经阴道后穹窿行阴式子宫肌瘤剔除术的临床分析

卢 霞，艾米拉古丽·艾白都拉，徐鸿丽，刘靖圆

(1.新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.成都双流第一人民医院，四川 成都 610200；3.解放军第451医院，陕西 西安 710054)

经阴道后穹窿行阴式子宫肌瘤剔除术的临床分析

卢 霞1，艾米拉古丽·艾白都拉1，徐鸿丽2，刘靖圆3

(1.新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.成都双流第一人民医院，四川 成都 610200；3.解放军第451医院，陕西 西安 710054)

目的探讨经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术的安全性及临床应用价值。方法回顾性分析2011年12月至2016年6月在新疆医科大学第六附属医院住院进行子宫肌瘤剔除术患者资料，其中经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术患者85例(阴式组)，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术98例(腹腔镜组)，比较两种手术效果和术后恢复情况，并加以分析。结果阴式组在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及VAS评分等方面与腹腔镜组比较，差异均有统计学意义(t值分别为4.303、3.182、2.776、2.571、4.541，均P<0.05)。结论根据适应证选择经阴道后穹窿行阴式子宫肌瘤剔除术是一种安全经济的手术方法，是一种值得临床上推广的微创手术。

阴道后穹窿；阴式；腹腔镜；子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，手术仍然是其主要的治疗手段。近年来，随着医疗科技的不断发展和社会生活水平的日益提升，患者对生活质量有了更高的要求，对维持正常的月经和生育功能及保留子宫越加重视，使得子宫肌瘤剔除术的术式也不断向多样化微创手术发展。本文对经阴道后穹窿路径行阴式子宫肌瘤剔除术患者85例与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术98例进行对比分析，探讨经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术的安全性及临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2011年12月至2016年6月在新疆医科大学第六附属医院进行子宫肌瘤剔除术患者的住院资料，所有患者均符合子宫肌瘤的诊断标准[1]，其中经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术患者85例(阴式组)，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术98例(腹腔镜组)。

阴式组适应症：子宫活动度好，有阴道分娩史，子宫肌瘤位置以后壁为主。腹腔镜组适应症：年龄在45岁以下，或年龄≥45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者；浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤或阔韧带内肌瘤，且单个肌瘤直径≤2.5cm。如为肌壁间肌瘤最好不超过3个，浆膜下肌瘤可不受肌瘤大小和数目的限制。对所有患者术前行血尿常规、心电图、肝肾功能等常规检查外，均行盆腔及B超检查，明确子宫肌瘤大小、数目、位置，同时行宫颈细胞学检查，并排除子宫内膜病变。

1.2方法

1.2.1手术方法

所有患者于术前清洁灌肠1次，阴道灌洗3天。

阴式组：采用全麻，患者取膀胱截石位，头低臀高15°～30°，常规消毒外阴阴道宫颈，以1:2 000肾上腺素生理盐水溶液30mL注入阴道后穹窿及子宫直肠间隙，取阴道后穹窿为切口，分离子宫直肠间隙，打开后腹膜，进入腹腔。暴露子宫肌瘤后，5IU垂体后叶素用生理盐水10mL稀释后注射其基底部，用长Allis钳钳夹肌瘤向外牵引，纵行切开肌壁并剥离肌瘤，较大肌瘤可碎瘤后取出，同时子宫后翻牵出腹腔置入阴道外，2-0可吸收缝线连续缝合创面1～2层，手触子宫切除其他肌瘤，检查无活动性出血后，宫体伤口涂抹防粘连剂，腹膜及阴道壁切口连续缝合，置入T型引流管留置，术后48小时后根据引流液情况拔除。

腹腔镜组：采用全麻，患者取膀胱截石位，头低臀高15°～30°，取脐轮上缘处10mm切口置镜，左右下腹相当于麦氏点10mm、5mm切口，气腹压力为12～15mmHg，经阴道暴露子宫颈，上杯状举宫器，操纵子宫以利手术，暴露子宫肌瘤后，5IU垂体后叶素用生理盐水10mL稀释后注射其基底部，单极电凝刀剥离肌瘤，2-0可吸收缝线连续缝合创面1～2层，剔除肌瘤用子宫粉碎器粉碎后取出，检查无活动性出血后，宫体伤口涂抹防粘连剂，缝合穿刺孔。

两组术中均进行冰冻快速病检，排除恶性病变可能。

1.2.2术后观察指标

观察记录两组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后首次排气时间、术后并发症及总医疗费用。同时，应用视觉模拟评分(VAS)对两组患者的疼痛程度进行评定，总分0～10分，0分表示无痛、10分表示剧痛，随着评分的降低，患者的疼痛程度逐渐缓解。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般情况的比较

