单病种成本核算管理的探讨

陈旻

摘要：随着社会保障事业的不断完善，医疗体制改革工作的不断深入，职工、城镇居民、新农合等基本医疗保险制度的推广，医疗市场的竞争日趋激烈。医院面临的最大挑战是如何实现“以比较低廉的费用提供比较优质的服务”。本文运用管理会计标准成本法，提出医院所进行的病种成本核算方式，以期揭示其中的相互关系，以促使价格、成本与补偿三者有效衔接，增强医疗服务价格体系在调节资源配置及改善资源使用效率上的活力。

关键词：单病种；临床路径；医疗服务价格；成本核算

一、背景及目的

我国医院目前实行的是按医疗服务项目收费制度，虽然有操作简单、易于管理、能够满足病人服务需求、利于调动服务提供者积极性等优点，在一定时期内，它促进了我国医疗卫生事业的发展。但这种收费制度存在着容易促使医疗机构为创收而提供过度的医疗服务，导致医疗费用过快增长，不利于医院控制成本和提高管理绩效等一些弊端，造成“看病难、看病贵”现象。因此，按病种收费作为医疗服务的支付方式，成为医改的热点之一，也是控制医疗费用快速上涨、深化卫生改革的重要措施之一，而在合理医疗的基础上对病种成本进行管理也就成了确保按病种支付费合理性的重要保障。

单病种成本核算是实施临床路径保证，目的是通过单病种成本核算来确定最合适的价格，有利于实行单病种付费的方式，规范临床诊疗行为，降低医疗成本，控制医疗费用，既保证医院有一定的赢利空间，又能使病人得到较好医疗护理服务，进一步促进医疗资源的有效利用。

二、核算技术路线

单病种成本核算的方法分历史成本法和标准成本法。历史成本法就是通过病种或病种病例分型的医疗成本的回顾调查，汇总统计后进行病种成本核算。标准成本法特点是具有标准化要素，并与小样本病例回顾调查进行对比分析，可节省大样本病例回顾调查所需人力、物力。首先强调病种的疾病诊断标准及病种病例分型标准化，通过制定各病种的诊疗技术方案和临床路径，使医疗服务项目标准化；其次，根据临床路径，确定临床服务项目，再进行项目成本核算，（医疗服务项目成本核算是在科室成本核算的基础上，科室的直接成本直接计入，间接成本即所谓非项目科室但又与项目科室密不可分所发生的成本，分为管理成本分摊、医疗辅助成本分摊等，按一定的分摊系数分配到科室成本中，得到科室完全成本以后，将直接成本科室的总成本按照一定比例分摊到各临床服务项目中得到临床服务项目成本，同时按医技检查科室成本直接测算出医技检查项目成本）；最后，把临床路径中所有项目成本相加，归集为病种医疗成本。

病种成本计算公式：

病种成本=病种科室直接计入成本+辅助科室间接成本+医技科室间接成本

=医疗服务项目成本+药品成本

=病人住院第一天服务项目和药品成本小计+病人住院第二天服务项目和药品成本小计+……+病人住院第N天服务项目和药品成本小计

三、核算方法比较

历史数据成本的优点是统计过程比较简单，通过计算机可直接完成，便于操作。缺点在于只是单独医院的数据结果，不代表社会或地方的平均成本，存在质量、特殊医疗服务项目等问题（如：优质病房、特殊材料等），这也直接影响了成本费用。套用价格成本的优点是操作比较简单，直接套用现行价格，但必须建立在标准的临床基础上，而因价格制定的不合理，现行的医疗服务价格并不能满足医院成本费用的开支，且地方区域差距大，反而带来了成本费用的不科学与不真实。相对而言项目测算成本的优点在于计算准确，成本费用的完整、真实体现，同样也必须建立在标准的临床基础上，但操作难度大，各家医院的成本不一，人工等费用分配不同，测算的方法不一样，都未能广泛运行有效实施。

