刘以敏辨治小儿厌食症思路及常用药对

徐建萍 杨若俊 许峻 陈帅

摘要：厌食症是儿科常见的慢性食欲障碍性疾病，长期厌食对儿童营养状况、生长、智力发育及身心健康易造成不良影响。云南中医学院国家级名老中医刘以敏教授治疗此病颇具心得，认为其病机关键为脾胃失和、运化无力，临证从食滞胃腑、脾为湿困、脾胃气虚、脾弱肝旺4个方面辨治本病，法以消食导滞、健脾除湿、健脾益气、健脾平肝为主，常用焦三仙与鸡内金、车前子与山药、红土瓜与兰花参、荠菜花与菊花等药对治疗，取得较好临床疗效。

关键词：名医经验；刘以敏；厌食症；儿童；药对

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.028

中图分类号：R272.957 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）09-0108-03

Professor LIU Yi-mins Treatment for Infantile Anorexia and Commonly Used TCM Pairs XU Jian-ping， YANG Ruo-jun， XU Jun， CHEN Shuai （Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China）

Abstract： Anorexia is a common pediatric and multiple chronic appetite disorder disease. Long-term anorexia can easily lead to adverse effects on nutritional status， growth， intellectual development and physical and mental health of children. Professor LIU Yi-min， the national famous TCM doctor in Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， has much experience in treating this disease， believing that the pathogenesis key is spleen and stomach disharmony and inability to transport. According to clinical experience， it should be treated from indigestion of stomach， spleen dampness， spleen qi deficiency， and spleen weakenness and liver excess. The treatment is to eliminate indigestion， tonify spleen and expel humidity， tonify spleen and nourish qi， and tonify spleen and harmonize liver. The commonly used TCM pairs were Charred Triplet and Galli Gigerii Endothelium Corneum， Plantaginis Herba and Dioscoreae Rhizoma， Hungaian Morningglory Root and Marginate Rockbell Herb and Capsella bursa-pastoris and Chrysanthemi Flos.

Key words： experience of famous doctors； LIU Yi-min； anorexia； children； medical pairs

劉以敏教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师、云南省荣誉名中医，师承云南四大名医之一的儿科名家康诚之先生，后又得到上海中医药大学王玉润教授的指导。刘老从医数十年，集各家所长，积累了丰富的临床经验，其丰厚的学术造诣与临床经验，形成了独特的学术理论，对脾、肺、肾相关疾病与儿科疑难杂症颇具心得，尤其对小儿常见的厌食症具有较好临床疗效，现将刘老相关用药经验总结如下。

1 辨治思路

刘老认为，厌食症的病变脏腑在脾胃，正如《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”故其病机关键为脾胃失和，运化无力。

通讯作者：杨若俊，E-mail：yrj215@163.com

1.1 食滞胃腑

脾为脏，胃为腑，两者一阴一阳互为表里而为用。胃主受纳，以降为顺，传化物而不藏。现代社会由于食物丰富，家长片面强调营养，不顾儿童脾胃功能强弱，给予大量膏粱厚味之品，忽略了其脾胃的吸收能力，导致饮食宿食积滞胃腑，胃腑无力受纳，脾无力运化而致饮食不化，口不知味。证见面色偏黄，口中有浊气，或婴幼儿口中有酸臭味，腹胀纳呆，喜俯卧，夜卧不安，大便秘结，苔白腻或厚腻。治以健胃消食导滞为主，常用保和丸合平胃散。药用苍术、陈皮、枳壳、神曲、炒麦芽、炒稻芽、焦山楂、鸡内金等。

1.2 脾为湿困

脾为阴土，湿气所化，但喜燥恶湿，得阳则运。脾气调和则知饥纳谷，食而知味。刘老认为此类小儿多因过食生冷瓜果，或在长夏季节，正值昆明雨季，暑湿过盛，而致湿困脾胃，脾阳不振，脾胃运化失司，纳而不化，而致厌食。证见不思食外，常呕吐痰涎，大便溏泄，小便不利，精神困倦，嗜睡多卧，舌淡苔腻。治以芳香醒脾、燥湿健脾为主，常用钱乙白术散或参苓白术散。药用藿香、木香、太子参、白术、苍术、佛手、香橼、厚朴、薏苡仁、山药、茯苓等。

1.3 脾胃气虚

脾胃为后天之本，人体精微物质全赖脾胃运化输送到全身，濡润机体。小儿脾常不足，病后失调或久病，脾胃之气未复，或厌食日久，耗伤脾气，脾气受损，脾气不升，胃气不降，脾胃运化无力，则不思食。证见纳食较差，且食量也较小，部分见于早产、多胎小儿，形体瘦弱，常自汗出，面色黄白，大便不调，腹胀喜按。治以健脾益气助运为主，常用四君汤或异功散。药用党参、茯苓、黄芪、白术、山药、芡实、陈皮、木香、枳壳等。刘老认为，脾胃气虚引起的厌食当补脾胃，但原则是补而不腻，补而不滞，宜选甘淡平补脾胃之品，酌加调气运脾之品，以调动脾胃运化之枢机。

