经脐单通道腹腔镜下钩针应用于小儿未闭鞘状突的临床分析

张斌斌, 汪 峰, 郭 巍, 靳永胜, 李 义, 高继学, 强亚勇

(延安大学附属医院泌尿外科， 陕西 延安 716000)

经脐单通道腹腔镜下钩针应用于小儿未闭鞘状突的临床分析

张斌斌, 汪 峰, 郭 巍, 靳永胜, 李 义, 高继学, 强亚勇*

(延安大学附属医院泌尿外科， 陕西 延安 716000)

目的：评估经脐单通道腹腔镜下钩针应用于小儿未闭鞘状突术随机选择病例的可行性、有效性和安全性。方法：回顾分析2016年1月至2017年4月收治的男性患者65例，经脐单通道腹腔镜下钩针32例，传统开放手术33例，两组患儿的临床资料进行比较。记录患者手术时间、出血量、切口长度、住院时间、治疗费用、阴囊肿胀情况及术后并发症等指标。结果：经脐单通道腹腔镜下钩针在手术时间、出血量、切口长度及住院时间方面均优于开放组，但住院费用高于传统开放手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。而术后并发症两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论：该项新技术除了具有传统腹腔镜手术的优点外，还具有操作方法简单、无需其它特殊设备、易于推广等优点，具有较大的临床实用价值。

腹腔镜； 钩 针； 交通性鞘膜积液； 腹股沟疝； 未闭鞘状突

先天性鞘状突未闭所引起的小儿疝气和交通性鞘膜积液占儿童腹股沟疾病约6%[1,2]。目前多采用开放手术或腹腔镜手术治疗，本研究回顾分析应用改良的经脐单通道腹腔镜下钩针术治疗33例患者，研究发现在手术时间、出血量、术后切口长度、住院时间、医疗费用、阴囊肿胀情况和术后并发症等方面与传统手术相比具有较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:收集2016年1月至2017年4月住院手术的男性患者65例，年龄17月至11岁(平均4.3±2.6岁)。病例入选标准：患有腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液的患儿；患儿家属自愿选择的术式。排除标准：1岁以下的患者，术前患严重先天性疾病患者，血液系统性疾病患者，嵌顿疝及难复性疝等。患者家属均同意手术，并签订手术知情同意书，采用随机数字表法将所有病例患者分为两组，其中经脐单通道腹腔镜下钩针组32例：年龄17个月至11岁(平均4.2～2.9岁)，交通性鞘膜积液19例，腹股沟斜疝13例；开放组33例：年龄19个月至8岁(平均4.3±2.3岁)，交通性鞘膜积液21例，腹股沟斜疝12例。两组间患儿年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法:经脐单通道腹腔镜下钩针组:气管插管全身麻醉，取仰卧位，术区碘伏消毒、铺巾。于脐下缘切小口约5mm，提起腹壁，5mm套管穿刺进入腹腔，拔出穿刺针芯，放置腹腔镜，形成气腹压力为8～12mmHg,取头低脚高约35度仰卧位，30度腹腔镜下观察双侧腹股沟内环口闭合情况，以及输精管、精索血管及髂血管走形，未闭的鞘状突气腹压下呈缺口状，如合并疝气，内可见大网膜或者肠管，用腹腔镜镜鞘将大网膜或者肠管还纳回腹腔，于患侧内环口顶部体表投影处切开1.5mm，将7号丝线中外1/3部挂于钩针伸出针芯前端的沟槽上回缩卡住，腹腔镜下于切口穿入腹壁至内环前壁腹膜外，利用钩针弧度从腹膜外向内环口内侧潜行分离，注意避让输精管和精索血管，尽量越过6点将钩针尽可能多的刺入腹腔，退出针芯，用腹腔镜镜鞘协助将7号丝线从什芯前端的钩槽上拔下留于腹腔，线另一端留于体外，缓慢退钩针至内环口前壁腹膜外，同法潜行分离内环口外侧腹膜，至原刺破腹膜口入腹腔，退出钩针针芯，用针芯前端钩子挂住留于腹腔的7号丝线头端回缩卡住，退出钩针，将线头端牵出体外，降低气腹压力后，挤尽阴囊内残留气体，收紧7号环绕丝线打结，线埋于皮下。退镜前再次确认鞘状突缺口收紧无线结滑松，输精管、精索血管及髂血管未被结扎，若对侧鞘状突未闭同时处理。拔除套管，4号可吸收线缝合脐缘切口及皮肤。

