太仓地区缺血性中风证候要素与颈动脉斑块相关性研究

杨进平+闻瑛+王敏玲+高星+杜中亮+袁磊

摘要：目的探讨太仓地区缺血性中风证候分布特点与颈动脉斑块相关性，从而为缺血性中风辩证施治提供理论依据及提高脑卒中预防疗效。方法将符合研究标准的缺血性中风90例患者按随机数字表法以1∶2比例分为颈动脉不稳定斑块组（A组）与不存在不稳定斑块组（B组），测定血脂、胆红素、纤维蛋白原，并进行证候要素、证型辨别。结果两组痰湿证、血瘀证及阴虚证之间比较差异无统计学意义（P>0.05），内火证比较差异有统计学意义（P<0.05），A组内火证比例较高，B组内火证比例较低，提示内火证患者较易形成不稳定斑块。2组患者气虚证比较差异有统计学意义（P<0.05），提示气虚证患者不易形成不稳定斑块。两组内风证比较差异有统計学意义（P<0.05），但由于A组内风证患者例数较少，不能进行临床判断。两组风痰阻络、风火上扰、阴虛风动及痰蒙神窍之间差异无统计学意义（P>0.05）。痰热腑实证比较有统计学意义（P<0.05），提示痰热腑实证患者较易形成颈动脉不稳定斑块。两组气虚痰瘀互阻证比较差异有统计学意义（P<0.05），提示气虚痰瘀互阻证患者不易形成颈动脉不稳定斑块。结论颈动脉斑块形成到缺血性中风发生是一个从量变到质变的过程，与中医证候要素及中医证型均有相关性。

关键词：缺血性中风；证候；动脉斑块

中图分类号：R255.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0019-04

祖国传统医学对缺血性中风的记载有数千年的悠久历史，并积累了大量的理论和临床经验，有不少精辟的见解和卓有成效的预防措施，直到今天仍然被沿用。然而随着现代医学对缺血性中风认识不断深入，越来越多的病因被认识，例如与缺血中风有直接关系的颈动脉不稳定斑块。提前干预颈动脉不稳定斑块作为一个预防中风的重要手段，但是现代中医家由于其观察角度的不同，对颈动脉粥样硬化的辨证论治也是众说纷纭。目前颈动脉粥样硬化的证候类型种类繁多，缺少相应的特异性[1]。而其证候与中风的关系现也缺乏临床研究证据，本研究从探讨颈动脉不稳定斑块与缺血性中风的关系，寻找颈动脉不稳定斑块患者的基本证候及其特点，为临床辨证处方用药提供理论依据，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1中医诊断标准参照2012年中华中医药学会脑病分会制定的诊断标准《缺血中风诊断与治疗》。

1.1.1.1缺血性中风病诊断标准（1）发病年龄：40岁以上。（2）发病形式：急性起病，渐进性加重。（3）发病前多有诱因，且常伴有先兆：如眩晕，头痛，突发语言不利或肢体麻木，视物模糊，1d内发作数次，或几日内反复多次。（4）临床表现：神智昏蒙，半身不遂，口舌斜，言语謇涩或词不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，歩履不稳等。（5）脑CT或MR1：有缺血病灶但未发现出血病灶。具备临床表现一项或多项，结合起病形式、诱因和先兆症状、年龄等即可诊断为缺血性中风。

1.1.1.2缺血性中风证候诊断标准（1）风痰阻络证，（2）风火上扰证，（3）痰热腑实证，（4）气虚痰瘀证（气虛痰瘀阻络证），（5）阴虚风动证，（6）痰蒙神窍证

1.1.1.3缺血性中风证候要素诊断量表采用2012年国家重点基础研究发展计划"973"计划资助项目制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》。

