张仲景“外风”与叶天士“阳化内风”论治中风

李鑫辉 司马旦旦 黄淼鑫 黄政德 肖青 王静雯

摘要：张仲景认为，中风主要原因在于“外风”，病机为“内虚邪中”，治疗上注重肝脾同治、重镇熄风、扶正祛风；而叶天士认为，中风主要原因在于肝肾阴亏，病机为“阳化内风”，治疗上在肝脾同治、肝胃同治的同时，注重四时养治，随时施治。从仲景“外风”到叶天士“阳化内风”不但体现了中风论治的多个不同角度，更体现了中风病机的发展历程。

关键词：中风；张仲景；叶天士

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.024

中图分类号：R277.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）09-0096-03

Discussion on Treatment for Stroke from ZHANG Zhong-jings Theory of “Exogenous Wind” and YE Tian-shis Theory of “Yang Transforms to the Interior Wind” LI Xin-hui， SIMA Dan-dan， HUANG Miao-xin， HUANG Zheng-de， XIAO Qing， WANG Jing-wen （College of TCM， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China）

Abstract： According to ZHANG Zhong-jing， the main reason for the stroke was the “exogenous wind”， and the most important pathogenesis was the “deficiency of qi and exogenous pathogenic factor”. Three methods are stressed to cure the stroke： the equal treatment focused on the liver and the spleen， the use of tranquilizing medicine to stop the “wind”， and the use of strengthening body resistance to get rid of the exogenous pathogenic factors. While YE Tian-shi considered that the main reason for stroke was the deficiency of liver-yin and kidney-yin. The chief pathogenesis in stroke was the “yang transforms to the interior wind”. There are three therapeutic features in the treatment： the equal treatment focused on the liver and the spleen， the synchronous treatment of the liver and stomach， and select the medicine according to the four seasons climate. ZHANG Zhong-jings theory of “exogenous wind” and YE Tian-shis theory of “yang transforms to the interior wind” not only reflect the different angles in treatment for stroke， but also reflect the development of pathogenesis of stroke in the history.

Key words： stroke； ZHANG Zhong-jing； YE Tian-shi

中風属现代医学缺血性脑卒中范畴，其病死率与致残率均较高，中医治疗有独特优势。历代医家对中风论治积累了许多宝贵经验，尤以张仲景与叶天士学术思想对后世影响巨大。《金匮要略》以“外风”为核心对中风病因病机、辨证分型、治法方药进行了阐述，而叶天士集采众家之长，提出“阳化内风”的病机，使中医论治中风有了突破性进展，影响深远。兹结合《金匮要略》及《临证指南医案》，对仲景与叶

基金项目：湖南省教育厅科学研究重点项目（15A143）；湖南省中医药科研计划项目（201559）

氏的思想进行探讨，旨在剖析“外风”与“阳化内风”的学术思想与治疗特色，分析其学术思想的异同，为论治中风提供参考。

1 仲景论治中风

《内经》所称“中风”属于病因病机概念，意为感受风邪以致“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等病，其自身不属病名范畴。《金匮要略》提出“中风”病名，并根据邪中深浅、病情轻重，将中风分为中络、中经、中腑、中脏。其对“中风”的阐述主要以“外风”立论，认为“中风”的主要病机为“内虚邪中”。

1.1 “邪贼不泻”主病因，脏腑经络主病机

《金匮要略·中风历节病脉证并治》开篇即为“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”，即将本篇的重点集中于“风”。脉微，为气血不足之象；数，乃邪盛邪正交争之机。外感邪气，“络脉空虚，邪贼不泻”，外邪由经络入于脏腑，发为中风，出现半身不遂、口眼斜、甚则昏迷等症状。外感邪气是中风病因，但其根本仍在于“络脉空虚”，正气无力抗邪，邪气趁机留着于虚处，痹阻经脉。

