腰硬联合阻滞麻醉行分娩镇痛对分娩第二产程的影响

周丹丹，龚 辉

(西北妇女儿童医院麻醉科，陕西 西安 710061)

腰硬联合阻滞麻醉行分娩镇痛对分娩第二产程的影响

周丹丹，龚 辉

(西北妇女儿童医院麻醉科，陕西 西安 710061)

目的观察腰硬联合分娩镇痛(CSEA)对第二产程的影响。方法对西北妇女儿童医院2014年1月至2015年12月期间经阴道分娩产妇进行回顾性分析，采用多因素回归分析方法，研究腰硬联合分娩镇痛对第二产程的影响，并比较对镇痛组(CSEA组)与非镇痛组(非CSEA组)第一产程及第二产程时间的差异及产妇和胎儿的影响。结果共纳入研究对象11 994例，中5 748例(47.92%)产妇接受CSEA，6 246例(52.07%)产妇未实施CSEA。单因素分析结果显示CSEA组第一产程时间为(529.03±162.03)min，第二产程时间为(43.86±21.19)min，非CSEA组第一产程时间为(348.17±161.31)min，第二产程时间中位数为(33.95±18.14)min，CSEA组第一及第二产程均较非CSEA组延长(t值分别为-53.20、-23.75，均P<0.001)。CSEA组会阴侧切率为38.40%，显著高于非CSEA组(χ2=28.65，P<0.05)。多因素分析结果显示，CSEA不增加二产程延长的风险(OR=0.839，95%CI:0.767～1.205，P=0.691)。另外，CSEA组会阴侧切率及器械助产率高于非CSEA组(χ2=37.32，P<0.001)，而新生儿5min Apgar评分及新生儿入院率在两组间无统计学差异(P=0.063)，且CSEA组中转剖宫产率低于非CSEA组(χ2=84.46，P<0.001)。结论虽然CSEA延长了第一及第二产程时间，但不增加第二产程延长风险，对新生儿无不良影响。

腰硬联合分娩镇痛；第二产程；回顾性；队列研究

椎管内分娩镇痛包括硬膜外镇痛及腰硬联合镇痛，是目前临床上最常用的两种分娩镇痛方式，但其在临床应用过程中仍存在许多争议性的问题。部分研究报道，椎管内分娩镇痛延长产程，特别是第二产程[1]，另有研究认为椎管内分娩镇痛可缩短产程[2]。众所周知，产程的延长，特别是第二产程的延长与一些产后并发症密切相关，如发热、感染等[3-5]。因此，进一步明确椎管内分娩镇痛对产程的影响是目前临床上亟待解决的问题。本研究拟通过大样本的回顾性队列研究，分析腰硬联合分娩镇痛对第二产程的影响，旨在为腰硬联合分娩镇痛的临床应用提供理论指导及科学依据。

1材料与方法

1.1一般资料

该研究为大样本的回顾性队列研究，纳入标准为西北妇女儿童医院2014年1月至2015年12月期间单胎、头产、经阴道分娩的产妇。排除标准为胎龄小于28周、经产妇、多胎妊娠、胎儿宫内死亡或已知的致命的先天性异常。分娩及胎儿的信息均来自医院的电子病历系统。

1.2 处理因素及观察指标

本研究的主要处理因素为腰硬联合分娩镇痛，患者进入产房后根据其意愿，决定是否实施分娩镇痛。实施镇痛前常规开放静脉通路，连接心电监护，测血压、脉搏氧饱和度，由经验丰富的麻醉医生行腰硬联合麻醉，于L2～3间隙穿刺，蛛网膜下腔给予0.1% 罗哌卡因2～3mL，置入硬膜外导管，接硬膜外镇痛泵，硬膜外镇痛泵含0.1% 罗哌卡因及200μg芬太尼，总量100mL，采用持续输注加患者自控镇痛模式，设定背景计量6mL/h，追加计量6mL，锁定时间。待产妇分娩后拔出硬膜外镇痛泵。未接受分娩镇痛的产妇给予常规产程管理。所有产程的管理由助产士及产科医生共同实施。

记录产妇年龄、孕周、身体质量指数(body mass index，BMI)及新生儿体重和性别。第二产程延长定义为：初产妇未实施分娩镇痛者第二产程时间超过2h，实施分娩镇痛者第二产程时间超过3h[6]。次要的观察指标为第一产程时间，第二产程时间、器械助产率、会阴侧切率、失血量、中转剖宫产率、新生儿出生后5min Apgar评分、新生儿5min Apgar评分低于7分发病率及新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)入院率。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行计分析。因第一产程及第二产程时间为非正态分布变量，用中位数及四分位数表示，采用Kruskal-Wallis检验进行比较。其余连续性变量采用独立样本t检验进行比较，非连续性变量采用卡方分析。使用多因素回归分析研究CSEA与第二产程延长的关系，根据以往的研究结论及影响第二产程的临床因素，纳入方程的变量包括年龄、孕周、新生儿体重及CSEA，以P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1两组一般情况比较

