福建闽西地区颈寰椎同侧弓状孔和椎动脉高跨的发生率及其临床意义

吴益奇+黄春辉+卢海川+卢照应

[摘要] 目的 研究闽西地区颈寰椎弓状孔和椎动脉高跨这种解剖结构变异的发生率。 方法 方便选取福建省龙岩市第一医院2005年1月—2016年12月年收治的98例颈椎病患者，使用薄层CT扫描及二维重建来判断寰椎的变异情况。其中包括判定寰椎弓状孔的位置：左侧、右侧或是双侧出现，同时测量枢椎侧块峡部的厚度以及高度。当峡部厚度<5 mm或是高度<2 mm时，称之为椎动脉高跨。 结果98例患者中，15例患者具有完全成形的弧形孔。其中，7例患者为左侧，3例为右侧，5例为双侧出现。此外，有23例患者形成寰椎弓状孔未闭。32例患者被确定为椎动脉高跨。其中，有13例为左侧，9例为右侧，10例为双侧。他们之中有5例患者出现一侧同时发生寰椎弓状孔及椎动脉高跨。结论 寰椎弓状孔和椎动脉高跨这种解剖结构的变异普遍存在于闽西地区，但往往容易被忽略。尽管同侧同时出现寰椎弓状孔和椎动脉高跨的变异非常罕见，但术前CT辅助诊断能够减少寰枢椎内固定术中椎动脉的损伤发生率。

[关键词] 寰椎弓状孔；椎动脉高跨；寰枢椎内固定；椎动脉损伤

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（b）-0087-03

[Abstract] Objective To research the incidence rate of anatomic structure variation of ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span. Methods 98 cases of patients with cervical spondylosis admitted and treated in our hospital from January 2005 to December 2016 were convenient selected and the variation of atlas was determined by the thin slice CT scan and two dimensional reconstruction， including the determination of atlas ipsilateral arcuate foramen size and measurement of thickness and height， when the isthmus thickness < 5 mm or height < 2 mm， we referred it as the vertebral artery high span. Results Of 98 cases of patients， 15 cases were with fully formed camber hole， including 7 cases in left site， 3 cases in right site and 5 cases in bilateral site， besides， there were 23 cases with unclosed ipsilateral arcuate foramen， 32 cases were with vertebral artery high span， including 13 cases in left site， 9 cases in right site and 10 cases in bilateral site， and 5 cases were with ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span. Conclusion The variation of this anatomy structure of ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span is commonly in west Fujian region， but it is usually ignored， and the variation of ipsilateral arcuate foramen of atlas and vertebral artery high span in the same site is very rare， but the preoperative CT adjunctive diagnosis can reduce the incidence rate of vertebral artery injuries in the atlantoaxial internal fixation.

[Key words] Ipsilateral arcuate foramen； Vertebral artery high span； Atlantoaxial internal fixation； Vertebral artery injury

椎動脉在枢椎上关节突的下方有一个向外的弯曲，寰枢经关节突螺钉在打入的过程中必须经过枢椎峡部，而该部恰好位于椎动脉弯曲处的上后方或内后方，如果椎动脉弯曲过于向后、内或位置过高，则提示枢椎峡部狭窄，这种情况称为椎动脉高位骑跨[1]。目前，已有大多数学者致力于椎动脉相关解剖结构变异的研究，既往有文献报道在中国国人中椎动脉高骑跨及寰椎弓状孔的发生率，但对于局部地区的发生率以及两种变异同时存在的这种情况鲜有报道[2-3]。所以，该文想探讨福建闽西地区三甲医2005年1月—2016年12月收治的98例颈椎病患者中椎动脉高位骑跨以及寰椎弓状孔的发生率，以及这种解剖结构的变异对临床治疗中的影响，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取闽西地区三甲医收治的98例颈椎病患者，其中47例女性，51例男性。平均年龄47.1岁（16～92岁）。其中包括外伤性38例，颈椎病48例，合并其他相关系统疾病12例。 所有患者均有不同程度的肢体麻木，四肢无力，站立或行走不稳等脊髓压迫症状。

