颅眶金属异物2例报告

张 倩

·病例报告·

颅眶金属异物2例报告

Treatment of cerebral and orbital metal foreign body in 2 cases

张 倩

回顾分析收治的2例颅眶金属异物患者手术处理方式及术后恢复。本组2例伤口均一期愈合，伴视力损伤及伤口畸形愈合。急诊手术处理伤口时，在挽救患者生命的同时还需兼顾患者创伤的一期功能修复及外观修复。

颅眶；金属异物；手术

笔者2003年12月-2010年1月共收治2例颅眶巨大金属异物患者，现报告如下。

病例1：患者男性，34岁。因钢炉爆炸后被铁水崩伤头、眼、颈胸腹、手部伴剧烈疼痛及右眼不能视物1h于2003年12月21日急诊入院。查体：面、颈前部、胸腹及双手深二度烧伤，右眼睑及鼻部5cm×4cm皮肤裂伤，整个右眶内可见一独立的冷凝后的金属异物块嵌顿，眼球因受异物挤压而消失窥不到。CT示：右眶内金属异物、右额叶脑挫伤、右额叶金属异物，右眼眶及右鼻腔区域可见4.07cm×4.15cm大小高密度影。立即联合神经外科在全身麻醉下开颅行颅眶内异物取出术+右眼球摘除术+面颈胸腹部及双手清创术。沿颜面、颅底正中原切口并延长7cm，充分显露金属异物，见异物位于右侧眼眶、额窦、筛窦及蝶窦，深达额叶表层。小心取出铁凝块，发现右侧眼眶内壁、鼻骨粉碎性骨折，鼻根部重度塌陷畸形，颅前窝、筛窦及蝶窦骨折，脑膜破裂。清除碎骨片，彻底冲洗术腔，用骨腊、止血海绵、碘仿纱布填塞窦腔，凡士林纱布自双鼻腔引出。检查右侧眶腔内见结膜缺失、眼球破裂，眼内容物完全脱出，眶腔内缺乏完整的眶内组织,解剖不清晰。充分游离并摘除残余眼球，冲洗伤口，凡士林纱布球填塞眶腔，对位缝合眼睑、鼻部皮肤裂伤后，右眼加压包扎。依次清创颈胸腹部及双手皮肤烧伤伤口。术后联合有效抗生素预防感染，积极对症治疗，持续腰大池蛛网膜下腔引流缓解眼眶脑脊液漏，促进眶内伤口愈合，34d后眼眶脑脊液漏完全消失。治疗期间曾行二次植皮术。最终诊断：重型颅脑损伤；颜面颅底开放性损伤；颅眶内异物伤；右额叶脑挫伤；右眼球破裂伤并右眼球摘除术后；右眼眶内侧壁骨折；鼻骨粉碎性骨折；颅前窝、筛窦、蝶窦及额窦多发性骨折；右眼睑及鼻部皮肤裂伤；面颈胸腹双手深二度烧伤(25.5%)。伤后4个月复查：右眼球缺如，结膜缺失，下睑外侧皮肤内卷长入眶内，油纱填充，单眼包扎，右眶内持续脓性分泌物。左眼视力0.2，下睑内眦外翻畸形；右鼻翼缺失畸形愈合，鼻根部重度塌陷畸形；面颈胸腹部皮肤畸形愈合瘢痕形成。伤后2年曾在上级医院行右眼义眼植入术。义眼植入术后半年复查：左眼视力0.3，双眼上下睑瘢痕形成，右眼畸形愈合；左眼睑轻度外翻畸形，右义眼存在，结膜充血，结膜囊少量脓性分泌物。

讨论：初次清创手术治疗重点仅侧重于抢救生命，忽略眼睑眼眶的初级功能修复，给二次矫形手术带来难度且整形效果不理想。如仔细地解剖复位缝合眼睑皮肤伤口或使用皮瓣移植修复皮肤缺损，能有效避免睑外翻；羊膜移植或唇黏膜移植修复球结膜缺损并与眼睑皮肤伤口末端(尤其是外眦角皮肤)相吻合，消灭创面，可避免眼睑皮肤内卷移行生长；由于眶尖脑膜关闭不良、眶深部软组织修复不当致使长期脑脊液漏，且未能有效地放置模拟义眼而出现眶腔狭窄；术中及术后忽视对左眼的仔细检查及积极处理，致使残存的独眼视力恢复不良。

