直肠类癌内镜诊断及治疗38例临床分析

张金梅　程春生　林木贤

【摘要】 目的 对直肠类癌治疗中内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）的治疗效果进行分析。方法 回顾性分析38例经内镜下诊断的直肠类癌患者的临床资料， 对临床病理特征、切除率以及随访情况进行分析。结果 38例患者， 行内镜下黏膜切除术20例， 内镜下黏膜剥离术12例。病理学分析， 内镜下黏膜切除术患者病变切除彻底， 基底、边缘处无肿瘤累计， 切除率100.0%（20/20）， 内镜下黏膜剥离术患者病理学分析， 10例切除完整， 切除率83.3%（10/12）。主要并发症为出血。术后随访， 均未见复发， 预后良好， 未出现远处转移、淋巴结转移等情况。结论 直肠类癌临床治疗中， 内镜下黏膜切除术及内镜下黏膜剥离术切除成功率较高， 且术后并发症出现可能性小， 应在临床实践中进行推广。

【关键词】 直肠类癌；内镜下黏膜切除术；内镜下黏膜剥离术；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.024

作为源于脱羧细胞系统、直肠黏膜内胺前体的肿瘤， 直肠类癌近年来发病率呈逐渐上升趋势， 危及患者生命健康。临床治疗中， 对于直径<1.0 cm的直肠类癌， 常见方法以内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术为主， 其可切除整块病变， 且病理诊断分期明确， 应用于直肠类癌治疗可取得显著效果。回顾分析本院2007年12月～2013年1月经内镜下诊断的38例直肠类癌患者， 对内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术应用效果进行报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2007年12月～2013年1月经内镜治疗中心检查发现的38例直肠类癌患者进行回顾分析， 男24例， 女14例， 年龄22～78岁， 平均年龄41.82岁。患者症状表现为多数无特异性临床症状， 或仅有轻微的腹部不适， 便血， 以及大便次数增多、便秘、里急后重感等排便习惯改变， 多在电子结肠镜检查时偶然发现。经电子结肠镜检查， 病变直径为0.2～1.5 cm。病变特征以起源于黏膜层的广基无蒂或亚蒂息肉样隆起或起源于黏膜下层的半球状隆起为主， 表面黏膜光滑或充血， 用活检钳触之质硬， 活动度小。其中12例伴有结肠息肉， 1例伴有结肠癌。内镜下用活检钳夹取1～3块组织或肿物切除后行病理检查而确诊。其中病变直径<1.0 cm的直肠类癌32例接受了内镜治疗， 行内镜下黏膜切除术20例， 内镜下黏膜剥离术12例。术前， 患者及其家属签署知情同意书， 由医护人员讲解手术益处与风险。

1. 2 仪器 手术仪器选择：电子结肠镜：OlympusCF-H260AZI， OlympusPCF-Q260AI， PENTAXEC34-i10F， PENTAXED34-i10T；透明帽；ERBE ICC 200高频电流发生器；MAJ-340， 尼龙圈；NM-400U-0423 注射针；高频切开刀PENTAX Y2B/JAP7270-2013；一次性高频内镜手术用切除刀， 秋田住友电木株式会社MD-47706和MD-47703W；常州市久虹医疗器械科技股份有限公司的圈套器JHY-SD-23-230-25-A1；南京微创医学科技股份有限公司的止血夹， ROCC-D-26-195。

1. 3 手术方法

1. 3. 1 内镜下黏膜切除术手术方法 ①取含有靛胭脂或玻璃酸钠的生理盐水， 注射于黏膜下；②观察病变及其周围位置， 使病灶充分抬举；③病变采用圈套器进行套取， 并在此基础上行高频电凝电切；④处理创面， 病变清除后， 可发现创面有少许渗血， 给予钛夹封闭创面。

1. 3. 2 内镜下黏膜剥离术手术方法 ①标记， 对隆起病灶边缘应用针刀于病变边缘 0.3 cm 进行电凝标记；②注射， 主要采用黏膜下注射方式， 取生理盐水100 ml， 加入玻璃酸钠5 ml左右在隆起病灶边缘标记位置进行注射， 使病灶充分抬举；③沿病变外侧缘黏膜环周切开， 需由病灶基底部外侧缘标记处， 借助一次性高频内镜手术用切除刀将黏膜切开；④将黏膜下层切开后， 使病变基底、边缘显示出来， 在此基础上完成病变剥离过程。剥离中可根据患者情况， 采取黏膜下注射措施；⑤处理创面， 病变清除后， 可發现创面中有小血管， 可考虑给予高频电凝治疗方法， 创面较大者用钛夹夹闭[1]。