1.2 测量方法

该研究采用颈椎 CT 平扫加重建的方法测量椎动脉高骑跨及寰椎弓状孔的发生及其变异类型。CT平扫范围从枕骨隆突到C7终板下缘。矢状位薄层重建的厚度1.0 mm×0.8 mm。为了在CT上定义颈动脉高跨的发生，我们通过测量寰枢关节中点处骨皮质下厚度和峡部高度。骨皮质下高度定义为椎动脉沟的顶点到上关节突顶部的距离。Chung在文章中描述骨皮质下厚度<2 mm、峡部高度>5 mm或两者同时存在的时候时可定义为椎动脉高跨。同样的，每一张CT矢状位重建图片上我们要寻找是否存在寰椎弓状孔。如果存在寰椎弓状孔，将对它进行分类，分为部分的、完全的、左侧单一、右侧单一、双侧同时出现。

2 結果

通过筛查所有CT平扫图片，一共在15例患者中发现完全成型的寰椎弓状孔。其中10例男性，5例女性，在这些患者中，5例患者出现完全成型的双侧弧形孔，7例患者发现单独的左侧完全成型的弓形孔，3例出现右侧完全成型的弓形孔。4例患者发现具有左侧完全的弓形孔伴随右侧的部分弓形孔，1例出现完全的右侧伴随部分左侧的弓形孔。另外，23例患者被发现具有部分成型的寰椎弧形孔。见表1。

同时，在32例患者中发现了椎动脉高跨的变异。其中男性12例，女性20例。在这些患者中，13例出现在左边，9例出现在右边，还有10例患者双侧均出现变异。通过记录发现，5例患者出现同侧同时出现寰椎弓状孔及椎动脉高跨的现象。有1例患者出现双侧的寰椎弓状孔伴右侧的椎动脉高跨，2例患者出现双侧的寰椎弓状孔伴左侧的椎动脉高跨以及2例患者出现右侧不成形的寰椎弓状孔伴双侧椎动脉高跨，见表2。

3 讨论

目前对于寰枢椎骨折及脱位导致的寰枢关节失稳的手术方法主要有C1～2经关节突螺钉固定以及后续的改良技术如C1侧块螺钉+C2椎弓根螺钉和C1侧块螺钉+C2椎板螺钉或是C2椎板下丝线捆绑固定[4-5]。那么在手术方案的制定中，椎动脉的损伤自然要备受重视。已有报道指出[6]，颈椎患者中出现完全成型的寰椎弓状孔发生率有18.5%，形成寰椎弓状孔未闭发生率可达到25.2%，经关节突螺钉固定中椎动脉的损伤率达到1.7%～5.0%[6]。术中椎动脉损伤将导致一些列严重的并发症，其中大量失血为最主要的诱因，并可能导致休克及神经缺血性损伤。

近20多年来，上颈椎后路螺钉内固定技术，如 Magerl C1，2 经关节螺钉固定技术（TA）、后路 C1 侧块联合 C2 椎弓根螺钉（C1LM-C2PD）Harms技术，凭借着其优异的力学稳定性和术后融合率，基本取代了传统后路线缆技术，在治疗上颈椎不稳病例得到了充分应用。但大量有关医源性椎动脉损伤（VAI）的临床报道引起了学者们的广泛重视。研究表明C2 椎动脉“高跨（high-riding）”的发生率将近 14.5%，并进一步对椎动脉高跨畸形患者行影像学评估， 指出Harms技术和 TA 技术的 C2 横突孔侵犯的风险分别为 49%和 63%（P=0.02）[7]。此外，正常人群中两侧椎动脉通常是不对称的，超过50%的人群存在椎动脉优势 侧（vertebral artery dominance，VAD），少部分人出现单侧椎动脉发育不良（hypoplastic），甚至未发育（atretic）。此时，常规螺钉置钉时若发生椎动脉优势侧或者发育侧损伤，结果必然是灾难性的。

那么出现椎动脉高跨的时候，经关节突螺钉的植入将增加椎动脉损伤的风险。同时，在使用Harms技术的时候，为了避免椎动脉的损伤，寰椎弓状孔的发生也应该被我们所考虑到。Young等人首先报道发现寰椎弓状孔很容易被误认为是寰椎后弓的一部分。有文章报道寰椎弓状孔的发生率为14%～26%，而椎动脉高跨的发生率为18%～23%。但目前并没有文献报道这两种解剖变异同时发生的情况。该文研究发现在福建闽西地区，寰椎弓状孔和椎动脉高跨的发生率分别为43%和26%，有5%的患者同时出现了上述两种解剖学变异。

