子宫动脉栓塞术治疗宫颈癌急性大出血疗效分析

聂春生+李凯+高东文

[摘要] 目的 评价子宫动脉栓塞术对宫颈癌急性大出血临床应用价值。方法 方便选取2006年7月—2014年12月哈尔滨医科大學附属肿瘤医院收治的37例宫颈癌阴道大出血患者，急诊行双侧髂内动脉造影，确定出血动脉。超选择导管于出血动脉内，栓塞明胶海绵及弹簧圈。结果 阴道出血停止或减少为临床有效标准，37例患者临床有效率为100%。1例患者出现重度下腹部疼痛，2周后缓解，其余患者无严重并发症出现。 结论 介入栓塞治疗宫颈癌阴道大出血，具有止血迅速，疗效确切，并发症少的优点，值得临床推广应用。

[关键词] 宫颈癌；出血；栓塞

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（b）-0063-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of uterine artery embolization in treatment of cervical carcinoma acute massive hemorrhage. Methods 37 cases of patients with cervical carcinoma acute massive hemorrhage in our hospital from July 2006 to December 2014 were conveniently given the bilateral internal iliac angiography， and the bleeding artery was ensured. Results Vaginal bleeding stopping or decrease was the clinical effective standards， and the clinical effective rate of 37 cases was 100%， and 1 case was with severe lower abdominal pain and relieved after two weeks， and there were no severe complications in other cases. Conclusion The interventional embolization in treatment of cervical carcinoma acute massive hemorrhage can rapidly stop the bleeding， and the curative effect is definite with few complications， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Cervical carcinoma； Bleeding； Embolization

宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤，其发病率有逐年上升趋势[1]。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。阴道出血是宫颈癌常见症状，早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。少数患者，尤期是晚期患者可突发阴道大出血危及生命。近年来，采用超选择子宫动脉栓塞术止血，取得良好效果[2]。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2006年7月—2014年12月共37例宫颈癌阴道大出血患者采用动脉栓塞治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该院37例经保守治疗无效急性阴道大出血患者。年龄31～61岁，平均45岁。所有病例经病理确诊，均为Ⅲ～Ⅳ期患者。其中Ⅲa为7例，Ⅲb为19例， Ⅳ期为11例。所有患者血常规显示不同程度贫血。血压范围，高压78～126 mmHg，平均为93 mmHg，低压43～81 mmHg，平均为61 mmHg，36例患者意识清，1例出现嗜睡。

1.2 介入手术

患者于介入手术室行seldinger法穿刺右侧或左侧股动脉成功后，常用4F Cobra（或根据具体情况选择或更换其他类型导管），通过导管导丝配合，将导管分别选入两侧骼内动脉减影，明确血管分布情况及出血动脉。该组病例出血动脉均为子宫动脉，选导管于双侧子宫动脉或骼内动脉前支，造影证实后，以明胶海绵碎屑及/或弹簧圈栓塞。造影如目标动脉闭塞，撤导管于髂内动脉内，再次造影示目标动脉闭塞。拔出导管及导管鞘，穿刺部位压迫10 min后加压包扎，手术完毕。

2 结果

2.1 止血效果

以阴道出血停止或减少为临床有效标准，37例患者治疗有效率为100%。所有患者栓塞前均使用止血药物，同时行阴道内填纱止血无效。经双侧髂内动脉动脉减影均显示肿瘤供血支出血征象（图1），双侧子宫动脉或骼内动脉前支栓塞后，再次髂内动脉减影显示出血停止（图2）。取出阴道内填纱，更换干净纱布观察阴道出血情况，19例患者术毕出血停止，18例患者出血速度显著减缓。术后24 h，24例患者出血停止，13例患者出血明显减缓。术后5 d 36例患者阴道出血完全停止，1例患者仍有少量阴道出血。

2.2 术后反应

2.2.1 疼痛 由于栓塞后靶器官缺血，造成器官损伤，释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。与栓塞程度和栓塞水平有关，栓塞程度越大，越接近毛细血管水平，疼痛越重。22例患者出现下腹部及臀部疼通症状，给予对症治疗，21例患者2～10 d内症状缓解。1例患者出现重度下腹部疼痛，给予止痛泵治疗，术后14 d症状缓解。疼痛较严重且持续时间较长者，应注意发生并发症的可能。endprint

