难治性妇产科大出血的临床治疗方法研究

董金凤

[摘要] 目的 研究难治性妇产科大出血的临床治疗方法和效果。 方法 选取95例临床资料完整的难治性产后出血患者，根据治疗方法的不同分成A、B、C三组，A组30例患者采用宫腔填塞纱条或球囊治疗，B组37例患者采用盆腔动脉栓塞治疗，C组28例患者采用子宫压迫缝合，对比各组患者的手术时间、出血量、术后阴道流血天数和住院时间等。 结果 A组、B组、C组三组止血成功率分别为83.33%、91.89%、85.71%，差异无统计学意义（P>0.05）；术前出血量比较，B组出血量最多，明显多于A组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术中出血量比较，B组出血量最少，明显少于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间比较，B组手术时间最短，明显短于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者的术后阴道流血天数和住院时间明显短于A组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 三种止血手术对于难治性产后出血都有很好的止血效果，但是盆腔動脉栓塞的手术时间较短，术中出血量较少，术后阴道流血时间和住院时间较短，值得在临床上推广应用。

[关键词] 难治性大出血；妇产科；盆腔动脉栓塞；出血量

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0055-03

[Abstract] Objective To study the clinical treatment and effect of refractory obstetrics and gynecology hemorrhage. Methods A total of 95 refractory postpartum hemorrhage patients with complete clinical data were divided into group A， group B and group C， according to different treatment methods. Group A （n=30） received uterine cavity balloon tamponade and gauze packing. Group B （n=37） was given pelvic arterial embolization. Group C （n=28） was treated with uterine compression suture. The operation time， the amount of bleeding， postoperative vaginal bleeding days and length of stay of each group were compared. Results The success rates of hemostasis in group A， group B and group C were 83.33%， 91.89% and 85.71%， respectively. There was no significant difference among the three groups（P>0.05）. The amount of bleeding before surgery was compared， and the amount of bleeding in group B was the highest， significantly more than that of group A and group C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of bleeding during surgery was compared， and the amount of bleeding in group B was the least， significantly less than that of group A and group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time was compared， and group B had the shortest operative time， significantly shorter than that in group A and group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative vaginal bleeding days and hospitalization time in group B were significantly shorter than those in the group A and group C，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Three kinds of hemostatic operation have a good hemostatic effect on refractory postpartum hemorrhage. However， the pelvic arterial embolization hasshorteroperation timeand lessbleeding amount. And the postoperative vaginal bleeding time and hospital stay are shorter. The pelvic arterial embolization treatment is worthy of clinical application.

[Key words] Refractory bleeding； Obstetrics and gynecology； Pelvic arterial embolism； The amount of bleeding

随着我国二胎政策的出台，孕产妇的数量逐年增加，临床妇产科大出血状况也逐渐增多，相关统计表明[1]，妇产科大出血已经是威胁产妇生命的主要因素，全球每年有13万左右的妇女由于产后大出血死亡，而我国产妇的死亡率为万分之三，其中产后大出血导致约为60%。有研究表明[2]，导致产妇大出血的原因有很多，包括妊高征、胎盘早剥、巨大胎儿、宫缩无力、胎盘剥离不全和产妇自身的血液系统疾病等，大量的临床研究表明，产后大出血是威胁产妇生命的第一杀手。难治性大出血是严重的产后出血，产妇出现难治性大出血后，可能会危及到产妇的生命，以往的难治性妇产科大出血治疗中，主要采用子宫切除的方式，使产妇后期无法生育，同时给产妇的心理和生理均造成了严重的负面影响[3]。随着近些年医疗技术的发展，难治性妇产科大出血的治療，应该尽量避免切除患者子宫，本文主要研究难治性妇产科大出血的治疗方法和效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月～2016年4月我院收治的临床资料完整的难治性产后出血患者95例，纳入标准为分娩24 h内发生严重大出血，出血量在1000 mL以上[4]，经过子宫收缩剂、按摩子宫等保守治疗无法有效止血。根据止血方法的不同分为A、B、C三组，A组30例患者采用宫腔填塞纱条或球囊，B组37例患者采用盆腔动脉栓塞的，C组28例患者采用子宫压迫缝合，产后出血的原因主要有胎盘植入、宫缩乏力、子宫破裂、弥漫性凝血功能障碍等。A组患者年龄23～38岁，平均（29.5±4.6）岁，孕次1～4次，平均（2.1±1.1）次，产次0～2次，平均（0.9±0.5）次，孕周32～40周，平均（35.8±3.4）周。B组患者年龄22～39岁，平均（29.6±4.7）岁，孕次1～4次，平均（2.2±1.2）次，产次0～3次，平均（1.1±0.6）次，孕周33～40周，平均（36.2±3.3）周。C组患者年龄21～41岁，平均（30.1±4.9）岁，孕次1～4次，平均（2.3±1.3）次，产次0～2次，平均（0.8±0.4）次，孕周34～41周，平均（36.3±3.5）周。三组患者的年龄、孕次等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组患者采用宫腔填塞纱条或球囊，30例患者中3例阴道顺产后宫腔放置球囊压迫止血，27例患者剖宫产术中把消毒的特制纱条两角连成线，接头处连接一线，按顺序填塞到宫腔，上、下段分别填塞，不要留下任何的空隙。如患者宫缩乏力，要从患者的一侧宫角到宫底另一侧，反复折叠压紧，避免有空隙到宫颈口，如患者胎盘前置，需从子宫颈的颈段进行填充，在放完球囊或纱条后，观察患者的子宫收缩的情况及生命体征等，避免宫腔内积血。填充的球囊或纱条通常需在1～2 d后取出。