本研究期间共有15 063名产妇在本院分娩， 11 994名产妇符合纳入标准，排除了3 069名产妇。纳入研究的产妇中有5 748例接受CSEA，6 246例未实施CSEA。胎龄越高、新生儿体重越大的产妇更愿意选择分娩镇痛。CSEA组18～24岁的人群所占比例显著高于非CSEA组(P<0.05)，两组BMI和妊娠史无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

项目非CSEA组(n=6246)CSEA组(n=5748)t/χ2P年龄(岁) 18～24720(11.52)562(9.77)9.600.002 25～293882(62.15)3641(63.34)1.790.186 30～351558(24.94)1483(25.80)1.160.284 >3586(1.37)62(1.07)2.190.159BMI(kg/m2)27.91±5.7428.03±2.761.250.290孕产史 无4135(66.20)3776(65.69)0.350.563 1次1524(24.39)1380(24.00)0.250.624 2次及以上587(9.39)592(10.30)2.740.104孕周(w) 37～333(5.33)211(3.67)19.03<0.001 38～1044(16.71)776(13.50)24.03<0.001 39～1914(30.64)1771(30.81)0.040.843 40～2035(32.58)2007(34.91)7.310.007 41～920(14.73)983(17.10)12.60<0.001新生儿体重(g)3288.54±376.423372.66±373.85-11.40<0.001

2.2两组产程时间比较

两组第一产程时间和第二产程时间分布均有统计学差异(P<0.001)，CSEA组第一产程时间及第二产程时间均较非CSEA组延长，见表2。

项目非CSEA组(n=4450)CSEA组(n=5748)tP第一产程时间348.17±161.31529.03±162.03-53.20<0.001第二产程时间33.95±18.1443.86±21.19-23.75<0.001

2.3两组产妇及新生儿并发症的比较

CSEA组产妇器械助产率及会阴侧切率均显著高于非CSEA组(均P<0.05)，然而非CSEA组中转剖宫产率高于CSEA组(P<0.001)。两组新生儿5min Apgar评分低于7分发生率、新生儿入院率均无统计学差异(P=0.063，P=0.440)，而非CSEA组中转剖宫产率显著高于CSEA组(P<0.001)，见表3。

表3产妇及新生儿并发症比较[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and neonatal complications between two groups [n(%)]

2.4第二产程延长的多因素分析

其中CSEA组351名(6.11%)产妇发生第二产程延长，非CSEA组194名(3.11%)产妇发生了第二产程延长。多因素回归分析结果显示，CSEA不增加第二产程延长的风险(OR=0.839，95%CI：0.767～1.205，P=0.691)。产妇年龄(OR=1.402，95%CI:1.051～1.870，P=0.022)和新生儿出生体重(OR=1.001，95%CI:1.000～1.001，P=0.033)是第二产程延长率增高的主要危险因素，见表4。

Table 4 Multivariate analysis of prolonged second stage of labor[n(%),±S]

变量第二产程延长第二产程未延长OR(95%CI)P孕周(w)0.906(0.709～1.156)0.425 37～27(4.87)527(95.13) 38～48(2.64)1772(97.36) 39～110(2.99)3575(97.01) 40～100(2.47)3942(97.52) 41～106(5.49)1824(94.50)新生儿体重(g)3399.71±387.763311.02±387.841.001(1.000-1.001)0.033

3讨论

3.1椎管内分娩镇痛对第二产程的影响

既往的研究结果表明，硬膜外镇痛不增加第二产程的延长风险[7]。然而关于腰硬联合分娩镇痛与第二产程延长的关系目前的研究结论是不一致的。在本研究中，单因素分析结果表明使用腰硬联合分娩镇痛组产妇第一产程和第二产程均延长，然而即使该产程延长是否具有临床意义是需要进一步研究和探讨的问题。一方面，既往的研究表明，产妇产后并发症的风险，包括感染和尿潴留在第二产程1h内的产妇中发病率较低[4]。在本研究中，使用分娩镇痛和不使用镇痛的产妇其第二产程的中位数分别是40min和30min，均在1h。另一方面，多变量logistic回归分析表明，腰硬联合分娩镇痛的使用不增加第二产程延长的风险，在多变量模型中，孕周及分娩镇痛均不增加第二产程延长的风险，产妇年龄和胎儿大小是第二产程延长的主要原因。与以往的研究结果相同[8]，随着出生体重的增加，第二产程延长发生率增高。

3.2椎管内分娩镇痛对器械助产率的影响

有研究表明，与非椎管内镇痛相比，CSEA不增加器械助产率的发生[9]。但在本研究中，发现CSEA增加了器械助产率，这与先前的研究结论不一致，这种不一致可能是由于不同的医院之间对产程的管理和器械助产使用指征的不同造成的。目前，很少有研究评估椎管内分娩镇痛对会阴侧切的影响，因为会阴侧切目前缺乏明确的指征，在不同医院之间差异很大。在本研究中，我们发现使用腰硬联合镇痛组的产妇会阴侧切率较高，然而导致会阴侧切的因素是多方面的，尚需进一步多因素分析评估腰硬联合分娩镇痛是否增加会阴侧切的风险。另外，本研究发现虽然腰硬联合分娩镇痛组器械助产率及会阴侧切率均增高，但其剖宫产率低于非镇痛组，其具体机制尚待进一步研究探讨。

