超声联合AMH水平变化分析对卵巢储备功能低下诊断价值研究*

张琼珍， 黄旴宁， 刘艳婷， 吴文萃， 吴少芬

(海南医学院第二附属医院超声科， 海南 海口 570311)

超声联合AMH水平变化分析对卵巢储备功能低下诊断价值研究*

张琼珍， 黄旴宁， 刘艳婷， 吴文萃， 吴少芬

(海南医学院第二附属医院超声科， 海南 海口 570311)

目的：探讨经阴道三维超声检查联合抗苗勒管激素(AMH)测定诊断卵巢储备功能减低的临床价值。方法：选取2016年1月至2016年12月在本院确诊为卵巢储备功能减低妇女100例(减低组)、100例卵巢储备功能正常妇女(正常组)，分别检测两组研究对象的血清AMH，采用阴道三维超声检测两组卵巢的血流、体积及窦卵泡数目(AFC)，并进行比较分析，计算两种方法联合鉴别诊断卵巢功能低下患者的诊断学价值。结果：减低组的血清AMH水平低于正常组(P<0.05)；减低组的AFC数目、FI值、VFI值、卵巢体积测定值均低于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间VI值差异无统计学意义(P>0.05)；三维阴道超声鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度为82.00%、特异度为81.00%；血清AMH检测鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度为70.00%、特异度为78.00%；三维阴道超声检测联合血清AMH检测鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度(串联)为95.00%、特异度(并联)为87.00%。结论：经阴道三维超声检查联合AMH测定能提高诊断卵巢储备功能减低能的灵敏度和特异度。

三维超声； 抗苗勒管激素； 卵 巢； 储备功能

近年来，我国不孕症发病率已上升至10%，成为继心血管疾病、恶性肿瘤之后的第三大疾病，目前临床通过辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)可以起到治疗目的，但是通过对卵巢储备功能的评估是临床开展ART的关键所在[1]。卵巢储备功能反映了女性生育能力，主要指标为产生卵子数量与质量的潜在能力，但是临床对于卵巢储备功能的评估尚无确切生物标志物，评价指标相对较多，但是均存在一定的偏差，这些偏差可能导致HCG的给药时机不正确而减低受孕率[2]。已有研究证实应用三维超声可以增加卵泡超声监测和测量的准确性，且三维超声的自动多平面显示可使超声检查标准化，为了评价经阴道三维超声SonoAVCTM(超声自动容积测量)技术联合女性基础激素及抗苗勒管激素测定在卵巢储备功能评估中的应用价值，弥补国内该技术领域的不足，我院进行了综合评价分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2016年1月至2016年12月在本院确诊为卵巢储备功能减低妇女100例(减低组)、100例卵巢储备功能正常妇女(正常组)。减低组100例，年龄21～35岁，平均年龄28.7±4.7岁，经期规律26～34d，平均28.9±1.9d，体质量指数(BMI)22.9±1.4kg/m2。正常组100例，年龄21～35岁，平均年龄29.0±4.4岁，经期规律26～33d，平均29.1±1.7d，BMI 22.6±1.5 kg/m2。两组的年龄、月经周期、BMI差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准:卵巢储备功能减低的诊断参考人民卫生出版社《妇产科学》第八版中的标准：①基础 FSH 水平(bFSH)>10U/L，提示卵巢储备功能下降；②bFSH/黄体生成素(LH)>3作为评价卵巢储备功能下降的指标；③早卵泡期 FSH正常而基础雌二醇(E2)值>60～80pg/mL时提示卵巢储备功能下降；患者年龄21～35岁；健康组研究对象来源于本组妇科检查健康的自愿者；愿意接受本次研究并签署知情同意书，获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准:①妇科肿瘤、泌尿及生殖系统感染疾病；②精神及认知功能障碍；③合并肝肾功能障碍；④既往具有卵巢手术史；⑤近半年使用过激素药物；⑥多囊卵巢综合征。

1.3 AMH检测:受检者在月经第3～5天，行女性抗苗勒管激素测定。血清AMH值4～6．8ng/mL，生育力最佳；血清AMH值2.2～4ng/mL，生育力较满意。

1.4 阴道三维超声检测:受检者在月经第3～5天，行阴道三维超声SonoAVCTM(超声自动容积测量)技术测定窦卵泡个数、卵巢体积，同时进行卵巢基质血流观察。超声检查结束后，根据窦卵泡个数、卵巢体积、卵巢基质血流观察进行卵巢储备功能评估。AFC<5个为静止卵巢，AFC5～15个为正常卵巢；卵巢体积<3平方厘米，提示卵巢体积小。

2 结 果

2.1 两组研究对象的血清AMH水平比较:减低组的血清AMH水平低于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)；(表1)。

表1 两组研究对象的血清AMH水平比较±s)

2.2 两组三维阴道超声检测指标比较:减低组的AFC数目、FI值、VFI值、卵巢体积测定值均低于正常组(P<0.05)；两组间VI值差异无统计学意义(P>0.05)；(表2)。

表2 两组三维阴道超声检测指标比较±s)