1.1.2西医诊断标准

1.1.2.1脑梗塞诊断标准采用中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

1.1.2.2颈动脉不稳定斑块诊断标准稳定斑块：扁平的，均质的斑块，均质是指等回声的、强回声的。

不稳定斑块：溃疡、出血、不规则斑块及低回声斑块。

1.2纳入病例标准（1）同时符合中、西医诊断标准；（2）发病在2周以上，6个月以内；（3）年龄在18～80岁；（4）患者知情同意。

1.3排除病例标准（1）发病在2周内，或超过6个月者；（2）脑出血、蛛网膜下腔出血、心脏或者其他部位的栓子脱落形成的脑栓塞等患者；（3）其他较严重的并发症，如心衰、肾衰、痴呆、癌症等，以及其他对病人生存质量的影响超过中风病，以及主要影响病人肢体活动与日常生活的疾病等。

1.4病例的剔除与脱落纳入者未按规定进行，无法判定结果或资料不全等影响结果判定者。

1.5分组方法对符合纳入标准的患者，根据颈动脉彩超结果进行分组。（1）病例组（A组）：存在颈动脉不稳定斑块合并缺血性中风患者；（2）对照组（B组）：不存在不稳定斑块合并缺血性中风患者；（3）样本量：病例组与对照組1∶2配比，分別为30∶60，共90例。

1.6质量控制调查前统一对调查人员进行培训，以相同的询问方式，对所调查的病例组合对照组患者进行问卷调查，调查员均进行统一培训和考核。中医证候判定由主治中医师以上职称的专科医师盲法确定。

1.7观察指标

1.7.1一般资料性别、年龄；身高、体重；吸烟、饮酒史；患者是否合并糖尿病、高血压病、心脏病、肾病等内科疾病；血脂；胆红素；血纤维蛋白原。

1.7.2主要观察指标（1）2组证候要素有无差别；（2）2组证候分类有无差别。

1.7.3次要观察指标颈动脉不稳定斑块（超声检查），彩超采用美国GE Volusoon E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为l0-14MHz。受检者取平卧位，颈后置一低枕，头略向后仰，头部偏向检查区对侧，充分暴露检查侧颈部，探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘，从颈总动脉起始部位开始对颈总动脉远端、颈内动脉（ICA）起始部和颈动脉分叉处进行纵向及横切面检查。检查部位包括双侧颈总动脉（CCA），颈动脉分叉处（B1F），颈内动脉起始（ICA），颈外动脉（ECA）。检测部位一般分为3个点，即颈总动脉（CCA）远端（颈内、外动脉分叉水平连线下方1～1.5 cm处），颈内动脉（1CA）起始部（分叉水平1.5cm处）和颈总动脉分叉处。对颈内动脉（ICA）检测范围4-6cm。观察有无斑块及斑块形态。endprint

1.8统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。符合正态分布、方差齐的计量资料以均数土标准差（x±s）表示，组间均数比较采用t检验、多组比较采用方差分析；非正态分布、方差不齐的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用构成比率，组间比较采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2组患者高血压、糖尿病、肾病、心脏病等既往史比较差异无统计学，2组患者血脂、胆红素、纤维蛋白原之间比较均无统计学意义。

2.12组证候要素分布比较见表1。

2组患者内火证比较差异有统计学意义（P<0.05），A组内火证比例较高，A组60%，B组内火证比例较低，B组10%，提示内火证患者较易形成不稳定斑块。2组气虚证比较差异有统义（P<0.05），A组气虚比例较低，A组10%，B组的气虚证比例较高，B组37%，提示气虚证患者的不易形成不稳定斑块。

2.22组总体辨证分型分布特点比较见表2。

总体辨证分型比较差异有统计学意义（P<0.05），提示证型不同对斑块稳定性的影响不同，需进一步分型比较。

2.32组患者各辨证分型分布比较见表3。

2组患者痰热腑实证比较差异有统计学意义（P<0.05），A组痰热腑实证患者比例较高，占A组的70%，B组痰热腑实证患者比例较低，占B组的15%，提示痰热腑实证患者较易形成颈动脉不稳定斑块。两组患者气虚痰瘀互阻证比较差异有统计学意义（P<0.05），A组痰瘀互阻证患者比例较低，占A组的30%，B组气虚痰瘀阻络证患者比例较高，占93.3%，提示气虚痰瘀阻络证患者不易形成颈动脉不稳定斑块。