2.2.2 发热 发热可能与坏死组织释放的致热物质，坏死组织、明胶等的吸收热有关。体温常在38℃左右。该研究术后3 d内17例患者出现发热：37.1～38.0℃ 12例；38.1～39.0℃ 5例；>39.0℃ 0例。>38.0℃患者行对症治疗，所有发热患者10 d内体温恢复正常。发热患者的精神状态常较好，除难以忍受的髙热外，可不给予积极处理，以利于坏死组织的吸收，但应注意排除合并感染引起的发热。

2.2.3 其他 1例患者出现右下肢穿刺肢体乏力及麻木，2 d内缓解。

3 讨论

①宫颈癌阴道急性大出血病情凶险，如不及时控制，常致患者死亡，保守治疗一般不能控制出血。手术治疗是结扎髂内动脉，或全子宫切除术，或次全子宫切除术。在中晚期宫颈癌，盆腔正常解剖结构改变，手术难度大，成功率低。介入治疗在影像监视下，给予准确出血动脉栓塞，达到快速止血目的。随介入技术及栓塞材料的不断进步，超选择动脉栓塞以技术相对简单、止血迅速、疗效确切已成为妇产科急症出血的主要治疗方法[3]。该研究37例患者治疗有效率为100%，與文献[4-6]报道的研究结果相近。

②由于动脉压力高，血流速度快，动脉管壁破裂后，血小板不易在局部粘附、聚集，不利于血栓形成。因此，动脉性出血很难自行止血。经导管于出血动脉栓入恰当的栓塞剂后，栓塞远端的血管压力降低，血流减慢，利于血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口。栓塞闭塞出血血管对该血管分布组织器官血液供应必有一定影响，但因盆腔血管有丰富的侧支循环和广泛的动静脉吻合支存在，只要不栓塞至毛细血管水平，盆腔内器官仍有足够的血供，栓塞后不至出现大范围组织坏死[7-9]。该组病例有一例患者完全闭塞双侧子宫动脉后，仍有阴道少量出血，考虑为盆腔血管分支参与宫颈癌血供，并出血。该例患者术后随防，长期阴道少量流血，9个月内有3次出血量明显加大，于家中使用止血药物得以控制，随防9个月后失去联系。

③对宫颈癌急性大出血介入止血治疗，一些文献报道栓塞前使用化疗药物灌注化疗，常用化疗药为顺铂、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、博来霉素、表阿霉素、足叶乙甙、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等[10]。该研究认为，由于出血，化疗药物可以通过破裂血管随血液渗入组织中，造成局部损伤，组织坏死，同时也会引起术后疼痛[11]。该组病例大多为宫颈癌Ⅲ期及Ⅳ期患者，加上大出血，患者状态差，同时大多患者为化疗或放疗期间出血，故该组病例均未行经动脉灌注化疗。

④1例患者术后疼痛持久且严重，不能排除为异位栓塞所致。该组患者减影显示均为子宫动脉出血，应尽量插管至子宫动脉。在紧急情况下如导管至子宫动脉困难，也应尽量使导管越过臀上动脉进行栓塞，因栓塞物质进入臀上动脉，可能造成较严重并发症[12]。使用栓塞物质为明胶海绵与弹簧圈。明胶海绵为中期栓塞物质，是一种无毒，无抗原性蛋白胶类物质，栓塞后14～19 d开始吸收，弹簧圈为永久性栓塞材料。因患者为恶性肿瘤患者，子宫动脉为肿瘤供血血管，故在明胶海绵的栓塞基础上可加用不锈弹簧圈进行永久性加固栓塞。栓塞后急性盆腔感染不容忽视，栓塞剂消毒不严或术中没严格遵循无菌原则有可能出现栓塞器官的感染，而且由于靶动脉栓塞，其所供应的组织缺血，患者体质差等因素均会增加感染风险。柯雪梅等[12]对9例盆腔血管性栓塞严重并发症分析，其中两例为阴道流脓血性分泌物，分析其原因为子宫缺血感染。因此需严格遵循无菌原则，术前或术后应酌情使用抗生素。

综上所述，介入栓塞治疗宫颈癌急性大出血见效快，疗效确切，不良反应小，技术难度较低，是治疗宫颈癌阴道大出血主要方法。

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（收稿日期：2017-03-19）endprint