两组手术均顺利完成，无中转开腹、邻近脏器损伤等严重并发症。两组中单发肌瘤96例，2个肌瘤52例，3个及以上肌瘤35例；在肌瘤类型方面，肌壁间肌瘤80例，浆膜下肌瘤86例，黏膜下肌瘤17例。

两组患者的年龄、肌瘤直径、孕产次、分娩方式一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组一般资料比较结果

2.2两组患者术中情况的比较

阴式组手术时间和术中出血量均显著低于腹腔镜组，VAS评分显著低于腹腔镜组，两组比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(mL)VAS评分(分)阴式组8565.7±24.2105.8±47.22.3±0.5腹腔镜组98104.6±30.8190.4±70.65.5±1.4t4.3033.1824.541P<0.05<0.05<0.05

2.3两组患者术后情况的比较

两组术前30分钟及术后48小时分别给予常规预防感染治疗，术后6～24小时进流食并下地活动。阴式组术后首次排气时间、住院时间、总医疗费用均明显低于腹腔镜组，两组比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

组别例数(n)首次排气时间(小时)住院时间(天)总医疗费用(元)阴式组8522.8±14.15.3±2.76049.7±341.2腹腔镜组9835.6±16.37.1±3.37183.6±625.8t2.7762.5712.447P<0.05<0.05<0.05

2.3.1两组术后病理检查结果

两组术后病理检查结果显示：子宫平滑肌瘤168例，占总数的91.8%，富于细胞性平滑肌瘤4例，占总数的2.2%，上皮样平滑肌瘤5例，占总数的2.7%，子宫肌瘤伴囊性病变6例，占总数的3.3%。

2.3.2两组并发症情况

两组术后均无严重并发症。阴式组患者术后有5例(5.9%)发热，体温超过38.5℃；1例(1.2%)T型引流留置管细菌培养出粪球菌，抗感染治疗后治愈。腹腔镜组患者术后有4例(4.1%)发热，体温超过38.5℃，对症治疗后治愈。两组术后发热率比较差异无统计学意义(χ2=1.320，P>0.05)。

2.4术后随访情况

术后1～3个月于门诊随访，每月1次，共3次。常规行B超及妇科检查，所有患者恢复良好，阴道及腹部伤口愈合良好。术前月经周期、经量异常或有膀胱直肠压迫症状者，术后症状缓解；子宫正常大小，B超检查未发现残余肌瘤。对平滑肌瘤患者门诊随访6个月，未见复发。

3讨论

3.1经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术的优势

传统子宫肌瘤手术方式为经腹手术，随着医疗科技的发展，近年来腹腔镜技术发展成熟，已逐步取代开腹手术，然而手术要求技巧高，对器械依赖性强，手术费用高；而经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术是通过自然生理腔道完成手术操作，手术创伤小，恢复快，近年来在妇科临床应用较为广泛。本研究结果表明，阴式组在手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间方面优于腹腔镜组，且差异均有统计学意义(均P<0.05)，但两组术后发热率比较差异无统计学意义(P>0.05)。经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术方式的优点：①腹部无手术瘢痕及瘢痕所造成的疼痛不适感，与腹腔镜手术比较明显降低了术后疼痛感，术后活动早、不适感少；②术中可将子宫牵出腹腔后直接操作，或是在子宫直肠陷窝内操作，对腹腔肠道干扰刺激明显减少，术后肠功能恢复快；③子宫直肠陷窝容积大，有较大的空间可适度将子宫倒转后翻出，同时阻断血运，减少剥离肌瘤的出血量；④术中可直视下直接触及子宫，不易忽视肌壁间肌瘤，可发现并剔除位置较深以及倒转子宫前后壁的子宫肌瘤，同时可如同开腹手术缝合瘤腔，使手术更彻底、止血更充分；⑤手术时间短，不必借助特殊器械设备，医疗消耗低，手术技巧易掌握。本院前期开展了腹腔镜子宫肌瘤剥除术及腹腔镜子宫切除术或阴式子宫切除术，但是手术时间均较长，在此前手术方式的基础上经阴道后穹隆行阴式子宫肌瘤剔除术，结合其手术时间较短的特点，总结选择合适病例，经阴道后穹窿路径进行阴式手术是可行的，手术时间短，缝合操作可靠。

