逐步改进医保结算方式 全面提升医保财务管理水平

邓洪梅

摘要：医疗保险是我国为了惠及百姓而推出的一项政策，同时也是我国医院主要的经济收入来源。随着医保政策的不断推行，医保结算的复杂性以及难度，给财务管理造成一定的困扰。因此，通过对医保结算的方式的探索，深入了解医保结算存在的不足之处，以及财务管理存在的不当之处，从而提出合理的医保结算方式，然后进一步完善财务管理，提升医保财务管理的质量，提高医保结算的效率和速度，这样才能保证我国医保制度更顺利的改革和发展，惠及更多的百姓。

关键词：医保结算方式；财务管理；现状；问题；对策

医保财务管理，是医院财务管理的重要组成部分，尤其是在医疗保险制度的推行和建立以后，缺乏完善的财务管理制度，影响了财务结算的速度，同时医保结算的方式因为存在一定程度的不足之处，也是影响财务结算的主要的原因。所以，建立一套科学的医保结算体系，可以解决会计结算滞后的问题，同时还可以简化医保结算流程，实现精简化工作目的，保证结算结果更加的准确。因此，本文针对医保结算以及财务管理存在的问题进行阐述，从而提出合理的意见，提高管理水平。

一、现行医保结算以及财务管理存在的问题

（一）会计账目和财务管理设定不够明确

医院财务管理账目，其中的医保财务是需要单独管理和计算的。通过近些年医保结算的流程，可以发现，现存的财务管理账目的设定比较繁琐，会计科目设置并不明确，导致医院的账目不能真实的反映出医保欠款的金额，这对于医院后期的财务管理十分的不利。目前，我国的医保款项，是从省市区的医保中心进行款项的划拨，并且在划拨之前，对医院上传的信息进行抽查，对比病人的医疗费用进行计算和核实。经过审核以后，需要把医保之中不符合要求的费用进行剔除，然后按照比例为5%-10%扣除留存数，才能把剩余的款项拨给医院。医院在入账的时候，应该按照实际收到的款项进行入账，并且应该冲销掉“应收医疗款”的项目。

（二）医保财务结算是有一定的滞后性

医院财务医保结算是有一定的滞后性的，也就是说，病人在看病的过程中，只需要支付自己所承担的一部分费用，其余的费用都是通过医保机构与医院进行核算。但是因为参保的人数逐渐增加，医保机构与医院之间需要结算的账目就越来越大，这就导致了医院的应收业务收入，与实际的医保拨款费用的时间是不一致的，从而引起了医保结算出现滞后性的情况。一般出现的滞后性，主要是体现在本应该在当月发放的款项，延迟到下个月月末发放，而且医疗保险之中的留存款，一般是在年末或者是次年的年中才能进行发放。所以，医保结算的滞后性，严重的影响了我国医保制度的推行和改革，因此，需要重视医保结算的滞后性。

（三）财务管理制度存在漏洞

财务管理制度存在漏洞，主要是因为缺乏预算管理，即对医院一年的医保结算的数额没有进行充分的预估算，这就导致了医院在治疗病人以后，会因为缺少资金的预算管理，只重视医保中心的费用审核，从而导致出现财务管理的疏忽，这样让医保的财务管理出现了真空地带。而且，财务科在编制预算的过程之中，也没有重视医保结算环节的预算，这就导致了相关人员在处理医院普通账目以及医保账目的时候，容易出现混淆的情况，导致医保财务管理出现漏洞和错误，会给医院造成一定的经济损失。因此，需要重视财务管理制度存在的漏洞和问题。

（四）异地医保结算制度不健全

目前我国医院都在积极推行医疗保险，但是只局限于本地人员在看病的时候，报销医疗费用。我国每年城市流动人口以及外地人口的数量比较大，外地人口的医疗保险的报销，就需要相关人员回到户籍地进行办理，这样才能进行报销。这对于病人来说，十分的不方便，而且如果出现意外情况，很可能会耽误医疗报销。我国的异地医保结算的制度不够健全的原因有两方面：第一，医院之间的信息传递不及时，导致信息无法核实。第二，异地的医保机构之间对医保结算等设定有着细微的差别，导致异地结算存在问题。