3.3椎管内分娩镇痛对新生儿的影响

虽然有效的分娩镇痛可抑制分娩疼痛引起的不良反应，改善胎儿的状况，但也有一些研究表明，鞘内注射局麻及镇痛药物使胎儿早期胎儿心动过缓或胎心率异常发病率增加，然而对新生儿结局无不良影响[10-11]。与以往的研究结论一致，本研究发现，使用镇痛和不使用镇痛的产妇，低Apgar评分的发生率和新生儿入住NICU率无统计学差异。

总之，本研究发现，虽然腰硬联合分娩镇组产程时间延长，然而其并不增加第二产程延长的风险，且不增加剖宫产率及胎儿不良反应发病率。因此需进一步多因素分析评估其对器械助产率及会阴侧切的影响。

[1]王黎黎, 王芬, 柯善高,等. 腰硬联合镇痛及患者自控镇痛对产程及分娩结局的影响[J]. 安徽医学, 2016, 37(3):314-317.

[2]容婕, 廖伟雁. 罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合阻滞在分娩镇痛中的应用效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报, 2015,36(35): 5352-5353.

[3]Laughon S K,Berghella V,Reddy U M,etal.Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor[J].Obstet Gynecol,2014,124(1):57-67.

[4]Stephansson O, Sandström A, Petersson G,etal. Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other complications in the early postpartum period[J].BJOG, 2016, 123(4):608-616.

[5]Gimovsky A C, Guarente J, Berghella V. Prolonged second stage in nulliparous with epidurals: a systematic review[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(4):461-465.

[6]Hanley G E, Munro S, Greyson D,etal. Diagnosing onset of labor: a systematic review of definitions in the research literature[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2016,16:71.

[7]王永琴, 魏兴武, 段志良,等. 可行走式分娩镇痛对子宫收缩及产程、分娩结局的影响分析[J]. 中国妇幼健康研究, 2016, 27(10):1248-1251.

[8]樊云.新生儿出生体重对产程进展及分娩结局的影响[J].江苏医药, 2015, 41(13):1581-1582.

[9]Singh S K, Yahya N, Misiran K,etal.Combined spinal-epidural analgesia in labour: its effects on delivery outcome[J]. Braz J Anesthesiol, 2016,66(3):259-264.

[10]Gambling D R, Bender M, Faron S,etal. Prophylactic intravenous ephedrine to minimize fetal bradycardia after combined spinal-epidural labour analgesia: a randomized controlled study[J]. Can J Anaesth, 2015, 62(11):1201-1208.

[11]梁锐枝, 朱怀郡, 梁剑江,等. 罗哌卡因复合舒芬太尼应用于腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用效果[J].中国医药科学, 2016, 6(12):104-107.

[专业责任编辑：陈 宁]

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Effects of combined spinal-epidural analgesia on second stage of labor

ZHOU Dan-dan, GONG Hui

(DepartmentofAnesthesiology,NorthwestWomenandChildrenHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo investigate the effects of combined spinal-epidural analgesia (CSEA) on second stage of labor.MethodsA retrospective study was conducted on puerperas undertaking vaginal delivery during the period of January 2014 to December 2015 in Northwest Women and Children Hospital. The effect of CSEA on second stage of labor was analyzed by using multivariable Logistic regression. And its influence on the difference in first and second stage of labor as well as maternal and neonatal outcomes was compared between CSEA group and non-CSEA group.ResultsDuring the study a total of 11 994 women were recruited, among whom 5 748 (47.92%) women

CSEA and 6 246 (52.07%) did not. Univariate analysis showed that the first stage of labor was 529.03±162.03min and second stage of labor was 43.86±21.19 min respectively in CSEA group, and that was 348.17±161.31min and 33.95±18.14min respectively in non-CSEA group. The first and second stage of labor were longer in CSEA group than in non-CSEA group (P<0.001). Episiotomy rate was 38.40% in CSEA group, which was significantly higher than that in non-CSEA group (χ2=28.65，P<0.05). Multivariable analysis showed CSEA did not increase the risk of prolonging second stage of labor (OR=0.839，95%CI: 0.767-1.205，P=0.691). In addition, episiotomy rate and instrumental midwifery rate were higher in CSEA group than in non-CSEA group (χ2=37.32，P<0.001), but there were no significant differences in neonatal 5min Apgar score and neonatal admission rate between two groups (P=0.063). The rate transfer for cesarean section in CSEA group was lower than that in non-CSEA group (χ2=84.46，P<0.001).ConclusionAlthough CSEA prolongs both the first and second stage of labor, it does not increase the risk of two stages of labor. And no adverse reaction is found on neonates.

combined spinal-epidural analgesia (CSEA); second stage of labor; retrospective; cohort study

2017-03-04

陕西省科技厅科技攻关资助项目(编号：2016SF-035)

周丹丹(1982—)，女，主治医师，硕士，主要从事产科麻醉的研究。

龚 辉，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.037

R714.2

A

1673-5293(2017)09-1151-03