，B1 型17 例，B2 型12例，C1 型3 例，C2 型5例。

1.2 术前准备 患者入院后行足部X 线正、侧、斜位检查及CT平扫+三维重建。弹力绷带包扎，支具固定限制足踝活动，抬高患肢，患足冰敷，给予消肿药物，待足部软组织肿胀消退、皮肤皱纹出现后再进行切开复位钢板内固定治疗。伤后至手术时间10～14 d。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位。根据损伤情况选择单切口或双切口，选择内侧入路联合外侧入路双切口时，内外侧切口间距应保持3 cm 以上，避免两切口因间距过窄导致皮瓣缺血坏死。切开皮肤、皮下，尽量采取锐性分离，形成全厚皮瓣，保护皮肤血运。如果有第1跖跗关节损伤，就从内侧的第1跖跗关节开始复位，纠正旋转畸形非常关键，可以重建内侧柱及恢复“第一线”的负重功能；如果单纯韧带损伤可用2枚ø 3.5 mm皮质骨螺钉交叉固定，1枚螺钉从第1跖骨基底部背侧向内侧楔骨进行固定，第2枚螺钉从内侧楔骨背侧向第1跖骨的足底侧固定；如有合并骨折可用小钢板跨关节固定。再复位Lisfranc关节，将第2跖骨复位于榫形槽中，用ø 3.5 mm皮质骨螺钉从内侧楔骨向第1跖骨基底部进行固定，或将小钢板纵向固定于第2跖骨和中间楔骨上。最后依次复位和固定第3、4、5跖跗关节。第1、2、3跖跗关节复位后第4、5跖跗关节一般会自动复位，第4、5跖跗关节采用弹性固定，此时用2枚克氏针从第5跖骨基部钻入骰骨固定即可固定外侧柱，也可用1枚克氏针横向固定外侧柱，透视第4、5跖跗关节间接复位者可经皮克氏针固定。

1.4 术后处理 常规使用抗生素3～5 d预防切口感染，患肢抬高利于消肿。术后即开始足趾及踝关节的主动功能锻炼，如切口愈合情况良好，术后14 d拆线，克氏针一般在术后6～8周拔除。术后10～12周，经过负重X线检查确认复位仍可维持后，方可允许患者负重，可在预塑形骨折靴的辅助下，进行部分负重行走。术后定期摄负重足正、侧、斜位X线片了解骨折愈合情况及内固定情况，观察是否出现创伤性关节炎、术后骨折和脱位有无再次移位、内固定材料是否断裂等情况。

2 结果

47例患者均获得随访，时间12～40个月。术后X线片示解剖复位41例，功能复位6例。切口除1例浅表感染外其余均愈合良好，无不愈合情况。随访中发生螺钉断裂1例，克氏针滑脱2例，创伤性关节炎1例。末次随访时根据AOFAS中足评分对患者足功能进行评定：好26例，较好20例，差1例。

典型病例见图1。

图1 患者，男，25岁，Lisfranc损伤，术后正、斜位X线片，显示骨折复位良好，跖跗关节脱位完全复位

3 讨论

3.1 手术时机 绝大多数Lisfranc损伤会出现不同程度的肿胀，甚至会出现骨筋膜室综合征，所以手术时机的选择至关重要。通常Lisfranc损伤有两个手术的“时间之窗”，即伤后8 h内和水肿消退皮肤皱褶重新出现后。如果不能在伤后8 h内进行手术，则应待患者足背皮肤重新出现皱褶为止，本组延迟至伤后10～14 d手术。手术时机选择失当会加重术后肿胀、延迟伤口愈合、软组织张力过大而坏死。

3.2 内固定方法 Lisfranc损伤的根本目的是消除疼痛、恢复关节稳定及正常足弓[2]。Lisfranc骨折脱位获得成功疗效的关键是恢复受累关节的解剖复位[3]。单纯韧带损伤可用螺钉牢固固定内侧、中间柱的关节，用克氏针固定外侧柱关节；骨性损伤，尤其是粉碎性骨折需要微型桥接钢板固定。本组47例均采用切开复位内固定治疗，随访时间12～40个月，末次随访时依据 AOFAS中足评分对患者术后足功能进行评定：好26例，较好20例，差1例。术后随访发生螺钉断裂1例，克氏针滑脱2例，创伤性关节炎1例。我们体会，克氏针固定对关节软骨的破坏小，但固定不够牢固；螺钉固定可靠，但对关节面软骨造成一定程度破坏，有增加创伤性关节炎可能性；所以应优先考虑坚强内固定，否则术后再移位将导致手术失败，后果严重。我们认为对于第1、2、3跖跗关节(内侧柱和中间柱)骨折脱位可选用钢板固定，微创钢板具有体积小、对周围皮肤软组织干扰较小等特点，同时又提供一定的稳定性，允许钢板两边微动，尤其是对关节脱位的跨关节固定，可有效避免并发症发生。微型钛板治疗Lisfranc损伤效果优于克氏针[4]。对第4、5跖跗关节(外侧柱)损伤患者，因其关节活动度较大，不能过多的限制其活动，建议选用克氏针固定，使损伤恢复后足可以适应不平整的平面。也有研究[5]认为，单纯韧带损伤患者采用切开复位内固定治疗存在创伤后关节炎发生率，一期关节融合术对此情况特别有效。

我们认为，切开复位跨关节钢板固定Lisfranc损伤，能够有效恢复跖跗关节内在稳定性及利于跖跗关节之间韧带的修复，能促进Lisfranc损伤患者足部功能恢复。

[1] Wiesel S W,张长青.Wiesel骨科手术学[M].上海：上海科学技术出版社,2013:724.

[2] Dodd A, Le I. Foot compartment syndrome: diagnosis and management[J]. J Am Acad Orthop Surg,2013,21(11):657-664.

[3] Coetzee J C. Making sense of lisfranc injuries[J]. Foot Ankle Clin, 2008,13(4):695-704.

[4] 康 波.微型钛板内固定治疗Lisfranc关节损伤[J].临床骨科杂志,2016,19(4):510.

[5] Yu X, Pang Q J, Yang C C. Functional outcome of tarsometatarsal joint fracture dislocation managed according to Myerson classification[J]. Pak J Med Sci, 2014, 30(4):773-777.

(接收日期：2017-03-19)

Open reduction and internal fixation with transarticular plate for the treatment of Lisfranc injury

WANGJian-wei，JIANGXing-hua

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,KunshanHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Kunshan,Jiangsu215300,China)

Objective To investigate the effect of open reduction and internal fixation with transarticular plate for the treatment of Lisfranc injury. Methods Total 47 patients with Lisfranc injury were treated by open reduction and internal fixation with transarticular plate. Clinical effects were evaluated according to AOFAS midfoot score. Results All 47 cases were followed up for 12～40 months. At the last follow-up,postoperative foot function of patients were evaluated according to the AOFAS midfoot score. The results showed that 26 cases were excellent, 20 good,and 1 poor. During the follow-up, there were screw breakage occurred in 1 case, Kirschner wire slipped in 2 cases and traumatic arthritis in 1 case. Conclusions Anatomic reduction and stable fixation are the keys for the successful outcome of Lisfranc injury.

Lisfranc injury;open reduction;internal fixation with transarticular plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.042

南京中医药大学附属昆山医院骨一科,江苏 昆山 215300

王建伟,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:13776311865@163.com

R 684.7；R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0497-03