网袋加压椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折*

王孝林 权正学 王 南 罗小辑

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

·临床研究·

网袋加压椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折*

王孝林 权正学 王 南 罗小辑**

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

目的探讨网袋加压椎体成形术(vesselplasty)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果。方法2014年1月～2016年9月，对20例(22椎)胸腰椎压缩性骨折行网袋加压椎体成形术，平均骨密度T值-3.10(-4.44～-2.60)，观察骨水泥渗漏，以及手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、椎体高度的变化。结果共9个椎体(40.9%)发生骨水泥渗漏，其中上下终板渗漏5例，椎管内2例，椎旁1例，肋椎旁1例。随访时间6～32个月，平均23个月。疼痛VAS和ODI术后第1天比术前均明显改善[术前vs.术后第1天：(7.2±0.8)分vs.(3.3±0.8)分，t=1.81，P=0.00；70.8%±7.5% vs. 25.8%±7.5%，t=24.26，P=0.00]，末次随访时继续改善[(1.9±0.9)分，t=7.88，P=0.00；16.0%±5.4%，t=6.18，P=0.00]。病变椎体前缘、中部、后缘高度术后第1天均明显增加[(16.4±6.0) mm vs. (19.1±6.5) mm,t=-4.88,P=0.00; (14.5±4.4) mm vs. (19.6±5.4) mm,t=-5.53,P=0.00; (23.9±5.3) mm vs. (27.4±5.8) mm,t=-5.33,P=0.00]，末次随访时部分丢失[(18.2±6.4) mm,t=6.44,P=0.00; (18.2±5.0) mm,t=4.87,P=0.00; (26.2±5.4) mm,t=4.70,P=0.00]。Cobb角术后第1天明显减小(16.7°±7.4° vs. 13.1°±5.5°,t=4.39,P=0.00)，末次随访时部分丢失(16.2°±5.7°,t=-5.77,P=0.00)。结论网袋加压椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折能显著缓解疼痛，有效恢复椎体高度。

网袋加压椎体成形术； 骨质疏松症； 压缩性骨折

目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折主要采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasy，PKP)，大量研究证明其具有创伤小、恢复快等优势[1]，但存在较多并发症，其中骨水泥渗漏是最严重的并发症之一[2]，甚至导致死亡[3]。网袋加压椎体成形术(vesselplasty)是在PKP的基础上研制出来的，可用于脊柱压缩性骨折和病理性骨折的治疗[4]。网袋由高分子材料互相交错编织成网袋状结构，运用网袋技术，将骨水泥注射在网袋内，随着骨水泥的增加，网袋内的压力逐渐增大，以相同压力从网袋上的小孔向周围渗出，不受周围骨折情况的影响，避免骨水泥沿着骨折缝隙流到其他部位造成渗漏，同时达到止痛和恢复椎体高度的目的。既往只有较少研究证实网袋加压椎体成形术可以减少骨水泥渗漏[5]，并具有良好的止痛作用[4,6]。为进一步证实该手术的治疗效果，本研究回顾性分析我科2014年1月～2016年9月20例(22椎)骨质疏松性椎体压缩性骨折行网袋加压椎体成形术的临床资料，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男5例，女15例。年龄61～85岁，平均72.2岁。11例有跌倒史，其余无明确外伤史。均有腰背部疼痛，持续时间2～30天，平均12.5天，均无放射性疼痛。术前均完善X线和MRI检查，提示椎体压缩性骨折，其中T61椎，T83椎，T91椎，T101椎，T114椎，T123椎，L16椎，L21椎，L31椎，L41椎，共22椎，均无椎管和神经根管狭窄，无脊柱失稳。均进行骨密度检查，T值-4.44～-2.60，平均-3.10。

病例选择标准：①术前腰背部疼痛，无放射性疼痛、麻木；②保守治疗无效或者不能耐受长期卧床等保守治疗；③经MRI检查提示病变椎体T1低信号，T2高信号，STIR高信号，无脊髓和神经根受压，对压缩程度、前后壁是否完整、有无成角和不稳等均无特殊要求；④骨密度T值<-2.50。排除肿瘤或感染等引起的病理性骨折、凝血功能障碍、心肺功能异常等手术禁忌证。

1.2 手术方法

骨填充网袋系统[山东冠龙医疗用品有限公司，国食药监械(准)字2014第3461268号]由输送器械和网袋组成，输送器械包括注入管、导针和推杆，网袋分单层和双层两种。