注：FI：血流指数；VFI:血流血管指数；VI：血管指数

2.3 三维阴道超声检测联合血清AMH检测诊断卵巢储备功能低下的价值:根据表3计算出：三维阴道超声鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度为82.00%、特异度为81.00%；血清AMH检测鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度为70.00%、特异度为78.00%；三维阴道超声单独应用诊断卵巢储备功能低下的灵敏度高于单独应用血清AMH诊断的灵敏度(χ2=3.947，P=0.047<0.05)，三维阴道超声单独应用诊断卵巢储备功能低下的特异度与单独应用血清AMH诊断的特异度比较差异无统计学意义(χ2=0.276，P=0.,599>0.05)，三维阴道超声检测联合血清AMH检测鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度(串联)为95.00%、特异度(并联)为87.00%；(表4)。

表3 三维阴道超声、AMH检测结果与临床确诊结果比较

表4 三维阴道超声、AMH检测诊断卵巢储备功能低下的诊断学评价

3 讨 论

近年来辅助生殖技术在临床应用广泛，给技术能治疗不孕症这一全球范围内医学问题，给不孕症患者带来福音，控制性超促排卵是助孕过程的关键环节，因此如何控制好这一过程获得足够数量优质卵子用于体外受精成为临床研究的重点[3]。卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞能力代表女性生育潜能，常规评价该项指标的体系包含了年龄、卵泡刺激素、卵巢体积等多种项目[4]。临床操作过程中无法直接测定卵巢中始基卵泡情况，但是通过相关临床指标或者实验测定已被募集卵泡可以对卵巢储备功能进行预测，抗苗勒氏管激素属于转化生子因子β超家族中的一员，属于糖蛋白二聚体，主要由睾丸支持细胞产生，可以诱导苗勒氏管退化，在女性胎儿中由于缺乏AMH，苗勒氏管就会发育成为子宫、输卵管与阴道的上端，一般成年后AMH分泌保持稳定的水平，伴随年龄增加卵泡池内残余卵泡减少，AMH分泌开始减少，30岁后急剧降低，在绝经后几乎不能检测到[5,6]。研究发现AMH主要由窦前卵泡和小窦卵泡周围颗粒细胞产生，反映的是较小的生长卵泡情况，体现了卵泡池中生育卵泡水平，其在本质上可以反映卵巢储备功能，因此将其作为参考指标可以预测卵巢储备功能，其测定不受月经周期限制，可以预测卵巢反应性。但是单一的检测AMH也存在一定的局限，可能受到检测技术、操作程序复杂等多方面影响并存在一定的误差[7,8]。

目前超声作为无创、便捷的方法在临床广泛应用，但是在监测卵巢储备功能方面传统的二维超声卵泡监测方法具有一定的局限性，不同操作者检测结果存在着差异。在控制性超排卵周期中，卵泡观察和测量的误差一直是存在的问题，观察者超声诊断水平存在的显著差异是导致应用二维超声评估卵泡的结果出现偏差的可能原因[9,10]。这些偏差可能导致HCG的给药时机不正确而减低受孕率。阴道三维超声SonoAVCTM(超声自动容积测量)技术可以增加卵泡超声监测和测量的准确性和可重复性，且三维超声的自动多平面显示可使超声检查标准化。三维模式使得每一个卵泡的立体形状方便直观地显示出来，使卵泡的评估过程标准化，同时可以更为准确评估卵巢体积，通过免除逐个测量卵泡的繁琐过程而增加卵泡超声监测及卵巢体积评估的有效性[11,12]。本研究提示通过三维阴道超声检测联合血清AMH检测鉴别诊断卵巢储备功能低下的灵敏度为95.00%、特异度为92.00%，均优于两种方法单独使用。三维能量多普勒超声能够计算出血管指数(VI)、血流指数(FI)和血管血流指数(VFI)，血管指数为彩色体素的数量通ROI内体素比值，代表了组织内血管的丰富或稀疏程度；FI属于彩色强度总和和ROI内彩色体素的数量比值,提示了扫描时间内红细胞的数量和密度；VFI是ROI内彩色强度总和同ROI内体素总数比值，提示了血流灌注情况，上述三项指标综合评定能够获得卵巢血流灌注的总信息，缩短检查时间，成为预测卵巢储备功能的新指标[13,14]。研究显示组织内丰富的血供及血中丰富的氧含量可以提供良好的卵巢储备功能，因此保证卵巢动脉血液供应充分可以保证卵巢基质传递激素与营养物质，血液供应环境好坏关乎了卵巢卵泡生成以及发育成熟，会直接影响卵巢功能储备并影响妊娠结局，而且由于相关指标的检测可能受患者子宫内膜容受性及操作者的技术影响，因此临床还需要大样本的临床研究以期确定较合理的正常值范围，为临床工作提供更科学的依据[15]。

综上所述，经阴道三维超声检查联合AMH测定诊断卵巢储备功能减低能提高诊断的灵敏度和特异度。

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*海南省自然科学基金项目，(编号：2013-81218)

1006-6233(2017)08-1323-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.025