B组患者采用盆腔动脉栓塞介入治疗，采用Seldinger法经皮进行右侧股动脉穿刺，把导管插入到髂内动脉，利用高压注射器，将碘海醇注入，确定造影机外溢和盆腔中血管解剖分布的区域，再插入子宫动脉或髂内动脉脏支，注入明胶海绵碎片，出血血管主干栓塞，观察到出血动脉消失，最后将子宫动脉主干或髂内动脉栓塞。如患者为胎盘植入，注入40 mg的甲氨蝶呤，栓塞完成后用数字减影动脉造影术检查治疗的效果，然后采用同样的方法，栓塞另一侧的子宫动脉或髂内动脉。

C组患者采用子宫压迫缝合，缝合方式包括多处8字缝合、B-Lynch缝合、改良B-Lynch缝合等。

1.3评价指标

观察患者的止血手术时间、术中出血量和治疗效果及术后阴道流血天数和住院时间等。治疗效果分为止血成功和止血失败[5]，止血成功：患者临床症状得到显著改善，出血量明显减少；止血失败：患者临床症状无改善，出血量无减少，或病情加重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0中文版统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，组间计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者止血成功率比较

A组、B组、C组三组止血成功率分别为83.33%、91.89%、85.71%，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组患者出血量和手术时间比较

95例患者中，85例患者手术前输注了一定的血浆或红细胞悬液。术前出血量比较，B组出血量最多，明显多于A组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术中出血量比较，B组出血量最少，明显少于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间比较，B组手术时间最短，明显短于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组患者术后阴道流行天数和住院时间比较

B组患者的术后阴道流血天数和住院时间明显短于A组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

产后出血是临床上产科常见的，对孕产妇危害最严重的并发症，相关统计表明[6]，产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因，而产后出血是产科出血的主要原因。临床上对于产后出血的治疗，尤其是难治性产后出血，还没有统一的标准诊疗规范，多采用缩宫素、按摩子宫等预防措施，现有的文献研究几乎均对这些预防措施持肯定的态度[7]，而对介入治疗和保守性手术止血措施，虽然有些实践研究表明[8]，介入治疗的效果更好，但是还缺乏高质量的随机对照研究，临床上医生通常根据自己的经验等选择治疗方法。本研究的三种治疗方法中，宫腔填塞和子宫压迫缝合，操作非常简单，能够快速减缓出血速度或直接止血，能够为采取其他有效治疗措施争取时间，但是容易导致盆腔炎、术后易发盆腔组织小肠粘连、腹胀等不良反应，还可能再次发生大出血，本研究中5例填塞和4例子宫压迫缝合止血失败，经介入栓塞治疗成功止血，有效保全了患者的子宫，没有对患者的心理和生理带来较大的危害。而盆腔动脉介入栓塞治疗的患者，对患者造成的创伤小，不需要开刀治疗，手术后的副作用较小，而费用本研究没有进行研究，但是粗略估计，介入治疗的费用应该低于其他两种止血方式[9]，本研究中只有3例介入治疗止血失败，最后采取了切除子宫。

本研究结果表明，不同的保守性手术治疗难治性产后出血的效果差异无统计学意义（P>0.05），但是盆腔动脉栓塞治疗的适应证较广、操作简单、手术中出血量较少，能够保全患者的子宫，对患者的生活质量不会产生严重的影响。相关报道表明[10-12]，胎盘植入的患者，介入栓塞治疗效果明显好于其他治疗方式，介入治疗作为产后出血的首选治疗方式，在治疗的过程中，数字减影血管造影在某些病例中确定了出血的原因，如动静脉瘘、假性动脉瘤形成等，而回顾性分析发现[13]，B组介入治疗失败的3例患者中，是由于剖宫产后子宫肌肉注射卡前列素氨丁三醇，导致子宫血管强烈收缩，使子宫血管变细，血管收缩导致介入治疗中注入的明胶海绵减少，使卡前列素氨丁三醇药效过后血管重新开放出血。大量临床实践研究表明[14-15]，导致难治性产后出血止血失败的原因有很多，包括子宫过度膨胀、产前用药、产程异常、多胎经产、异常分娩、感染等，因此，对于存在止血失败高危因素的患者，要警惕在止血的过程中，是否存在继发性凝血功能障碍，及时做好预防措施。

综上所述，三种止血手术对于难治性产后出血均有很好的止血效果，但是盆腔动脉栓塞的手术时间较短，术中出血量较少，术后阴道流血时间和住院时间较短，说明介入治疗安全、有效、患者恢复时间短，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-05-13）