手术在C形臂X线机监护下完成。俯卧位，透视定位穿刺点。常规消毒铺巾，1%利多卡因约10 ml局麻至骨膜，病变椎体严重一侧椎弓根投影外侧0.5 cm处为进针点，穿刺点皮肤做3 mm切口，透视下将带针芯的穿刺针经椎弓根或椎弓根旁刺入椎体，到达椎体后1/3处即停止进针，拔出针芯和穿刺针，留套筒在椎体内，工作通道建立。将骨钻沿工作通道进入椎体内。拔出骨钻，将引导管和网袋插入到工作通道中，透视下确定网袋的位置合适后，将网袋引导管的内芯拔出，然后将引导管稍微向椎体前方推动，使网袋在椎体内稍微卷叠，将加压注射器接上延长管，延长管的另一端接网袋引导管。使用加压注射器将骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate，PMMA)挤进延长管和引导管，在透视监视下，缓慢向网袋内注入骨水泥使容器膨胀，恢复上下终板高度。等骨水泥完全凝固，缓慢逆时针旋转引导管和推杆直到从网袋上完全分离，从工作套管中拔除引导管和推杆，将网袋留置在椎体内。术后第1天下床活动，复查影像学检查。继续予以钙片、阿法骨化醇、鲑降钙素等抗骨质疏松治疗。

1.3 评价方法

术前、术后第1天、随访时进行以下评分：①疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0分表示无疼痛，10分表示疼痛强度最严重。②Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability idex，ODI)：包括疼痛强度、生活自理、步行、提物、坐位、站立、旅游、性生活、社会生活、影响睡眠等10个方面，最低0分，最高5分，(实际得分/50)×100%为ODI最终得分，越低越好。③SF-36量表：主要包括躯体功能(10～30分)、躯体角色(4～8分)、身体疼痛(2～12分)、健康状况(5～25分)、生命力(4～24分)、社会功能(2～10分)、情绪角色(3～6分)、心理健康(5～30分)等8项，越高越好。

术前、术后第1天、随访时在侧位X线片上测量病椎前缘、中部、后缘高度，患椎上下椎板的Cobb角。

2 结果

所有手术均成功完成。手术时间13～100 min，平均43.7 min；术中注入骨水泥2.0～8.0 ml，平均4.80 ml；术中出血2～20 ml，平均8.3 ml；住院费用4.4万～9.1万元，平均5.6万元；总住院时间3～8 d，平均6.2 d；术后住院时间1～3 d，平均1.6 d。

共9个椎体(40.9%)发生骨水泥渗漏，其中上下终板渗漏5例，椎管内2例，椎旁1例，肋椎旁1例，均未发生动静脉渗漏和脊髓神经压迫等并发症。术中发现骨水泥渗漏即停止继续注射，并询问患者有无双下肢麻木、乏力、胸闷等，9例均无上述不适。

随访时间6～32个月，平均23个月。手术前后疼痛VAS、ODI、SF-36总分及影像学测量指标的变化见表1。疼痛VAS、ODI、SF-36术后第1天比术前均明显改善(P=0.00)，末次随访时继续改善(P=0.00)。病变椎体前缘、中部、后缘高度术后第1天均明显增加(P=0.00)，末次随访时部分丢失(P=0.00)。Cobb角术后第1天明显减小(P=0.00)，末次随访时部分丢失(P=0.00)。典型病例手术前后影像学资料见图1、2。

表1 手术前后疼痛VAS、ODI、SF-36总分及影像学测量指标的变化

配对t检验

图1 男，72岁，跌倒后胸背部疼痛，术前胸椎侧位X线片提示T8椎体压缩性骨折(A)，MRI提示T8椎体新鲜压缩性骨折(B)，网袋加压椎体成形术后2天复查X线片提示骨水泥位于椎体内部，无渗漏(C、D)，术后半年复查X线片提示病变椎体固定，复位良好(E、F) 图2 女，70岁，后凸畸形，无明显诱因出现腰痛，术前X线片提示L1椎体压缩性骨折(A)，双侧网袋加压椎体形成术后1天复查X线片提示骨水泥无渗漏，椎体固定，复位良好(B、C)，术后半年复查X线片提示病变椎体骨水泥仍在位，后凸畸形无加重(D、E)