1.4 脾弱肝旺

肝属木，为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，既能调节人体情志活动，又有分泌胆汁、协助运化腐熟的作用。肝疏泄正常，可助脾运化而升发清阳之气，又可助胃受纳、腐熟而下降浊阴之气。因小儿“肝常有余而脾常不足”的生理特点，故临床多见肝弱脾旺、肝木横逆克脾土之证，加之家长娇惯，稍拂其意，则心烦气躁，常致肝脾不和而厌食。证见不思进食，性怪烦躁，好动多啼，夜间咬齿磨牙，或嗳气、呃逆，腹胀腹痛。刘老强调，这类小儿当望其面色及山根，面色常见偏黄，山根可见青筋暴露，或鼻梁上横跨青筋，舌質淡，舌尖红，苔薄黄。因木能疏土，故治疗以健脾疏肝平肝为主。常用经验方银芍四君汤，药用银柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、钩藤、薄荷、陈皮、枳壳、炙甘草等。

总之，刘老治疗厌食推崇儿科古代名医钱乙、万全调理顾护脾胃的思想，重点在于调治小儿脾胃，不可一味蛮补，应从脾胃本身的特点着手调理。治疗上重视消补兼施，补脾不忘运脾，并认为小儿脾胃生生之气旺盛，不宜壅补而宜助运[1]。另外，调治脾胃宜升降润燥通补，权宜而施。调理之法，贵在健运，药宜中和。

2 常用药对举隅

2.1 消食导滞

2.1.1 焦三仙、鸡内金 焦三仙是焦山楂、焦神曲、焦麦芽的合称，山楂善消肉食油腻之积，麦芽善消乳食之积，神曲善消一切食积，炒焦用则消食作用更好。鸡内金即鸡肫皮，《滇南本草》谓其味甘，性平，具有宽中健脾、消食磨胃之功，善治小儿乳食结滞，肚大筋青，痞积，疳积，疳痰，与焦三仙配伍，可治一切食积不化、脘腹胀满。

2.1.2 枳实、白术 枳实味苦、辛，性微寒，归脾、胃、大肠经，具有破气消积、化痰除痞之功。白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，具有补气健脾、燥湿利水、止汗安胎之功，为补气健脾要药，且宜炒用。本药对即枳术丸，白术善补，枳实善消，二药相配则消补兼施，寓消于补之中。

以上两药对可消食、化滞、强胃。消食药可令其食速化，鸡内金、白术可强人胃气，令胃气益厚，而脾胃调和，进饮食，则不复致伤。

2.2 健脾除湿

2.2.1 车前子、山药 车前子，《神农本草经》谓其生于道旁，最得土气，土气运行，则湿邪自散，故可除湿痹。且子主下降，其味甘淡健脾，性寒又能化热，可渗热下行，通利下焦水道，水液运行通畅，湿邪无以困脾，则脾健矣。山药长于土，味甘有液，得土湿之气，功能健脾益气，兼补脾阴。《滇南本草》在“蛤蚂草车前子”条下记载有附方车前子、山药，用车前子除湿，用山药健睥。二药相须而用，共奏健脾祛湿之功。湿不困脾则脾气得升、胃气得降，脾胃功能和谐，纳化正常则思饮食。

2.2.2 太子参、茯苓 太子参味甘、微苦，性平，归脾、肺经，为气阴双补之品，益脾肺之气，补脾肺之阴，最宜用于小儿脾虚食少倦怠之症。茯苓得松木之精而成，凝土之质，味甘淡，色白，性平，功专利水渗湿，兼健脾宁心之功。《本草问答》云：“人身之气乃水中一阳所化。茯苓以质之渗行其水，而气之阳助其化，所以为化气行水之要药。”故两药合用，即健补脾肺之气保障机体水液输布正常，又利水渗湿，湿去脾健，互补为用，可更加有效发挥健脾祛湿之功。

脾喜燥恶湿，胃喜润勿燥，脾湿则其气不升，胃燥则其气不降。以上两药对均以健脾除湿为主，滋养胃阴为辅，使脾健不为湿困，胃阴足而不燥，脾胃燥湿相济，纳运、升降协调，则诸症自除。