1. 4 观察指标及评价标准 病理检查采用免疫组化法， 包括Ki67、嗜铬粒素A、突触素免疫组织化学染色。以WHO关于消化系统肿瘤分类标准[2]， 诊断病变并分级， 具体分级包括：①G1， 核分裂像数为1%（以10个高倍视野为参照）， Ki67阳性指数≤2%；②G2， 核分裂像数为2%～20%， Ki67阳性指数2%～20%；③G3， 核分裂像数为20%以上， 且Ki67阳性指数>20%。另外， 术后进行肠镜随访， 随访时间术后1个月、

3个月、6个月、1年、2年、3年、4年， 随访内容以病变残留、复发等情况为主。

2 结果

2. 1 病理检查情况 本组患者的组织病理学检查结果均证实为典型的直肠类癌， 瘤细胞排列成实性巢状、缎带状、小梁状或腺管样。肿瘤细胞形态均匀一致， 细胞质中等量或丰富， 核圆形或卵圆形， 大小形态规则， 染色质呈略粗的颗粒状， 核仁一般不明显。在瘤细胞巢周围有丰富的小血管和不等量的纤维间质围绕。本组病例中， 病理学分析， 内镜下黏膜切除术患者病变切除彻底， 未见淋巴管、血管内瘤栓形成， 且基底、边缘处无肿瘤累计， 切除率100.0%（20/20）；内镜下黏膜剥离术患者病理学分析， 10例切除完整， 切除率83.3%（10/12）， 另有2例病理可见切缘或基底有癌组织（病理结合免疫组织化学染色结果显示为类癌， 切缘和基底均未见癌组织）， 追加外科手术。

2. 2 并发症情况 主要为出血， 发生率为15.6%（5/32）。出血5例， 其中术后即刻渗血3例， 2例应用钛夹结合尼龙圈套住基底部止血， 1例应用高频电电凝止血；迟发出血2例， 应用钛夹并注射盐酸肾上腺素生理盐水止血。5例出血均经内镜下止血成功。经内镜下治疗病例均未出现腹腔出血、肠穿孔等并发症。

2. 3 随访结果 术后随访1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、4年， 均行结肠镜检查， 未见复发， 预后良好， 未出现远处转移、淋巴结转移等情况。

3 讨论

直腸类癌是一种相对少见的直肠肿瘤， 其生物学行为复杂， 大多数类癌为良性表现， 但仍有小部分呈侵袭性生长且可发生转移， 具备恶性肿瘤的特征[3-5]。加之该肿瘤临床特征无特异性、多样化等表现， 为诊治工作带来较大难题， 部分患者通常确诊时便有肿瘤转移情况， 导致治疗效果、预后都受到严重影响。这便充分说明及早诊治， 对肿瘤患者治疗效果的提升与预后有关键性作用。而及早诊治的实现便需依托于内镜检查方法， 其可直接对结肠内的病变情况进行全面观察， 在此基础上做病理检查， 可使病灶被及早发现， 而B 超、CT 检查均无助于肿瘤的早期诊断， 但可探知腹腔及淋巴结有无转移[6-9]。为使诊断准确率提高， 电子结肠镜检查下还需对病灶活动度、质地与色泽进行观察， 同时， 检查过程中可结合超声肠镜检查， 利用高频超声探头可直接对其进行分辨， 以声像图方式将病变部位、范围、浸润深度及情况、大小、淋巴结、腔外血管与管壁层次结构显示出来， 避免将其与间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等病变混淆[5]。

本次研究中可发现， 30例患者病灶均在内镜下完整清除， 内镜下切除率78.9%， 充分说明内镜治疗技术的应用效果较为理想与显著。相比传统外科手术， 采用内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术方法， 创伤较小， 并发症少且切除率较高。同时病理结合免疫组织化学染色在确诊以及准确评估脉管、切缘及基底有无侵犯情况下， 更能为后续治疗工作提供指导。