3 讨论

网袋加压椎体成形术的适应证包括骨质疏松引起的压缩性骨折，转移性肿瘤和骨髓瘤引起的病理性骨折。从理论上讲，手术过程中网袋内的骨水泥从网孔中渗出，每个方向具有相同的压力，骨水泥均匀向四周分布，适用于椎体后壁缺损的骨折和椎体压缩>75%的骨折。其绝对禁忌证主要有因椎间盘突出、椎管狭窄或其他与骨折无关的脊柱异常引起的疼痛，保守治疗有效的椎体压缩性骨折，椎管内骨折块，脊髓病变引起的椎体压缩性骨折，有不可纠正的凝血障碍，全身或脊柱感染等。

本组均采用椎弓根入路，主要通过术中透视和控制穿刺针斜面来实现，目的是保留椎骨皮质的完整性，减少因骨皮质缺损引起的渗漏。其次，为了更好地复位病椎高度，需将网袋中心点置于压缩最严重的部位，膨胀网袋时应多向扩张，以最大程度恢复椎体高度，改善后凸畸形。再者，在无骨水泥渗漏的情况下，注射骨水泥后暂缓引导管和推杆从网袋上分离，使网袋内保持一定压力，有利于骨水泥向椎体内持续扩散，从而达到稳定病变椎体的作用。如出现骨水泥渗漏，尤其是向椎管内渗漏，需要立即逆时针旋转手柄1转，释放残余压力，防止骨水泥继续外渗。

脊柱压缩性骨折可导致后凸畸形。本组网袋加压椎体成形术后病变椎体Cobb角较术前恢复，可有效改善后凸畸形，但末次随访时Cobb角逐渐增加，后凸畸形加重，主要与年龄增加和骨质疏松基础病变有关，与Liang等[7]的结果相似。

本组结果显示，网袋加压椎体成形术后椎体前缘、中部、后缘高度均较术前恢复，主要原因是网袋扩张可以辅助椎体高度恢复，末次随访时椎体高度有所下降，分析其原因考虑为骨质疏松引起。郑召民等[8]运用网袋技术也能有效恢复病变椎体高度。

无论是PKP还是PVP，治疗压缩性骨折均存在骨水泥渗漏的风险。Garfin等[9]报道PKP骨水泥渗漏率为8%，PVP为40%。本组网袋加压椎体成形术治疗压缩性骨折，渗漏发生率高达40.9%，出现这种情况的原因有：①术者不能熟练使用该技术，不能很好地控制网袋内的压力和放置网袋的中心位置；②椎体病变压缩较严重，骨折裂缝较多；③骨水泥黏度调节不合理，黏度低，易向囊外弥散；④骨折线缝隙处压力较无骨折处低，骨水泥易沿着骨折缝隙弥散；⑤骨水泥用量多。本组虽骨水泥渗漏率较高，但均没有出现脊髓神经压迫和动静脉渗漏。从骨水泥渗漏部位分析，椎间盘渗漏发生率高，可能和椎体终板破裂有关，也不排除术中过度扩张引起。椎间盘内骨水泥渗漏会导致再发骨折率增加[10]，本组未发生再骨折，可能与随访时间较短、例数较少有关。椎管内渗漏会造成瘫痪，以后可改变网袋内各个方向网孔的大小使某个方向的压力不均衡，从而减少骨水泥向椎管内渗漏的可能性。术后当天均腰背部胀痛不适，不仅与局部穿刺疼痛有关，还与骨水泥释放出的高温有关。

本组网袋加压椎体成形术住院费用较高，平均5.6万元，主要原因在于网袋价格(2.2万元/个)远高于PKP所用囊袋费用(上海凯利泰，1万元/个)，故在选择治疗脊柱压缩性骨折的手术方式时需要综合考虑病变椎体状况和经济情况，如病变椎体的后壁部分缺损，则建议使用网袋加压椎体成形术[11]。本组骨水泥用量较大(平均4.80 ml)，有利于椎体的强度、刚度的恢复。

综上，网袋加压椎体成形术可有效治疗脊柱骨质疏松性压缩性骨折引起的疼痛，恢复病变椎体高度，改善脊柱后凸畸形，提高患者生活质量，但该技术目前费用较昂贵，确切的治疗效果需进一步临床研究。本研究仍存在很多缺陷，如未进行随机双盲对照试验，术后均采用电话随访，大部分为患者家属回复，存在信息偏倚，同时样本量较小，对趋势分析缺乏很有利的证据。

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2 郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症——骨水泥渗漏及其预防.中华医学杂志，2006，86(43)：3027-3030.