开放组：全麻或硬膜外麻醉满意，取仰卧位，术区碘伏消毒、铺巾。取腹股沟区外环切口约4cm，依次切开皮肤、皮下、脂肪层、浅筋膜至腹外斜肌腱膜，打开腹外斜肌腱膜后，密切保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，打开提睾肌，于精索的内上方可见透亮的鞘膜，打开可见淡黄色的液体流出，如合并疝气，内可见大网膜或者肠管，用卵圆钳将大网膜或者肠管还纳腹腔，向上探查与腹腔相通。钝锐结合，充分游离鞘状突至高位，可见腹膜外脂肪，以4号丝线分别予以结扎、缝扎，止血满意，检查器械无误后，依次关闭各层。

1.3 观察指标:记录两组患儿的手术时间、出血量、术后切口长度、住院时间、医疗费用、阴囊肿胀情况及术后并发症等指标进行分析。

2 结 果

两组患儿均顺利完成手术，术后1月腹腔镜脐部切口已基本愈合，瘢痕不明显，而开放组腹股沟处手术切口瘢痕明显。经脐单通道腹腔镜下钩针组在手术时间、出血量、术后切口长度、住院时间、阴囊肿胀等方面均优于开放组，但医疗费用高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1,2。两组患者术后电话随访均未发现复发。

表1 两组患儿相关指标比较±s)

表2 两组术后并发症发生情况的比较n(%)

注：与开放组比较，*为P>0.05

3 讨 论

开放式高位结扎术是以前最好的治疗方法。然而，它有术后伤口血肿形成、伤口感染、医源性睾丸上升、睾丸萎缩、易于复发等潜在风险。除此之外，该术式还具有潜在损伤精索血管或输精管的风险，继而导致不育[3]。此时腹腔镜方法正在迅速普及，越来越多的研究证实其可行性、安全性和有效性较传统高位结扎术具有一定优势，尤其腹腔镜下钩针因其独特的优势，在儿科手术中被广泛接受[4]

钩针于经脐单通道腹腔镜下鞘状突高位结扎是传统腹腔镜的继承与改进，较开放手术创伤小，因其不用切开腹股沟管，打开提睾肌，减少了输精管、精索血管及髂腹股沟神经等组织损伤；其次，经脐单通道腹腔镜下钩针的优势也体现在手术切口上，本组基本选用5mm穿刺套管，平均切口6mm，而开放组平均切口53mm。尽管开放手术的切口已经接近微创，但相比之下，经脐单通道腹腔镜下钩针组更具有创伤小的优势，Saha[5]报道的腹腔镜下经腹股沟针内固定术治疗小儿腹股沟疝与本研究一致。

经脐单通道腹腔镜下钩针的另一优势体现在美容上。因经脐单通道腹腔镜穿刺口约6mm，小儿腹腔镜穿刺套件更小，约3mm，位于脐周，比较隐蔽，内环口体表投影处穿刺仅针眼大小，愈后一般不留瘢痕。而传统开放手术，切口大，瘢痕明显，甚至给有的患儿带来心理负担。因此，经脐单通道腹腔镜下钩针将成为鞘状突高位结扎的主流。

本研究发现，对侧未闭鞘状突并不少见，传统开放手术，根本无法发现，对侧未闭鞘状突可能存在高位结扎一侧的病人中[6]。腹腔镜时代之前，一些外科医生建议行对侧腹股沟进行常规探查，降低对侧鞘状突未闭的风险，减少二次手术及麻醉的需要[7]。腹腔镜下钩针的优点包括良好的视觉暴露和对侧的良好探查，并达到同时治疗。本研究经脐单通道腹腔镜下钩针组发现对侧未闭鞘状突6例，发现概率为18.6%。有报道腹腔镜下发现对侧未闭鞘状突14例，概率为22.6%[8]。两侧同时经脐单通道腹腔镜下钩针鞘状突高位结扎，术后疝气发生率仅为0.4%[9]。总之，经脐单通道腹腔镜下钩针不仅避免了二次手术的几率，手术和麻醉的并发症，还节省了二次手术的费用。