仲景将中风分为中络、中经、中腑、中脏，邪入络，阻滞营气，营气不能濡养肌表，则肌肤麻木不仁；邪入于经，阻碍气血运行，气血不能行于肢体，则肢体沉重难以活动。中络与中经虽有差异，但均属肢体活动方面异常，属轻证。而邪入腑，浊气蒙蔽清窍，则不省人事；邪入于脏，心窍痹阻，则见难以言语、口吐涎沫。两者均已出现神志异常，属重证。仲景的脏腑经络理论为后世将中风分为中经络、脏腑奠定了基础。

1.2 治疗特色

1.2.1 治肝从脾 仲景谓侯氏黑散“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，其中“大风”是古代的证候名，为因阳虚血虚，风邪直中肌肉、脏腑而成，发病急、病情重。叶天士等医家认为：“考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填实肠胃空隙，庶几内风可息。”因中风的发生多因荣卫不和，清浊升降失常，而后肝风上越、外邪侵袭而成，为本虚标实，其根本在于中焦脾胃虚弱。脾属土，风属木，木克土，四肢属脾，风中于脾，故“四肢烦重”。所以，健运中焦治疗中风十分重要。侯氏黑散方中白术、人参、干姜、茯苓理中健脾，其中白术用量为十分，盖因其为“脾脏补气健脾第一要药”。同时，方中运用大量风药，集祛风、搜风、熄风为一体；配当归以养肝血，为抑木扶土，泄厥阴、和阳明之法。

1.2.2 清热泄火，重镇熄风 风引汤为治疗中风后遗症的方剂，仲景谓其“除热、瘫、痫”，《外台秘要》有“疗大人风引，少小惊痫瘛，日数十发，医所不能疗。除热镇心，紫石汤（即风引汤）”。《金匮玉函要略辑义》谓“风引”即“风痫掣引之谓”。风引主要由发热而起，故方用石膏、寒水石、滑石寒凉清火，辛凉散风热；大黄苦寒，既清热，又通腑，取釜底抽薪之意；臣以赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎重镇安神、凉肝熄风；少佐以桂枝、干姜，以防苦寒之品伤及脾胃。清热泄火、镇惊熄风法治疗中风现已成为临床共识，而风引汤即为此法的方祖。张景岳建瓴汤和镇肝熄风汤皆受其启发而来。可以说，风引汤为后世重镇熄风治疗中风的思想奠定了基础。

1.2.3 扶正祛风，调畅气机 《古今录验》续命汤为《金匮要略》附方，主治身体不仁之风痱，病机为“内虚邪中”以致脏腑气机逆乱，升降失调。历代医家对其方解见仁见智，但从该方服法强调发汗可窥得，仲景用续命汤重在温散宣通。方中麻、桂共用，又加防风、干姜，宣散之力较强，既解表祛风又辛散温通；合以杏仁一升一降，通畅一身之气机；当归、人参、川芎益气养血、扶正祛瘀。全方攻补兼施而以祛邪为主。本方虽有后世补阳还五汤益气活血之意，但其治疗重点仍在祛除“外风”以调畅一身之气机，体现了仲景虽以“外风”论治中风，但仍重视调补正气，以补内虚。

2 叶天士论治中风

关于中风的论治，唐宋以前多从外风立论，认为“内虚邪中”；金元以后，刘河间提出中风为“将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之”，李东垣认为“中风非外来风邪，乃本气自病”，朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰”，张景岳主张“内伤积损颓败而然”。以上学说各有侧重。叶天士则直指“火盛水衰，风自内起，其实阴虚阳亢为病也”，提出“阳化内风”的观点。

2.1 “肝肾阴亏”主病因，“肝风内动”主病机

肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚烈，易亢易逆。叶氏认为，“内风乃身中阳气之变动”，肝气升发，其气调达全赖“肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之”。若肝肾阴虚，肝阳偏盛，肝气升腾太过而无以制约，则阳气化风，产生一系列肝风内动的表现，如眩晕、昏仆、半身不遂、口眼?斜、抽搐、手足蠕动等。