3 Shen C,Liu G,Hu JZ,et al.Cardiac perforation and multiple emboli after percutaneous vertebroplasty.Orthopedics,2015,38(10):e947-e950.

4 Klingler JH,Sircar R,Deininger MH,et al.Vesselplasty:a new minimally invasive approach to treat pathological vertebral fractures in selected tumor patients：preliminary results.Rofo,2013,185(4):340-350.

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8 郑召民，邝冠明，董智勇，等.新型Vessel-X骨材料填充器经皮椎体成形术(Vesselplasty)——球囊扩张椎体后凸成形术的替代选择.中国微创外科杂志，2007,7(2):143-145.

9 Garfin SR,Buckley RA,Ledlie J,et al.Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid,significant,and sustained improvements in back pain,function,and quality of life for elderly patients.Spine (Phila Pa 1976),2006,31(31):2213-2220.

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11 白 明，银和平，李树文，等.骨填充网袋修复椎体后壁破损骨质疏松性椎体骨折:可有效防止骨水泥渗漏.中国组织工程研究，2014,18(47):7545-7549.

(修回日期：2016-12-30)

(责任编辑：王惠群)

编者按本文立题尚新颖，目的是希望能通过网袋加压减少PVP、PKP骨水泥渗漏并发症。但本文仅20例22椎，平均随访23个月的临床应用结果表明，渗漏发生率高达40.9%(9/22)，未能达到预期目的，加之网袋价格高达2.2万元，因而其临床应用价值有待商榷。另外,本法能否提高PVP、PKP临床疗效(缓解疼痛、恢复椎体高度、改善ODI和SF-36等)需要做本法与PVP、PKP的比较研究来确定。

执行主编：傅贤波

VesselplastyforOsteoporoticVertebralCompressionFracture

WangXiaolin,QuanZhengxue,WangNan,etal.

DepartmentofOrthopaedics,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:LuoXiaoji,E-mail: 15023035731@qq.com

ObjectiveTo summarize the clinical effectiveness of vesselplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF).MethodsTwenty patients (22 vertebral bodies) undergoing vesselplasty between January 2014 and September 2016 were enrolled in the study. The mean T value of bone density was -3.10 (range, -4.44--2.60). The bone cement leakage, visual analogue scale (VAS) of pain, Oswestry disability index (ODI), and vertebral body height were evaluated.ResultsA total of 9 vertebral bodies (40.9%) occurred cement leakage, including upper and lower endplate leakage in 5 cases, vertebral canal in 2 cases, paravertebral in 1 case, and costal paravertebral in 1 case. The mean following-up was 23 months (range, 6-32 months). The VAS of pain and ODI at the 1stday after operation were significantly improved as compared with the preoperation [(7.2±0.8) points vs. (3.3±0.8) points,t=1.81,P=0.00; 70.8%±7.5% vs. 25.8%±7.5%,t=24.26,P=0.00], and continued to improve at the final follow-up [(1.9±0.9) points,t=7.88,P=0.00; 16.0%±5.4%,t=6.18,P=0.00]. The anterior, middle, and posterior heights of lesions were increased significantly at the 1stday after operation [(16.4±6.0) mm vs. (19.1±6.5) mm,t=-4.88,P=0.00; (14.5±4.4) mm vs. (19.6±5.4) mm,t=-5.53,P=0.00; (23.9±5.3) mm vs. (27.4±5.8) mm,t=-5.33,P=0.00] and at the last follow-up with some decrease[(18.2±6.4) mm,t=6.44,P=0.00; (18.2±5.0) mm,t=4.87,P=0.00; (26.2±5.4) mm,t=4.70,P=0.00]. The Cobb angle was decreased significantly at the 1stday after operation (16.7°±7.4° vs. 13.1°±5.5°,t=4.39,P=0.00) and at the final follow-up with some raise (16.2°±5.7°,t=-5.77,P=0.00).ConclusionVesselplasty can relieve pain and restore the height of vertebral body effectively.

Vesselplasty; Osteoporosis; Compression fracture

A

：1009-6604(2017)09-0822-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.017

2016-08-15)

国家自然科学基金(项目编号：81272171)

**通讯作者，E-mail：15023035731@qq.com