某院2015年595例围术期患者抗菌药物使用的合理性分析

赵 曦

某院2015年595例围术期患者抗菌药物使用的合理性分析

赵 曦1,2

目的 分析某院2015年595例围术期患者抗菌药物临床使用的合理性以及不合理用药及其对策。方法 通过单纯随机抽样，抽取2015年1—12月进行手术治疗患者病历595份，采用回顾性分析，评价围术期预防使用抗菌药物的合理性。结果 595份病历中，围术期用药病历390份（65.55%），其中不合理预防使用的原因主要有无适应证用药（4.62%）、药物选择不合理（42.05%）、用药时机不合理（17.44%）、用法用量不合理（14.87%）、用药疗程不合理（59.49%）和术中追加不合理（0.77%）。结论 在抗菌药物专项整治以来围术期抗菌药物使用日趋合理，但仍存在一些显著问题，应加强监督和管理，重视临床药学，规范用药行为，促进合理用药，提高医疗质量。

围术期；抗菌药物；回顾性评价；预防用药；合理用药

围术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染[1]。预防用药应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。合理应用抗菌药能够降低术后患者的感染率，但如果抗菌药物的预防使用不恰当，可能会导致耐药菌的产生，从而增加医院感染的发生风险，也造成了患者的经济负担、医疗成本的增加[2]。按照2015年新修订的抗菌药物临床应用指导原则中对于围术期预防用药的要求，笔者分析了某医院2015年围术期患者抗菌药物临床使用的合理性以及不合理用药及其对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取某院2015年1—12月手术治疗患者病历595份，其中男329例（55.29%），女性266例（44.71%），年龄1～82岁，平均（42±10）岁，住院时间3～48 d。

1.2 研究方法 采用回顾性调查分析的方式，设计调查表，内容包括患者所在科室、住院号、临床诊断、手术情况、预防应用抗菌药的使用情况（包括药物名称、用药时间、用法用量、用药疗程以及联合用药情况）、住院时间等。根据所调查病历填写调查表。

1.3 合理性评价标准 遵循并参考《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）、《围手术期预防应用抗菌药物指南》以及药品说明书等进行合理性综合判定。

2 结果

2.1 病例分布情况 抽取共计595份病历，具体科室分布情况如表1。

表1 抽取595份病历的科室分布情况

2.2 预防用药相关指标 595份手术病历中，有使用预防用药的共 390例，预防用药时机正确为术前0.5～1.0 h的239例，符合率为61.28%。Ⅰ类切口手术共308例，预防用药147例，预防用药率为47.73%（超过国家要求的低于30%），Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24 h的38例，符合率为25.85%。

2.3 合理性评价及分析 在抽取的595份手术病历中，卫生和计划生育委员会规定的 7大类不可使用抗菌药物的清洁手术（腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术）均未预防使用抗菌药物。在预防使用抗菌药物的 390份病历中，存在一些不合理用药情况，见表2。

表2 390份预防用抗菌药物的不合理情况

2.3.1 无适应证用药 《抗菌药物临床应用指导原则》规定Ⅰ类切口即清洁手术除有高危因素、异物植入等情况外不得预防使用抗菌药物[3]，病历中有18例无指征用药，主要为皮下肿物切除术、骨折内固定物取出术等。

2.3.2 药物选择不当 预防使用抗菌药物的 390份病历具体使用抗菌药物的品种见表3。

表3 390份病历预防使用抗菌药物品种选择情况

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）中详细规定了常见手术预防用抗菌药物的品种，在抗菌药物临床应用指导原则（2015版）中予以完善补充，外科手术预防用药主要以预防阳性葡萄球菌为目的，应选用第一、二代头孢菌素，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛[1]。

表3中除了要求可以使用的第一、二代头孢菌素，头霉素类、喹诺酮类、甲硝唑、克林霉素外，所使用的复合制剂、青霉素类、大环内酯类、磷霉素等均不可选用。而第一、二代头孢菌素除头孢唑林和头孢呋辛外，均为限制使用级抗菌药物不建议使用。泌尿外科手术可选用喹诺酮类，但一般建议选择环丙沙星而不选择左氧氟沙星。

两种药物联用的多为泌尿外科及妇科手术，有涉及到泌尿道和阴道，选用头孢菌素+左氧氟沙星或甲硝唑。

经过病历查阅发现，使用阿奇霉素、磷霉素作预防用药的病历均为头孢菌素过敏的患者，按规定应选用克林霉素或氨曲南。

2.3.3 用药时机不当 使用原则要求静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等药物由于需输注时间较长，应在手术前1～2 h开始给药[4]。用药时机不合理的主要情况为术前＞2 h给药、术前＜0.5 h给药，以及术后给药。给药时机不合理的68例中，35例为术前未用术后用，33例为术前常规治疗用药且给药时间＞术前2 h，而术前围术期未再给药。

