关于医学生腰椎穿刺术临床实习教学的几点思考

罗忠++陈娅

如何让医学生充分掌握及熟练进行腰穿等临床技能操作，对医学院校教师的临床带教，提出了更高的要求。在腰穿临床实习教学中结合我院临床教学实际，积极探索有效的临床带教教学方法，在加强医学生基础理论知识的前提下，提出提高实习生“首次腰穿成功率”增强临床实践自信心等几点体会，进行探讨。

医学生腰椎穿刺术临床实习腰椎穿刺术（lumbar puncture），简称腰穿，常用于检查脑脊液的性质，是临床医生必须掌握的基本临床技能之一，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可以测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，也可用于中枢神经系统白血病、结核性脑膜炎等进行鞘内注射治疗药物。对疾病的诊治具有重要意义，如果腰穿取材不佳将不能得到满意的标本，最终将影响疾病诊断。目前，我国医疗改革及医患关系日益紧张的情况下，临床实习教学质量受到影响，主要表现在临床实践技能动手机会少、自信心不足、缺乏解决临床问题的能力比较突出。因此，在加强医学生基础理论知识的前提下，提出提高实习生“首次腰穿成功率”增强临床实践自信心等几点体会，进行探讨。

一、注重医学基础理论知识培养，学习腰穿椎管部位神经解剖结构，提高“首次骨穿成功率”，提高腰穿的信心

医学基础知识理论是临床医学的根基，实习生进入临床实习前要经过3年左右的系统医学基础知识学习才进入临床实习。人体解剖学作为一门基础学科在手术操作中的重要作用不言而喻，要成功完成每一次腰穿，必须了解穿刺部位椎管解剖学知识复习，了解脊髓与脊柱的对应关系，掌握腰椎穿刺术的部位，常选择腰3～4椎间隙进行穿刺，个别情况可选择上下一椎间隙进行；以及腰穿的规范体位进行讲解。腰椎穿刺术前还要进行脑脊液生成、循环及疾病状态下变化机制的培训，明确腰椎穿刺术的目的、意义、适应症、禁忌症等。因此，使实习生通过观察脊柱骨骼标本，可发现脊柱的生理弯曲，椎间隙的变化及穿刺部位的骨髓间隙宽窄。另外，让实习生了解病人个体由于胖瘦或发育等差异，在穿刺点定位上均会给初学者带来一定的难度，如果忽略了这一点，在穿刺时容易导致穿刺针头调试长度不够，达不到穿刺目的；在穿刺过程中深度把握不够容易穿透椎管或未进入蛛网膜下腔等，最严重的后果是穿伤周围组织或重要器官，给病人造成不必要的痛苦。如果不了解人体解剖结构，甚至对椎管解剖结构及神经血管走行不熟悉，容易产生畏惧感，最终影响穿刺效果。因此，在入科实习前期，对实习生进行椎管解剖结构讲解，让实习生之间互相进行穿刺部位体检；在床旁查房时让他们触诊患者穿刺部位椎间隙标记，增加感性认识，做到穿刺心中有数，在实际腰穿中，首次穿刺时适宜首先选择穿刺部位容易固定、皮下脂肪薄、合作感好的病人进行穿刺，增加实习生首次腰穿的成功率，增强实习生动手穿刺的信心，首次穿刺成功的实习生往往会有较强的操作信心。

二、实习前期进行腰椎穿刺术技能规范操作强化训练，使实习生尽快进入角色

进行规范标准的操作是腰穿取得成功的前提保证，我院建立的临床技能实验室采用标准化病人与客观结构临床考试（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，简称SP+OSCE）考核体系，对实习生进行仿真虚拟技能操作实验，通过科学化、规范化管理，充分发挥临床技能实验室的功能，利用实验教学资源，对实习生进行临床实习前的骨髓穿刺技能培训，使学生在进入临床实习前通过标准化技能训练就掌握腰穿的基本知识和注意事项，提高了临床技能教学的质量，培养学生的临床操作能力。在培训中从严格的无菌技术观念、局部麻醉、穿刺过程到抽取骨髓液进行涂片等步骤方面，注意穿刺操作过程中的每一细节，使腰穿的步骤熟记于心；在带教教师观察指导下操作，纠正不正确的细节，规范穿刺动作，局部麻醉时进行穿刺部位局部逐层进针，一边进针一边回抽，避免穿刺局麻药误注入蛛网膜下腔；穿刺病人体位的摆放尽量使患者体位与操作者体位操作协调，增加穿刺容易度。进入神经内科病房实习时，有目的的组织实习生观看国家执业医师考试技能操作的腰椎穿刺术视频，并作技术难点讲解，同时进行常见神经系统疾病脑脊液病理生理知识讲解及典型病例脑脊液病例讨论，增強实习生对神经系统疾病的认识及腰穿在诊断神经系统疾病中的重要性。

三、培养实习生分析和解决问题的能力

腰穿的临床实习教学与课堂教学不同，主要是在病人身上完成的教学过程，展现的是实习生实践技能操作的动手能力，学生在腰穿过程中通常会发生各种各样的实际问题，如病人疼痛不配合、穿刺失败、血性脑脊液等；我们常鼓励学生多思考，从问题中逐步教学生如何进行临床思维，培养学生分析和解决问题的能力。对学生进行诱导式提问教学：“为什么脑压高的患者腰穿时容易出现脑散？结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的脑脊液区变？腰穿时患者体位为什么要采取曲头曲腿抱膝侧卧位？等等，引导学生思考，尽可能通过结合临床找答案，最后由带教教师进行归纳、总结，做出点评。

四、增强实习医生心理素质

腰穿是微创侵入性操作，对患者存在一定的创伤性，实习生进行腰椎穿刺时可能都有紧张、恐惧心理，若患者配合欠佳，无疑会增加操作者的压力。实习生作为初学者进行穿刺常常因缺乏实际动手能力、缺乏成功的经验和失败的教训，多因精神紧张而导致穿刺失败，所以他们的心理素质和情绪的好坏，将必然影响腰穿的结果。其次，由于我国医疗卫生事业医患关系紧张，医疗纠纷时有发生，许多医疗事故事件给实习生心理造成很大压力，他们害怕出错，不敢尝试，在临床实习中缩手缩脚容易退缩，对腰穿等技能操作不敢从容应对；缺乏有效的与患者沟通取得良好信任是重要原因。这时，培养他们良好的心理素质就显得十分重要，在培养实习生临床技能基本功的同时，对他们进行心理疏导，增加他们的医学事业心，形成自信、大胆、沉着、心细、淡定的心理素质定能在临床实习中得心应手，减少失误；在腰穿操作不顺利、与患者沟通失败或被误解时，要正确的面对，挫折面前不气馁、不悲观，正确、客观地评价自我，增强社会适应能力。

总之，在腰穿的临床实习带教教学中，带教教师起引路人作用，通过言传身教，使实习生接受规范的腰椎穿刺技能知识，尽快进入实习医生的角色，不断培养他们分析解决实际问题、提高心理素质，通过提高“首次腰穿成功率”，从而达到增强动手临床实践的自信心，提高实习生临床实习质量。

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