病例2：患者男性，55岁。因被运动的铁链环击伤左眶伴疼痛、流血及视物不见2h于2009年9月18日收住院。查体：神志清，生命体征稳定，病理反射征阴性，左眶下缘正中部可见1cm长全层皮肤裂伤，深达肌层，有皮下隧道，双眼视力无光感，双眼前节未见异常，双瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝，右眼视网膜可见少量新鲜出血灶。简单查体完毕后，患者突然出现双瞳孔散大，直径6mm，直接及间接对光反射均消失。立即行眼眶及颅脑CT显示(见图1)：左眶、筛窦、蝶窦巨大异物贯穿，尖端位于筛窦顶壁，前床突骨折向后移位，筛窦多发性骨折，眶内壁凹陷骨折，蛛网膜下腔出血。立刻在全麻下行左眶、筛窦、蝶窦巨大异物取出术。首先循原伤道伸入止血钳反复探查，未发现异物残端，仅探及左眶内壁粉碎性骨折碎片。后在耳鼻喉科大夫协助下，通过鼻窦镜检查，在中鼻道发现暴露的异物残端，长约1cm，为金属异物，于是术式改为鼻窦镜下巨大金属异物取出术。术中发现异物远端经眶内壁、前组筛窦、后组筛窦进入蝶窦，并自蝶窦顶壁穿出反钩于前床突处。全麻鼻窦镜下，钳夹金属异物残端处缓慢旋转向鼻腔滑行，并将异物远端后压外退滑出垂体窝，沿曲别针方向残端抬高远端后压，顺势撤退至鼻腔取出。观察异物为≥1/2斜横断的钢筋铁环，每侧直径10mm，远端长约5cm，短端长约3cm，总长度约8cm，呈曲别针状。随着异物的取出，大量血性脑脊液随之漏出，碘仿纱条填塞鼻腔1周，仍持续脑脊液鼻漏并伴尿崩症，给予抗感染、降颅压、营养视神经、改善微循环等对症治疗，绝对卧床休息1个月，病情逐渐缓解并消失。但患者术后视力持续不改善，于11月11日出院时，左眼仍无光感，右眼下侧半光感可疑，双瞳孔持续散大状态，双眼未出现视神经萎缩迹象。

讨论：此病例异物巨大，损伤位置深、巧，直接损伤视交叉及垂体，比较少见。究其原因，考虑金属铁环崩断后，长端沿右眶下皮肤隧道横斜性穿行击碎右眶内壁，直接穿透前、后组筛窦直至蝶窦，借此冲击力又攻破蝶窦顶壁顺势后推前床突及垂体，导致前床突后退骨折、垂体挫伤，而异物长端粗糙面却嵌顿于前床突后退骨折处。由于金属异物的粗大及其冲击力强再加上前床突后退骨折的影响，引起视交叉腹部、前缘正中及视神经损害，并由于垂体窝中硬脑膜撕裂而导致脑脊液鼻漏。由于金属异物直接损伤左眼视神经颅内段或靠近视交叉前角处并顶压到视交叉前缘及腹侧，导致右眼鼻下象限的纤维在视交叉前缘及腹侧受损，出现右眼颞上方视野缺损；右眼颞下象限的纤维在视交叉下外方受到刮擦，出现右眼鼻上方视野缺损；而视交叉的上方、外侧及后缘相对挫伤较轻，右眼鼻上象限的纤维、颞上象限的纤维受影响较轻，故患者残存右眼下方模糊视力；但是因为左眼视神经颅内段及靠近视交叉前角处均受伤严重，所以左眼视力完全丧失。

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图1 患者男性，55岁,左眶、筛窦、蝶窦巨大异物。a.眼眶CT侧面观;b.眼眶CT正面观

(本文编辑：黄利萍)

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271219 山东 泰安，山东省新汶矿业集团公司中心医院眼科

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