2.42组证候要素、证型及体质的概率分布比较见表4。

可以看出痰热腑实证与不稳定斑块形成相关，提示痰热腑实证易形成不稳定斑块，是其他因素的1.48～9.28倍。气虚痰瘀阻络证与不稳定斑块形成呈负相关，提示气虚痰瘀阻络证不易形成不稳定斑块，是其他素的0.19～0.82倍。

3讨论

证候是疾病演变过程中某一阶段病理本质的概括，其在不同程度地揭示了病因、病机及病势等，具有阶段时限性和动态演变性特点，是中医辨证论治的主要内容，缺血性中风病因病机复杂，多种因素相互影响、相互作用，证候繁杂多变。现代医家对中医证型的研究颇多，有着各自不同的见解，但是总体的辨证方向相同，所以制定的证候辨證标准也大同小异。目前对颈动脉不稳定斑块与缺血性中风证候关系的专门研究并不多，从颈动脉不稳定斑块的病因角度论述较多。王秋凤等[2]研究观察了117例颈动脉粥样斑块患者，结果发现痰浊证、肝肾阴虚证、血瘀证是颈动脉粥样硬化的最常见证型；血瘀证贯穿始终，是颈动脉粥样硬化的重要病机。周春艳等[3]选取284例缺血性中风合并颈动脉斑块者，分析不同中医证型患者的颈动脉斑块的回声特征及易损斑块分布规律。得出颈动脉易损斑块在风痰阻络证与痰湿阻滞证2种证型患者中发病率最高，达60%，其中风痰阻络证患者斑块表面不光滑，甚至溃疡发生率最高，差异具有显著性。郑硕[4]等对542例脑梗塞患者进行颈动脉超声检查和中医证候要素分析，发现颈动脉斑块及双侧狭窄与脑卒中发生相关，证候要素以气虚+痰、痰+火为其特征；在脑卒中病情变化中火、血瘀、痰等证候要素发生变化。丁元庆[5]认为火热在颈动脉粥样硬化的发生发展过程中起要重要作用。中医传统理论认为火热证病机复杂，顽固难愈，火热扰动，易骤然中风。对于中风的重要危险因素颈动脉不稳定斑块，火热因素起了重要作用。

本研究共纳入符合标准的病例90例，在证候的研究屮发现内火证的患者较易形成颈动脉不稳定斑块，易引起缺血性中风，而气虛患者不易形成不稳定斑块。在研究中还发现证候要素在组合的过程中，以三证组合为多，这就说明中风病不是简单的一个病，不可能用一个证候要素去概括中风病的证候。笔者采用了2012年中华中医药学会脑病分会的分型标准，研究结果显示痰热腑实证患者较易形成颈动脉不稳定斑块，气虚痰瘀阻络证患者不易形成不稳定斑块。

本研究病例数较少，需要进一步进行深入研究。但从研究结果中我们可以得出结论，颈动脉不稳定斑块形成到缺血性中风的发生是一个从量变到质变的过程，颈动脉不稳定斑块形成与中医证候要素、中医证型及体质具有相关性，能够为太仓地区缺血性中风患者提供辨证施治的方向，为缺血性中风防治提供客观依据。

参考文献：

[1]孙毅.硕士论文[D].南京中医药大学.2011.

[2]王秋风，王洋，刘坤，等.117例颈动脉粥样硬化患者中医证候特点研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，3（13）：273-275.

[3]周春艳，姜菊，杨亚峰，等.缺血性中风易患人群中医证型与颈动脉斑块回声的相关性研究[J].河北中医药学报，2017，11（2）：33-34.

[4]郑硕，张允岭，孙静宜，等.颈动脉粥样硬化与缺血性卒中的关系及中医证候要素演变分析[J].世界中医药，2017，12（3）：655-660.

[5]丁元庆，屈静，杨军.颈动脉粥样硬化火热祸机证治探讨[J].山东中医杂志，2006，2（2）：47.endprint