与仲景“内虚邪中”相较，叶氏更强调中风病机中内因的影响。其对中风的认识既取刘河间主火的认知，又取朱丹溪养阴学说，但不拘泥于二者思想，创“阳化内风”理论，不但对中风病机有突出的贡献，对近代中风病机的进一步发展亦有深远影响[1]。

2.2 治疗特色

2.2.1 滋水熄风、泄肝平木 叶氏之前治风多以泄肝、平肝、抑肝为要，而叶氏认为中风的病机为肝肾阴虚，无以制约肝阳而“阳化内风”，故治疗应肝肾并重，肾阴得复，肝阳得制，则内风自熄。如《临证指南医案》载：“龚五七：厥证，脉虚数，病在左躯。肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛。”此案肾虚而脉虚，肝风内动而脉数，其病在肝肾阴虚，风阳内动，而非外邪侵袭。故以制首乌、生地黄、枸杞子、茯神、石斛滋补肾阴，菊花疏利肝气、清肝泄火，天麻平肝抑阳以图滋水熄风、泄肝平木。 2.2.2 肝胃同治、并调五脏 叶氏认为，中风与五脏有很大联系，因肝气易亢易逆，肝病常可累及他脏，有“肝为五脏之贼”之说。其中，叶氏尤为重视肝胃的联系。《临证指南医案》有“肝为起病之源，胃为传病之所”，“肝风鸱张，胃气必虚”，而脾胃为气血生化之源，故叶氏认为“制木必先安土，恐防久克难复”。《临证指南医案》载：“某：阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。天麻、钩藤、半夏、茯苓、广皮。”

此案乃阳明本虚，风阳内动，更伤胃气，脾胃健运失司则痰多；痰阻中焦，气机不利，则肢麻、眩晕更甚。故治应肝胃并调，方以天麻、钩藤平肝熄风，半夏、茯苓、陈皮培补中焦、理气燥湿。

2.2.3 四时养治，随时施治 叶氏十分重视四季气候和人体变化的关系，强调“天人合一”。如《临证指南医案》治一妪过程持续数年。初诊时为春夏时节，而春夏为阳气升发之时，该患者平素劳怒忧思伤身，以致五志化火上冲，上虚下实。故治以补益肝肾、助肾纳气为主。至秋季时，其下焦本有阴虚，又感于秋燥之气而出现肺燥之咳。故用川贝母、玉竹、沙参等滋润肺阴以治燥咳。及至冬季，前因夏季天热，大汗伤及元气，至冬则风阳再起，出现头晕、流泪、足痿无力等。故治以补益肝肾为要，用制何首乌、枸杞子、虎骨胶等。

3 小结

仲景认为中风病机为“内虚邪中”，叶氏认为乃“阳化内风”，二者观点虽异，但均认为中风为本虚标实之证。从病因角度而言，仲景强调外因，叶氏强调内因，但仲景治疗亦不乏扶正补虚、镇肝熄风的思想。

仲景及叶氏对中风认知差异有其客觀因素。从地理角度而言，唐宋之前政治经济中心在北方，而之后的政治经济中心逐渐南移，北方地区多寒证，南方地区多温病，地域、气候、人群体质的差异，在一定程度上使仲景和叶天士论治中风的重心有所不同。从历史发展角度而言，仲景时代对中风的认知较为简单，病因病机的阐述也较粗略，至叶氏时，历代医家已对中风的病因病机进行了广泛研究，对中风的认识较仲景时代全面而深刻。故仲景与叶氏之论既互相联系，又各具灼见，可以说叶氏“阳化内风”是对仲景“外风”学说的继承与发展。二者学术思想为后世论治中风奠定了基础，开拓了思维。

参考文献：

[1] 曾大方.论叶天士阳化内风中风论[J].辽宁中医杂志，1983，38（8）：36-39.

（收稿日期：2017-01-26）

（修回日期：2017-05-11；编辑：梅智胜）