两组手术时间相比，开放组手术时间平均56.8±9.8min，较经脐单通道腹腔镜下钩针组37.2±14.1min长，Bertozzi等[10]报道腹腔镜组平均手术时间为29.9±15.9min，而开放组平均手术时间为30.1±7.4min。石元同等[11]报道，腹腔镜组平均手术时间为26.15±3.62min，而开放组平均手术时间为28.27±3.59min。因此，经脐单通道腹腔镜下钩针组缩短了手术时间，有效减少了术中及麻醉相关风险。

两组住院费用比较，经脐单通道腹腔镜下钩针组住院费8591.7元，比开放组7619.4元增加了972.3元，与文献结果基本一致[12],需要额外支出的为腹腔镜和钩针的使用费，但就目前的国家医保政策和居民收入而言，大多数家庭尚能够接受。

在比较开放和腹腔镜下钩针儿童并发症情况中，有国外学者研显示无显著差异(P>0.05)。Esposito 等学者报告腹腔镜下疝气针鞘状突高位结扎的并发症为1.4%，而开发手术为1.6%[13]。Yang等[9]在其10年腹腔镜治疗鞘膜积液和长期随访中表明，腹腔镜远期并发症也为1.4%。其与本研究结果一致，如表2。本研究经脐单通道腹腔镜下钩针组，1例出现高碳酸血症，电解质紊乱，症状较轻，给予纠正电解质紊乱等对症治疗2d后症状缓解。据有关文献报道患儿年幼，机体自身调节功能不完善，耐受手术能力差，术中CO2气腹对患儿机体的酸碱平衡影响也很大[14]。因此，对经脐单通道腹腔镜下钩针的患儿，应注意术前、术中及术后的血气分析及电解质紊乱的监测，及时给以干预。开放组1例术后3d伤口裂开，予以每日伤口换药后愈合良好。1例术后3d阴囊仍轻中度肿胀，未作特殊治疗自行消肿。

本研究还发现，经脐单通道腹腔镜下钩针在处理较大内环口时，因内环口内壁褶皱多、堆积，不易被伸展游离，可适当提高气腹压有助于游离，必要时像Peng等[15]报道的增大穿刺孔并利用弯钳辅助的方法有助于手术的顺利进行。

综上所述，经脐单通道腹腔镜下钩针应用于小儿未闭鞘状突，是一种简单、安全和有效的技术。它不需要任何特殊的设备，手术过程可以由具备基本的腹腔镜技术的外科医生进行，易于推广，值得在有条件的医院大力开展。

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The Application of Umbilical Single Channel LaparoscopicHook Insertion to the Patent Sheath Process in Children

ZHANGBinbin,WANGFeng,GUOWei,etal

(TheAffiliatedHospitalofYan'anUniversity,ShaanxiYan'an716000,China)

Objective:To evaluate the feasibility, efficacy and safety of single channel laparoscopic needle insertion for pediatric patients with patent closure without closure of the sheath. Method: A retrospective analysis of 65 males from January 2016 to April 2017 was performed. There were 32 cases of needle insertion under the umbilicus and 33 cases of traditional open surgery. The clinical data of the two groups were compared. The operation time, bleeding volume, incision length, hospitalization time, treatment cost, scrotal swelling and postoperative complications were recorded. Results: Transumbilical single channel laparoscopic Crochet in the operation time, bleeding volume, incision length and hospitalization time were better than the open group, but the cost of hospitalization was higher than that of the traditional open surgery group, the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative complications compared with no significant difference (P>0.05). Conclusion: In addition to the advantages of traditional laparoscopic surgery, the new technique has the advantages of simple operation, no special equipment, easy popularization and so on. It has great clinical practical value.

Transumbilical; Crochet; Communicating hydrocele testis; Inguinal hernia; Patent processus vagina

1006-6233(2017)08-1275-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.012

*【通讯作者】强亚勇，Email:qyy307@163.com