107例基底细胞癌的高频超声特点

唐文浩 陈舜英 赵宇靖

107例基底细胞癌的高频超声特点

唐文浩 陈舜英 赵宇靖

回顾性分析经病理证实的107例BCC患者的声像图(其中结节溃疡型63例、色素型22例、表浅型20例、纤维上皮瘤型1例、硬斑病型1例)。BCC的圆度系数值为1.43～17.75，平均值8.53，中位数3；22例探及血流信号，收缩期峰值流速(PSV)平均值为14.23±4.77 cm/s，阻力指数(RI)平均值为0.44±0.13。结节溃疡型、色素型和纤维上皮瘤型皮损回声形态表现为椭圆形或类圆形68例，扁平形18例，位于真皮层内62例；表浅型、硬斑病型皮损回声形态表现为椭圆形或类圆形2例，扁平形19例、位于真皮层内2例。

基底细胞癌； 超声检查； 病理诊断

基底细胞癌(basal cell carcinoma，BCC)是最常见，也是发病率增长最快的皮肤恶性肿瘤。研究发现，BCC占皮肤恶性肿瘤的34%，在世界范围内发病率每年增加10%[1,2]。目前诊断方法主要依靠临床经验及病理。超声作为诊断皮肤肿块的新技术，易于在术前确定肉眼不能观察的肿块性质和病灶范围。目前国内外超声在BCC的诊断及术前、后评估上应用相对较少，且声像图表现多样化。现回顾性分析2014年4月至2017年1月经手术病理证实的BCC患者的临床及影像学资料，分析临床分型与BCC超声特征之间关系。

1 资料与方法

1.1 病例来源 病例资料来自上海市皮肤病医院2014年4月至2017年1月经活检病理诊断确诊的皮肤BCC患者107例。

1.2 临床及病理分型 根据《实用皮肤病学》的临床及病理分型标准[3]，临床类型分为：结节溃疡型、色素型、纤维上皮瘤型、表浅型、硬斑病型基底细胞癌。 病理分为：实体型、囊肿型、角化型、腺样型、色素型、硬斑病型、表浅型、纤维上皮瘤型基底细胞癌。

1.3 仪器与方法 采用MEDA-300sII和GE logiq P6超声诊断仪，线阵高频20～50 M Hz探头及线阵高频10～15 M Hz探头。患者体位以肿瘤部位充分暴露为宜，在皮损处及周边3 cm范围内多方位扫查，仔细观察肿块形态结构及其与皮肤和真皮层关系，血流信号情况且测量收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、阻力指数(resistance index，RI)，并常规检查前哨淋巴结等。

2 结果

本组107例BCC肿块，其中结节溃疡型63例、色素型22例、纤维上皮瘤型1例、表浅型20例、硬斑病型1例。1例为术后切除残留病灶，1例颈部淋巴结转移。患者性别、平均年龄、发病部位，见表1。

超声图像表现为低回声，部分伴点状、片状增强回声及液性暗区。肿块最小6.1 mm×3.4 mm×1.3 mm。最大21.1 mm×18.6 mm×7.6 mm。多数病灶边界清晰71.03%(76/107)。结节溃疡型、色素型、表浅型BCC主要超声征象，见表2。各类BCC超声表现、临床及病理见图1～6。

结节溃疡型与色素型之间的二维超声特征无统计学差异(P>0.05)，两者为椭圆形或类圆形，多数位于真皮层内、内部为均质或不均低回声、伴鼠尾征。而表浅型与结节溃疡型、表浅型与色素型病灶之间的二维超声特征具有统计学差异(P<0.05)，表浅型病灶多数为扁平形、内部为均质低回声、多数真皮层完整与病灶基底部境界清晰。纤维上皮瘤型罕见二维超声特征类似于结节溃疡型、色素型病灶，但为厚度较薄的椭圆形、内部为欠均质低回声、鼠尾征、基底部位于表浅真皮层。硬斑病型亦较罕见二维超声特征类似于表浅型病灶，为扁平形、均质低回声、鼠尾征、真皮层完整与病灶基底部境界清晰。