（五）医保月度定额结算与实际的医疗费用之间存在差额

医保采用定额结算的时候，与实际的医疗费用是存在一定的差额的。主要是因为醫院每个月接诊的病人以及住院的病人的数量不是平均的，这与天气的变化，季节的变化以及病毒的爆发等情况有着直接的关系。经过数据的统计和分析，可以发现，如果医保的月度定额结算为520万元人民币，那么通过调查可以发现，在前四个月即1-4月，统筹基金定额的总数是与实际的费用相符，但是因为1月和2月天气变化的原因，导致病人数量增加，从而导致医院的医疗保险发生的费用比较多，最后经过计算，发现实际结算金额，要比基金定额多出135.8万，所以，医保的月度定额结算，也是与实际医疗费用结算存在一定的差距的，这也是医疗结算存在的问题之一。

二、改善医保结算的对策，提高医保财务管理的水平对策

（一）精细化分会计科目

通过分析可以了解到，财务管理以及会计项目不是很明确，因此，想要改善医保结算，提高财务的管理水平，就需要保证对会计项目进行精细化的管理，也就是说，在现有的会计项目基础之上，实现科目的更细的划分。首先，需要在“应收医疗款”的科目之下进行详细划分，增设一定科目。主要增设两个科目，分别是“医保剔除款”以及“医保留存款”这两个科目，可以用来结算医院和相关的医保往来的账目，而且科目详细划分，可以方便计算，还可以划分责任，避免出现责任混淆的情况发生，而且能够方便对账，保障对账的准确性。比如，针对医院每个月都发生的医保费用，需要按照实际的发生费用计入到相关科目，即“借：应收医疗款—医保金额；贷：医疗收入”，而当医院收到医保款项的时候，即“借：医疗收入；贷：应收医疗款—医保剔除金额”。更详细的划分会计项目，便于财务的管理。

（二）制作医保金额对比表

医保会计账目记载的数据和需要对比的数据是很多的，因此，应该利用EXCEL软件，结合《会计账目金额与医保申请拨付金额对比表》，制作一个比较全面的账目表格。通过数据对比，可以发现账目会出现差额，主要是因为医院以及医保中心，在结算医院的数据以及传输数据的时候，发生了故障，或者是医保的系统计算出现了问题，导致出现了差额，这种原因导致的差额，是在预计范围之内的，因为电脑系统虽然经常维修，但是也会出现意外事故，比如遭受病毒攻击等，导致出现差额，因此，应该依据这种情况，对数据进行备份，确保数据对比出现差额的时候，利用备份进行计算，进行核查，确保计算的准确性。同时还需要利用EXCEL软件，结合《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》制作数据表，通过数据对比，也会出现差额。该数据差额主要是因为医保剔除款被医保中心扣除了，而且留存款需要到年终或者次年的年中才能下发，所以导致出现了差额。解决的办法就是通过编制对比表，每个月都进行数据对比，找到存在的差额原因，同时建立一个比较健全的指标分析系统，这样能够帮助医院及时的追回欠款。endprint

（三）加强财务管理，培养财务人员

医院财务管理需要专业人员和高素质人员，这样才能避免出现财务管理错误，会计账目问题的情况，而且专业的财务人员，是提高财务管理水平的重要因素，也是保证医保财务管理快速切入的便捷途径。首先，医院需要聘请专业，具有一定经验的医保财务人员，从会计账目的增设以及到管理流程等各个环节，都需要具备丰富的知识与经验。聘请专业人才，能够提高医院整体的医保结算速度和准确率。其次，则是应该组织各个科室人员进行培训，了解医保结算的重要性，规范医疗管理和服务，这样可以避免因为出现不符合规定的医疗行为，导致医疗保险款项被剔除，减少医疗保险扣款。最后，则是需要提高综合資金的利用率，缩短结算的时间和流程，这样可以让医院获得更高的经济收入和效益，确保医院在治病救人的过程，可以获得相关的利益。