2.3 健脾益气

2.3.1 红土瓜、兰花参 红土瓜味甘性平，入脾、胃二经，长于土中，最得土气，故有健补脾胃、生津液之功，生食还可止呕疗饥。鲜品有白色浆液，可补脾胃，助其运化饮食水谷为气血，故可治疗妇人乳结不通之症。兰花参味甘微苦，性平，味甘入脾，气味芳香又善醒脾，故长于醒脾开胃，补脾胃之虚损；味苦入心经，以参之甘益元气，故可除心经虚热，热解则夜不寐、卧不宁、自汗、盗汗等亦随之而解。两药均出自《滇南本草》，为滇南地区特色药材，性味平和无毒，药食同源，服之补脾胃虚损。用于脾胃气虚而有自汗、盗汗、夜寐不安等症的小儿厌食，疗效显著。

2.3.2 黄芪、白术 黄芪味甘，性微温，归肺经，色黄，长于土中，甚得土气，故善于补脾气，此外还有升阳举陷、利尿消肿、托毒生肌之功。白术味甘、苦，性温，归脾胃经，甘能缓脾，苦能燥湿，助胃纳食，助脾运化，被誉为补脾胃之要药。二药合用，甘温补脾，实卫敛汗，最宜脾胃气虚、脘痞纳呆、卫气不固、表虚自汗患儿。

以上两药对均以甘温补益脾胃，脾胃之气健运，则脏腑气机升降协调，饮食纳运机能正常，则脾胃气虚之象自解。

2.4 健脾平肝

2.4.1 荠菜花、菊花 荠菜花，《滇南本草》谓其味微辛、苦，性平，清肺热，消痰，止咳嗽，除小肠经邪热，利小便。菊花辛甘苦寒，归肝、肺经，能清肝泄热、平抑肝阳。叶天士云：“菊花气味俱降，属阴也。味苦清火，发花于秋，禀金秋之气，是制风木之上药。”两药合用，一方面抑木平肝，肝气平则不会横逆犯胃、乘脾；另一方面，土得木疏泄则脾健运。故荠菜花合菊花适用于小儿性怪易怒、不思食、大便溏结不调等症。

2.4.2 白芍、夏枯草 白芍味苦酸，微寒，归肝、脾经，有养营敛阴、疏肝气、柔肝缓急止痛、平抑肝阳之效。夏枯草味辛苦，性寒，苦寒主入肝经，善泻肝火以明目，疏肝气以散郁结。其生于冬末，长于初春，遇夏则枯，禀纯阳之气，有补厥阴血脉、解内热、缓肝火的作用。此二药合用于不思饮食、性怪、腹痛时作，兼有肠系膜淋巴结肿大者，以达柔肝、缓急止痛、散结消肿之功。

以上两药对用于脾虚肝旺之证，辛味行散，苦寒清热，合用则清肝平肝，使肝气不至过旺而克制脾土，从而恢复肝脾正常生理关系。脾胃得肝之疏泄，则纳化如常，脾胃和则知五味，饮食自思。

3 典型病例

患儿，男，5岁8个月，2009年3月1日就诊。近1个月来，饮食减少，脾气怪，多动易激怒，夜间汗多，爱磨牙，时诉脐周腹痛，大便溏结不调，小便短少，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：面色萎黄，形体消瘦。余未诉明显异常。四诊合参，属厌食症（脾弱肝旺），治以健脾平肝。方用银芍四君子汤加减：太子参9 g，麸炒白术12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，荠菜花9 g，菊花6 g，红土瓜9 g，兰花参9 g，银柴胡6 g，麸炒白芍12 g，夏枯草5 g，炒乌梅6 g，小枣6 g，钩藤5 g，炒麦芽9 g，炒鸡内金6 g。隔日1剂，每次60 mL，每日3次。服药5剂后，饮食基本恢复正常，脾气明显好转，只偶有腹痛，夜眠安稳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。守方去菊花、炒乌梅、炒鸡内金，继服2剂以巩固疗效。

按：本案患儿食少纳呆、大便溏结不调、面色萎黄、形体消瘦，为脾虚之象；脾气怪、多动易激怒、夜间汗多、磨牙，为肝旺之象。肝气横逆，乘克脾土，致脾气不畅，出现厌食、纳呆。故治应培土抑木、健脾柔肝，方用四君子汤使脾胃健旺，恢复运化功能以资生气血；兰花参补虚损、止自汗、盗汗；红土瓜补脾、解胃热；菊花与荠菜花合用，平肝清热明目；麸炒白芍、夏枯草用以柔肝缓急止痛，散结消肿；小枣、乌梅味酸入肝，偏于柔肝，合炙甘草又含酸甘化阴之意；银柴胡用以清疳热、疏肝气；炒麦芽、炒鸡内金健脾消食。全方用药平和，共奏疏肝平肝、健脾益气之功。

参考文献：

[1] 刘以敏.刘以敏学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社， 2015：31.

（收稿日期：2016-08-19）

（修回日期：2016-09-22；编辑：梅智胜）