四、建议

（一）单病种核算模式为政府提供有效的决策支持

作为政府部门，实行单病种核算应该加强针对病种设置限价管理结构，配备人员与设备，制订和印发实行单病种管理通知等文件，统一思想认识，提高医院实行单病种管理的自觉性和主动性。进一步的探索如何扩大单病种的品种局限性，鼓励各家医院相互借鉴包价经验。另外，单病种支出需要明明白白，由于医疗服务的特殊性，目前的会计核算体系还无法科学合理地计算每一个医疗服务项目的成本，这就需要政府站在平等的角度去设想，本着科学合理的治疗原则，组织研究确定各个病种的人员、设备使用情况及材料的消耗量，特别是在采集数据时，应兼顾各地经济发展的不平衡、医院的等级、患者所要求的服务档次等因素，综合制定当量标准，充分调动价格的内在调节作用，积极引导市场的需求。同时，根据医疗服务成本变化情况，做好成本走势分析和预测，计算出来的医疗价格既要在医疗资源的合理节约使用的前提下，保证医院的医疗收入足以弥补医疗支出，使医护人员的劳动价值得到体现，又要使患者在有限的时间内得到有效的治疗，从而达到降价、惠民的目的。

（二）单病种核算模式为医院提供有力的鞭策支持

作为公益性质的医院，首先要完善管理，降低成本。比如提高员工素质，提高工作效率，规范运行机制，降低采购成本，特别是杜绝回扣、红包等不正之风，真正的把药品，耗材上的虚高价格降下来，把不必要的检查，不合理的用药纳入规范运作。其次要提高技术、规范治疗。医疗质量是关键，只有医疗技术提高了，才能在治疗上规范、高效、科學、合理，才能少走弯路，减少无效甚至带有副作用的治疗，在最短的时间，用最合理的方案治好患者的病。再次要创新服务、加强沟通。单病种核算的基础是标准的临床路径，但往往患者的病情千变万化，每个患者因个体差异不同，治疗程序也会随时变更，同时患者也有自主的选择权，套用标准的诊疗路径就不切实际了，这时沟通就是关键，服务流程的好坏直接影响到患者的诊疗情绪，加强医患之间的沟通，不仅能增强医护人员的责任意识和法律意识，而且也能提高医疗服务质量并减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。最后，控制医药成本，规范内部管理，改善服务流程，提高医疗技术水平是一项十分复杂的系统工程，医院应与政府保持一致，提高实行单病种管理的自觉性和主动性，推动和促进单病种管理措施顺利实施。

五、小结

在如今医药费虚高、许多病人看不起病的大环境下，同时医院自身的发展要创新、进步要好而快，推行单病种核算不失为一个值得借鉴的路径。当然，还有许多需要完善的，如成本费用的核算准确，这是实行单病种核算的基础，直接影响着单病种核算发展的方向；还有单病种的选择方面，项目太少推广的意义就不大，项目太多又容易把一些复杂的病种包括进去，对实际操作带来困难。因此，在费用核算及成本控制上，还需要对各个环节进一步做动态观察，逐步总结出合理的控制指标；在医疗规范上，还需要针对不同病种进一步总结、分析，设计出科学合理的治疗方案和路径，保证各种治疗的准确性和有效性。

总之，单病种核算的设想和实践，都是与患者、与社会、与医院有益互利的一种探索，肯定能为医疗消费的合理性和医疗保障的全面性提供有用、有效的经验，我们应不断总结、不断完善，使之健康的发展下去。

参考文献：

[1]汪雪莲，游在农，吴艳，刘平等.医疗服务价格和医疗服务成本比较分析.福建省卫生经济学会，2008年08月.

[2]黄葭燕，陈洁，周武强，陈英耀，刘颖胤.以临床路径为基础的单病种成本测算[J].中华医院管理杂志，2005（06）.

[3]陶红兵，郭石林，陈璞，苗卫军.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究[J].中国卫生经济，2008（02）.

[4]杨迎春，巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J].中国卫生经济，2008（06）.

[5]亢泽峰，褚以德.最新医院全成本核算工作指南[M].北京：中国财政经济出版社，2009.285—297.

[6]中国企业培训网；单病种成本核算；http：//www.chinacpx.com/zixun/49176.html

（作者单位：福建省南平市第一医院）endprint