3.2经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术的注意事项

虽然经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术有一定的优势，但也有其局限性。该术式存在手术视野小、操作空间狭小，对伴有严重盆腔粘连者手术完成困难，有损伤肠道脏器的可能。通过本文病例总结，阴式子宫肌瘤剔除术需注意：①选择适应的病例。有阴道分娩史、阴道松弛、子宫体积≤12孕周大小、以子宫后壁肌瘤为主、单发肌瘤直径≤10cm者为理想手术适应症，而有下腹部手术史，盆腔粘连，阴道狭窄粘连者，不宜采用阴式手术[2]；②掌握手术操作技巧。经阴道后穹窿为切口，可直接打开后腹膜，如有活动性出血应结扎止血；使用长布巾钳牵住肌瘤，如肌瘤过大时可劈开剔除瘤块取出后适中力度缓慢牵出，以免造成副损伤；子宫直肠陷窝容积较大，可将子宫倒转后翻出，同时阻断血运，减少剥离肌瘤的出血量，直视下可检查子宫前壁及侧壁剥除其他肌瘤结节。本资料中发现，与腹腔镜下处理子宫后壁肌瘤比较，阴式手术更加方便安全。手术开始时，在有必要的情况下可结合腹腔镜检查有无严重粘连，并可分离粘连，便于临床医师直视下进行手术操作，同时术后可检查子宫伤口及腹腔情况，更加保证了手术安全成功[3]；③术前准备及术后处理。阴道内微生物菌群较多，菌群平衡失调后易导致炎症的发生，阴式手术可能存在逆行感染加重。有报道发现术后发热与手术创伤大、手术时间长、术中失血较多、肌瘤数多有密切关系[4]。本资料显示阴式组患者术后有5例发热，体温超过38.5℃，1例T型引流留置管细菌培养出粪球菌，经抗感染治疗后治愈。因此阴式子宫肌瘤剔除术前需严格进行阴道及宫颈化验检查，通过术前准备、术中严格无菌操作及术后加强管理等措施减少感染的发生。另外，术前应排除恶性病变，术中常规冰冻病检，术后可经阴道放置盆腔引流管，以观察术后有无活动性出血。有文献报道阴式子宫肌瘤剔除术血肿的发生率高达11%[5]。本资料中未发现术后血肿的发生，考虑与选择合适病例，严格手术适应症等有关。

3.3小结

随着手术技能及器械的不断完善和创新，微创手术理念已深入妇科领域。然而阴式手术仍然有较大的局限性，不能完全取代开腹手术或腹腔镜手术[6]。但随着阴式手术的增多、医疗技术及经验的积累和仪器设备的不断优化，手术技巧配合逐渐熟练，手术指征也在拓展。Deval等[7]报道对一名38岁经产妇行经阴道切除直径13cm的子宫肌瘤，说明经阴道后穹隆行阴式子宫肌瘤剔除术具有一定的可行性。本资料中还发现，利用经阴道后穹窿路径阴式子宫肌瘤剔除术也可切除较大或多发子宫肌瘤，阴式组6例患者曾有剖宫产史或腹部手术史，均成功手术，且未见并发症发生，提示通过严格手术适应症，术前充分准备，细致的手术操作，阴式子宫肌瘤剔除术是安全可行的[8]，是一种经济有效，值得临床应用的微创手术。

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[3]Komorowski A L, Alba Mesa F, Baa M M,etal.Systematic review and meta-analysis of complications in transvaginal approach in laparoscopic surgery[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 3):853-862.

[4]于昕,朱兰,郎景和,等.阴式子宫肌瘤剔除术可行性和安全性分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):288-290.

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[8]Rolli R, Favilli A, Acanfora M M,etal.Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure:a retrospective study of 46 cases[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(9):1201-1205.

[专业责任编辑：张忠明]

Clinical analysis of transvaginal myomectomy through pathway of posterior vaginal fornix

LU Xia1, Aimilaguli·AIBAIDULA1, XU Hong-li2, LIU Jing-yuan3

(1.TheAffiliatedNo.6HospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830000,China; 2.TheFirstPeople’sHospitalofChengduShuangliuDistrict,SichuanChengdu610200,China;3.The451stHospitalofPLA,ShaanxiXi’an710054,China)

ObjectiveTo study the safety and clinical value of transvaginal hysterectomy through pathway of posterior vaginal fornix.MethodsFrom December 2011 to June 2016, a retrospective analysis was made on data of cases undergoing myomectomy in the Affiliated No.6 Hospital of Xinjiang Medical University. There were 85 cases of transvaginal hysterectomy through the pathway of posterior vaginal fornix, and 98 cases of laparoscopic myomectomy. Operation effect and postoperative recovery were compared.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and VAS score of transvaginal hysterectomy group were better than laparoscopic myomectomy group with statistically significant differences (tvalue was 4.303, 3.182, 2.776, 2.571 and 4.541, respectively, allP<0.05).ConclusionTransvaginal myomectomy according to indications is a kind of safe and economic operation method. It is a kind of minimally invasive surgery worthy of being popularized.

posterior vaginal fornix；transvaginal；laparoscopic；myomectomy

2017-05-23

卢 霞(1977—)，女，主治医生，硕士，主要从事妇科肿瘤的研究。

徐鸿丽，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.027

R711.7

A

1673-5293(2017)09-1121-03