表1 107例皮肤基底细胞癌患者资料 例

注：纤维上皮瘤型、硬皮病型各1例，平均年龄即为患者实际年龄

表2 结节溃疡型、色素型、表浅型皮肤基底细胞癌超声表现 例

注：P1、P2、P3分别为结节溃疡型与色素型、结节溃疡型与表浅型、色素型与表浅型的P值

图1 a:临床皮损；b:病理为结节型见肿瘤团块呈嗜碱性，占真皮全层，瘤团周边细胞呈栅栏状排列，可见收缩间隙(HE,×40)；c:超声(50 M Hz)见椭圆形不均质低回声区伴点、片状增强回声，主要位于真皮层内，表面凹凸不平

图2 a:临床皮损；b:病理为色素型见肿瘤与表皮相连，向真皮内侵袭性生长，瘤团内及间质内大量色素沉积(HE,×100)；c:超声(15MHz)见类圆形欠均质低回声区，主要位于真皮层内，一端见鼠尾征

图3 a:临床皮损；b:病理为表浅型肿瘤位置浅表，附着于表皮下方，呈芽蕾状或不规则增生，瘤团嗜碱性，周边细胞栅栏状排列。间质内炎症细胞浸润(HE,×40)；c:超声(15 MHz)见扁平形均质低回声区，真皮层完整与病灶基底部境界清晰，两端见鼠尾征

图4 a:临床皮损；b:病理为硬斑病型肿瘤团块大小不一，呈不规则条索或团块状散布于真皮内，多处与表皮相连，间质内胶原结缔组织增生伴炎细胞浸润(HE,×100)；c:超声(50 MHz)见扁平形欠均质低回声区，真皮层完整与病灶基底部境界尚清晰，两端见鼠尾征

图5 a:临床皮损；b:病理为纤维上皮瘤型肿瘤由基底样细胞组成，在多处与表皮相连，排列成细长条索状，彼此交叉吻合，间质内胶原结缔组织增生(HE,×40)；c:超声(50 MHz)见椭圆形欠均质低回声区，基底部位于真皮层浅部

图6 类圆形欠均质低回声区，见树枝状血流由基底部进入(15 MHz)

在本组107例BCC的肿块圆度系数(L/T),作者结合各临床类型病灶的主要形态将其归为肿块型病灶(包括结节溃疡型、色素型、纤维上皮瘤型)及扁平型病灶(表浅型、硬皮病型)两类并分别统计，各型肿块圆度系数，见表3。

表3 107例皮肤基底细胞癌肿块圆度系数

注：合计值为107例患者的统计值

多普勒超声于22例肿块中观察到血流信号，13例有较大溃疡，其中检出肿块内满意动脉血流信号者6例，其中4例为溃疡性病灶，PSV平均值14.23±4.77 cm/s，RI平均值0.44±0.13。观察到血流信号的例数在结节溃疡型与色素型之间、结节溃疡型与表浅型之间有统计学差异(P<0.05)，色素型与表浅型之间无统计学差异(P>0.05)，即较大溃疡病灶,超声显示血流相对其他类型丰富。

3 讨论

人体正常皮肤厚度因部位不同而不同，大致范围在0.5～4 mm，要在如此表浅的部位发现病变，超声探头频率一般要求10～20 MHz,20 MHz的超声波最大穿透力已覆盖了皮肤疾病诊断的有意义区域，如表皮、真皮及皮下脂肪组织，可清晰显示皮肤各层及皮下组织结构[4]。Lallas等[5]研究表示：临床医生对BCC的临床诊断符合率为83.0%。因此根据皮肤肿瘤的超声特征可以作为诊断的重要辅助依据。

BCC病理类型多样化，由多潜能的基底样细胞异常增生而形成，可以向表皮或附属器分化，是一种低度恶性的皮肤肿瘤[6]。正因为BCC具有众多的病理分型及各种分化方向，导致了声像图的多变性。按临床分型的超声表现，超声主要分成两类超声特征：其一是结节溃疡型、色素型、纤维上皮瘤型，超声共同表现为以椭圆形为主84.88%(73/86)或类圆形15.12%(13/86)，均质或不均质低回声，多数位于真皮层内72.09%(62/86)，血流显示率24.42%(21/86)。其中不均质回声为囊性变2例，点状、小片状增强回声22例分别于囊肿型、角化型BCC病理类型相对应。其二是表浅型与硬皮病型的超声共同表现为以扁平形为主90.48%(19/21)，较均质低回声85.71%(18/21)，很少位于真皮层内9.52%(2/21)，血流显示率4.76%(1/21)。