2.3.4 用法用量不合理 预防用抗菌药物要求使用剂量为轻、中度感染的剂量，38号文件Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2 g、头孢拉定1～2 g、头孢呋辛1.5 g、头孢曲松1～2 g、甲硝唑0.5 g。58例用法用量不合理病历均为使用剂量过大，如头孢唑林2 g，2次/d；甲硝唑0.915 g，1次/d；头孢硫脒3 g，2次/d等。

2.3.5 用药疗程不合理 清洁手术的预防用药时间不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 h，污染手术必要时延长至 48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，就会增加耐药菌感染机会。

抽查病历中预防用药最短使用1次，最长用药15 d。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24 h的有38例，符合率为25.85%。Ⅰ类切口手术有植入的大多疗程在3 d以上，Ⅱ类切口大多在5 d以上，疗程合理率较低。

2.3.6 术中追加不合理 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 h）的清洁手术术前给药1次即可。如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的 2倍以上，或成人出血量超过1500 ml，术中应追加1次。本研究有3例手术时间在3 h以上的未予以追加预防用药，存在不合理。

3 讨论

3.1 现状分析 2015年卫生和计划生育委员会重新修订了《抗菌药物临床应用指导原则》，对围术期抗菌药物的使用要求进行了完善。对某院2015年围术期抗菌药物预防用药合理性进行分析评价，整体情况一般，主要存在药物选择不合理、用药疗程偏长、剂量偏大等问题。

在抗菌药物专项整治以来，该院抗菌药物使用情况已逐步改善，从起初的所有手术全部使用抗菌药物，到现在可以较为严格地把控适应证用药，临床药师和医务部门做了许多工作，但在很多方面仍然存在着一些问题。在药物选择、用药时机、用药疗程等方面临床医师还需要引起足够的重视。

3.2 应对措施 围术期合理预防使用抗菌药物是确保手术期间不被感染、减少不良反应、降低医疗费用的关键。目前，该院经过多次抗菌药物专项培训以及医务、质控部门组织临床药师对临床合理用药定期检查，逐步改善了医师在抗菌药物使用上的一些错误看法和习惯。在今后的工作中，该院将针对典型的不合理用药现象定期整理简报，进行公示，加强监管力度；通过举办合理用药讲座、科室宣讲、科室公示栏宣传等方式进一步强化医师对于围术期抗菌药物的合理用药观念；重视临床药师的工作参与，发现临床用药不合理现象应及时沟通，将正确的用药原则渗透到临床医师的日常工作中[5]。

[1]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[S].北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2015.

[2]郑顺富.药师干预门诊抗菌药物应用分析[J].中国药师,2012,15(2)：250-251.

[3]赵振寰,马霖,曹玉,等.Ⅰ类手术切口感染率与围手术期预防使用抗菌药物关系探讨[J].中华医院感染学杂志,2011,21(16)：3459-3461.

[4]中华医学会外科分会中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23)：1594-1596.

[5]范春,崔伟,吴静芬.清洁手术围术期预防药临床药师干预前后的效果评价[J].中华医院感染学杂志,2013,23(2)：435-437.

Reasonable Analysis of Antibiotics Clinical Medication in 595 Patients of Perioperative during 2015

Zhao Xi

Objective To investigate the rationality of clinical use of antibiotics in 595 cases of perioperative period and analyze irrational use of drugs and countermeasures.Methods By simple random sampling,595 medical records of operation were extracted from 1—12 months of 2015,retrospective investigation and analysis of medical records,and evaluate the rationality of prophylactic use of antibiotics in perioperative period.Results A total of 390 patients who

antibiotics prophylactic medication,account for 65.55% of 595 cases.Reasons for the irrational use of prevention:no indication for drug utilization(4.62%),inappropriate types of drug selection(42.05%),inappropriate time for drug utilization (17.44%),inappropriate usage and dosage(14.87%),inappropriate course of treatment (59.49%),inappropriate additional administration(0.77%).Conclusion The use of antimicrobial agents in the perioperative period since the special rectification of antimicrobial agents is becoming more and more reasonable,but there are still some significant problems.Medical institutions should strengthen supervision and management,attach importance to clinical pharmacy guidance,standardize medication behavior,promote rational drug use and improve medical qual.

Perioperative period;Antibiotics;Retrospective investigation;Prophylaxis;Rational drug use

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.007

1山西医科大学药学院，山西太原 030001

2山西医科大学附属长治市人民医院药剂科，山西长治 046000

赵曦（1989.11-），药师。研究方向：临床药学。E-mail：chrisxx@163.com