实际在内镜下黏膜切除术及内镜下黏膜剥离术中， 还需考虑到直肠神经内分泌肿瘤直径问题与术后并发症问题。其中在肿瘤直径方面， 研究表明肿瘤直径<1.0 cm， 出现转移几率不足3%， 肿瘤直径<1.0～2.0 cm， 有10%～50%肿瘤转移几率， 而肿瘤直径>2.0 cm， 将达到60%～80%肿瘤转移几率。内镜下切除中， 对于肿瘤直径<1.0 cm的肿瘤， 在无肌层浸润情况下， 可直接采取内镜下切除方法， 而在肌层浸润情况下需采用手术切除方法；而肿瘤直径<1.0～2.0 cm的肿瘤， 无肌层浸润情况内镜下切除方法适宜， 但在肌层浸润或分化不良时需给予根治性手术切除方法；对于肿瘤直径>2.0 cm的肿瘤， 主要采用根治性手术切除方法[10-13]。另外， 内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术中， 需考虑到并发症问题， 如穿孔、出血等， 要求术前做好瘤体大小、凝血功能以及基础病检查工作， 术中操作时应保证视野暴露清晰， 给予黏膜下注射方法， 保持轻柔动作， 并注意电凝方式的应用。切除病变后， 需做好创面处理工作。而对于穿孔问题， 术中一般可及时发现， 需以止血夹对穿孔夹闭[7]。这样才可将并发症出现的可能性控制到最低， 提高治疗效果。

综上所述， 直肠类癌治疗中， 内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术的应用有助于治疗效果的提高， 预后较好， 且并发症发生可能性低， 应在临床实践中进行推广。

参考文献

[1] 方海明， 王业流， 李玥， 等. 改良的圈套器行内镜粘膜下剥离术切除结直肠息肉及粘膜下肿瘤的疗效评价. 中国内镜杂志， 2017， 31（2）：1-5.

[2] 庄惠军， 沈许德， 陈进忠， 等. 内镜粘膜下剥离术治疗胃肠道神经内分泌肿瘤的临床观察. 中国内镜杂志， 2016， 30（12）：90-93.

[3] 杨根源， 郭晓红， 施茜， 等. 结扎装置辅助内镜下粘膜下层切除术与粘膜下层剥离术治疗直肠神经内分泌肿瘤的对照研究. 胃肠病学和肝病学杂志， 2016（2）：155-158.

[4] 史大敏， 陈蓉， 谯秋建. 内镜下粘膜剥离术治疗直肠近肛门处巨大侧向发育型肿瘤的临床价值. 中华消化病与影像杂志（电子版）， 2016（1）：36-38.

[5] 胡炳德， 徐林生， 梁丁保， 等. 内镜粘膜下剥离术治疗胃肠神经内分泌肿瘤28例临床分析. 中华临床医师杂志（电子版）， 2015（17）：3276-3278.

[6] 李全林， 姚礼庆， 徐美东， 等. 内镜粘膜下剥离术治疗前肠神经内分泌肿瘤临床价值评价. 中国实用外科杂志， 2014（6）：532-536.

[7] 龚媛倩. 内镜粘膜下剥离治疗直肠神经内分泌性（良性）肿瘤. 中国普外基础与临床杂志， 2013（2）：27.

[8] 周平红， 姚礼庆， 秦新裕. 直肠类癌的内镜诊断和治疗. 中国内镜杂志， 1998， 12（5）：756-757.

[9] 建勇， 赵继先， 康金旺， 等. 结直肠类癌内镜下诊断及治疗51例. 世界华人消化杂志， 2009， 17（9）：950-953.

[10] 周环， 汪旭， 孙明军， 等. 直肠类癌内镜诊断及治疗46例. 世界华人消化杂志， 2010， 18（3）：306-309.

[11] 夏小丽， 袁静萍， 闵晓红， 等. 直肠类癌临床病理分析及内镜治疗（附38例）. 中华内分泌外科杂志， 2010， 4（3）：190-192.

[12] 孙庆文， 李玉梅， 石硕， 等. 结直肠类癌内镜下诊断及治疗51例临床分析. 中国医药指南， 2012， 10（2）：187-188.

[13] 干安建. 直肠类癌瘤38例临床分析. 中国肛肠病杂志， 2002 （12）：21-22.

[收稿日期：2017-04-11]