在107例BCC中，有71.03%(76/107)表现为边界清晰或尚清晰，所以不能单纯将皮肤肿块边界清晰与否作为判断良、恶性的主要指标，此与表浅软组织肿块研究报道一致[7]。BCC有局部侵袭性，肿块侵犯相邻皮肤或浅筋膜呈匍匐性生长，病灶由粗到细形如鼠尾，即“鼠尾征”[8]。本研究中107例各型BCC，发现鼠尾征75例占70.09%，具有特征性。浅表软组织肿块的圆度系数(L/T值)是衡量良恶性病变的重要鉴别依据，一般认为恶性病变L/T<1.5，良性病变L/T>2.0[9]。本组结果显示： 肿块型及扁平型病灶的平均值分别为3.25及11.77而中位数是2.94和13.05，均明显>2.0，仅见肿块型最小值1.43符合恶性病变L/T<1.5的标准。同时笔者在皮肤鳞状细胞癌中也观察到相同情况，可见浅表软组织肿块的圆度系数评估标准不适用于皮肤BCC。BCC由未成熟的非间质变的类似基底层细胞构成，位于真皮与表皮相连，除表浅型BCC组织附着在表皮下，很少穿透到真皮内[3]。与本次研究中表浅型BCC对真皮层浸润占9.52%，其他类型BCC对真皮层浸润达72.09%相符合。

彩色多普勒超声可以观察肿块内及周边血管分布情况。本组107例中22例检出血流信号，血流信号主要位于肿块的边缘及基底部。6例肿块内探及可测量的树枝状血流信号，其中4例为溃疡型病灶，PSV平均值14.23±4.77 cm/s ，RI平均值0.44±0.13。表现为血流不甚丰富的特点。分析原因BCC属于分化最高的恶性附属器肿瘤，生长缓慢，不易转移。在多项研究中[10-12]发现BCC的MVD、COX-2、VEGF的表达明显低于皮肤鳞状细胞癌，结合相关参考文献推测[13]，BCC不易形成新生血管，从而使得肿瘤细胞获得营养物质较少，恶性增殖程度较低，与本次研究所得到的结果相符合。

目前手术是治疗基底细胞癌的首选方法[14],常采用标准切除法(standard surgical excision)，如病理切缘阳性则扩大切除范围,可能进行二次手术。医师常凭临床经验估计病灶的大小及浸润的深度,导致不完全切除率达8.7%[15]。而超声是评价病灶皮下的大小及浸润深度准确、简单的影像学方法。利于临床制定手术方案，这直接关系到患者的预后和局部外形与功能的恢复。

综上所述，皮肤超声结合临床及病理分型，能对皮肤基底细胞癌做出初步诊断。超声检查方便易行、重复性强，可作为首选检查方法。并在术前为患者提供客观的评价。

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(收稿：2017-04-19 修回：2017-06-10)

Featuresofultrasoundinskinbasalcellcarcinoma

TANGWenhao,CHENShunying,ZHAOYujing.

DepartmentofUltrasound,theSkinDiseaseHospitalofShanghaiCity,Shanghai, 200443,China

TANGWenhao,E-mail:twh31@sina.com

The sonogram features of 107 cases with basal cell carcinoma (63 of nodulo-ulcerative type, 22 of pigmented type, 20 of superficial type and one of morphea type and one of fibroepithelioma type) confirmed by pathology were analyzed retrospectively. The roundness index ranged from 1.43 to 17.75 with an average value of 8.53 and a median value of 3. Blood flow signals were found in 22 cases with an average peak systolic velocity (PSV) of 14.23±4.77cm/s and an average resistance index (RI) of 0.44±0.13. The sonogram of the lesions in the patients with nodulo-ulcerative type, pigmented type and fibroepithelioma type were oval or quasi-circular homogeneous in 68 patients, flat in 18 and the lesions in the dermis in 62 cases. The sonogram of the lesions in the patients with superficial type and morphea type were oval or quasi-circular homogeneous in 2 patients and flat in 19, and the lesions in the dermis in 2 cases.

basal cell carcinoma; ultrasonography; pathologic diagnosis

上海市皮肤病医院，上海，200443

唐文浩，E-mail: twh31@sina.com