（四）完善医保财务管理制度

医保财务管理存在问题，一方面是医院医保结算制度的不清楚，缺乏相关人员，一方面是因为缺乏财务管理制度。想要完善财务管理制度，需要从三方面做起，第一，明确医保结算的时间和流程，并且对整个流程进行监督和管理。这样可以避免医保结算出现问题。在异常数据出现以后，医院管理人员需要立即对这一问题的产生原因进行调查，在出现重大问题以后也要及时进行上报。第二，则是需要保证控制好医疗保险结算的成本，这样能够从根源上减少医疗保险出现问题的几率，这样可以确保更多的人享受到医疗保险。第三，则是需要建立医疗保险的预算制度，这样能够提前一年，对医疗保险费用进行计算，并且与实际的医疗保险费用进行对比，确定出现差额的环节。

（五）完善异地医保结算制度

完善异地医保结算制度，能够帮助异地看病的人，快速的解决医保问题。首先，医院之间进行联网，对病人的数据进行传输和查看，这样可以了解到病人在何地看病，以及所看的项目和花销。其次，则是各地的医保机构和医院之间进行数据连接，这样可以保证让外来人员在异地就可以办理医保的相关的费用，只要出具治疗费用账单，以及住院证以及身份证复印件和住院发票、出院证等，就可以快速的进行结账。但是因为不同地区对医疗保险的报销比例是不同的，所以，应该按照实际的情况，确定报销比例，这样可以保证医保结算的速度极快，有效的提高医院财务的管理水平。

（六）有效控制医院定额计算与实际结算之间的差额

医院每个月度的定额结算会与实际结算之间存在一定的差额，这是不可避免的，主要是因为不同月份，因为季节、天气以及病毒的传播等情况，会导致住院的人数变化比较大。这为医院的医保结算带来了一定的难度，因此，需要采用有效的办法进行控制。应该根据往年病人入住的数据，参考从1月份到12月份住院人数制作一个表格和折线图，并且利用折线图，对医院每个月份可能入住的病人数目进行预测，同时还需要预测医保结算的数额。在不合理拒付问题产生以后，医院需要与医疗保险的经办机构进行沟通，以便降低由医保费用超标超限问题所带来的损失。在这一过程中，医院也需要对全员成本管理意识进行强化，并在控制社会成本和风险收益成本的基础上，对医疗运营成本进行有效控制。药品超量超范围和不合理的医疗费用也需要得到有效控制。

三、结束语

财务管理水平的提高，能够提高医保结算的速度和效率，同时也能保证医保结算的精准度，这对医院以及患者家属来说，都是一件很好的事情。同时，也是促进医保改革和进步的一种重要的手段和方法。每年、每个季度和月份都要依据实际的医保情况制作表格，并且通过表格数据的对比，了解到实际的参保人数以及使用的人数，提高医院的经济收益，方便百姓治病。而且更精细化的财务账目，能够便于找到管理疏漏的地方，及时修正，避免出现财务管理问题。

参考文献：

[1]刘春红.探究新时期下加强医院医保财务管理工作的创新[J].财经界（学术版），2015，14：266.

[2]王少君.定点医院医保财务风险控制措施初探[J].财经界（学术版），2015，18：224+226.

[3]王琦，刘彦，任家顺.规范管理信息保障不断提升医院医保管理水平[J].现代医院，2015，11：133-134.

[4]井红艳.新医改下如何提升公立医院财务管理水平[J].中国集体经济，2016，03：145-146.

[5]全面推广医保智能监控提升医保管理服务水平[J].中国医疗保险，2016，08：41.

[6]肖依娜.医改后C高校校医院财务管理研究[D].长安大学，2015.

（作者单位：昆明市东川区人民医院）endprint