该文中寰椎弓状孔的变异率为43%，远高于先前文献报道。其中一个可能的原因为使用了薄层CT扫描而不是普通的平片。前期在Kim和Cho的研究中就发现，CT的诊断率要明显高于普通的颈椎侧位片。在以往的治疗过程中，椎动脉高跨和寰椎弓状孔的变异在颈椎X片及MRI上是很难被发现的。但是在薄层CT广泛运用的今日，这种解剖学上的变异已经能够被我们所掌握。那么术前精确的定位及参数的计算，能够安全有效的避免在颈椎内固定手术中，尤其对于寰枢椎内固定手术时对椎动脉的损伤。该研究发现，在颈椎内固定手术过程中，发现椎动脉高跨及寰椎弓状孔这两种变异同时存在，大大增加了手术中椎动脉损伤的风险，术前薄层CT扫面，仔细的评估及精准定位，能为我们在手术入路及固定方法的选择上更安全、可靠。

近年来，随着脊柱外科的发展，尤其是上脊椎手术技术的日渐成熟，越来越多的地区级别的医院也逐步开展起来。但基于上颈椎尤其是寰枢椎解剖结构的复杂、变异性大及其手术难度大，风险高的特点，很多地区级别的医院还并没有能够实施这类手术，但在学习及摸索的过程中，发现对于上颈椎解剖及其变异，既往研究更多是针对于中国人群这样的区域性研究[8]，但对于局部区域人群解剖结构的变异，并没有详细的报道可供参考，该文主要致力于福建闽西及闽粤赣周边人群的一个调查，为周边区域开展寰枢椎内固定手术技术提供数据支持。基于多年对于福建闽西地区脊柱骨病临床的工作与研究，该次研究总结了区域性脊柱疾病的特点及患者的治疗导向。就闽粤赣周边而言，对于常见的腰椎退行性疾病，患者更愿意接受保守治疗为主，而对于颈椎相关疾病，特别是对于一些特殊的颈椎病，如神经根型颈椎病，复合型的颈椎病，患者更愿意接受手术治疗来解除病痛，再加上车祸及外伤的患者，导致我们闽西地区颈椎手术的比例要高于腰椎。至于上颈椎的手术，通常使用后路椎弓根及侧快螺钉固定，那么这对于上颈椎的解剖结构的认识就非常重要了。

综上所述，颈寰椎同侧弓状孔和椎动脉高跨的发生在我们福建闽西是相对常见的，而同侧同时出现颈寰椎同侧弓状孔和椎动脉高跨的变异也是有可能发生的，那么这对于需要开展高难度的上颈椎手术而言，需要对上颈椎的解剖有更深入的了解，而具体的上颈椎的解剖数据，特别是区域性的，有代表性的变异数据，更能够帮助避免术中对椎动脉的损伤，同时进一步推动我们闽西脊椎的进一步发展。

[参考文献]

[1] 闫廷飞，孙璟川，范丽，等.椎动脉扭曲对颈椎横突孔解剖形态影像学改变的影响[J].中华医学杂志，2016，96（23）：1806-1810.

[2] 蒋伟宇，马维虎，赵刘军，等.一期后路寰枢椎固定治疗不稳定寰椎爆裂性骨折[J].中华骨科杂志，2015，35（5）：536-541.

[3] 吕绍茂，隋桐，段少银，等.CT血管成像评价头颈部旋转后寰枢关节与椎动脉的关系[J].中国医学影像学杂志，2014， 22（8）：561-564.

[4] 杨双双，季燕，宋波，等.椎动脉发育不全及其临床意义[J].国际脑血管病杂志，2015，23（3）：209-213.

[5] 杨丽娟，张京芬.椎动脉起源异常的超声诊断与临床应用[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（3）：295-297.

[6] 刘赫，钟红亮，贾建文，等.椎动脉起始部支架成形术后再狭窄的侧别分布及其预后[J].中华神经外科杂志，2015，31（5）：461-464.

[7] 卢万俊，仇圣刚，彭剑，等.椎动脉优势对基底动脉形态及血管性眩晕的影响[J].中华神经医学杂志，2014，13（7）：727-730.

[8] 万平华，王本星，廖余胜，等.寰椎沟桥与椎动脉V3段形态异常相关性的多层CT血管成像[J].中华放射学杂志，2016， 50（9）：657-661.

（收稿日期：2017-03-10）endprint