鼻胆管引流术安全管理的效果研究

曹英 杨阳 谭锦风

(南昌大学第一附属医院护理部，江西 南昌 330006)

鼻胆管引流术安全管理的效果研究

曹英 杨阳 谭锦风

(南昌大学第一附属医院护理部，江西 南昌 330006)

目的探讨鼻胆管引流术中安全管理策略的应用效果。方法选取2014年1月-2015年12月在我院肝胆外科住院并留置鼻胆管的419例患者，按入院时间分为对照组203例和观察组216例，对照组患者行常规鼻胆管管理，观察组采用安全管理策略，包括成立专项管理小组，进行风险评估，改良固定方法，改变排班模式，制定应急预案。结果两组比较，观察组不良事件的发生率、局部皮肤反应和不舒适发生率显著低于对照组；满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论鼻胆管的安全管理，能够降低不良事件的发生率，减少患者不适感，提高护理质量和安全性。

鼻胆管引流术； 安全管理； 护理

Endoscopic nasal biliary drainage; Safety Management; Nursing

近年来，内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio pancreato- graphy，ERCP)因其创伤小、操作简便、安全、可重复等优点，被临床广泛接纳和采用。内镜鼻胆管引流术(Endoscopic nasal biliary drainage，ENBD)是在ERCP基础上实施的一种解除胆管梗阻的有效方法，是内镜下胆总管取石后的一种后治疗手段。有研究表明[1-2]，ENBD可有效促进患者术后残余结石的排出，减轻胆管压力，便于乳头切缘迟发性出血的治疗观察，对降低术后胰腺炎及胆管炎的发生率具有重要的临床意义。但鼻胆管的放置会使患者产生诸多生理不适，如鼻腔干燥、出血、咽喉部刺痛、牵拉感等，因此非计划拔管率较高[3]。如何提高患者舒适度，加强护理工作环节监控，降低鼻胆管拔管率成为困扰医护人员的又一问题。本研究小组完善了鼻胆管安全管理策略，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月-2015年12月在我院肝胆外科住院并留置鼻胆管的419例患者，其中2014年1-12月收治的203例患者为对照组，2015年1-12月收治的216例患者为观察组。患者平均年龄(57.6±16.2)岁；男124例，女92例；高中及以上文化程度58例(占26.9%)；其中单纯胆管结石91例，多发胆管结石合并胆慢性梗阻性胆管炎45例，胆总管结石合并急化脓性胆管炎33例，壶腹部周围癌24例，胆总管结石合并急性胆囊炎12例，胰头癌11例。两组患者年龄、性别、文化程度、疾病种类、病程等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用常规鼻胆管护理方法。观察组采用鼻胆管安全管理方法，具体如下。

1.2.1非计划性拔管风险评估 风险评估是安全管理策略的先决条件[4]。本研究小组选拔专科工作经历10年以上、有丰富临床管理经验的护士3名，通过检索中国知网、万方网、维普期刊网、PubMed等数据库，查找相关“鼻胆管引流术；非计划性拔管；安全管理；护理；质量”的文章共53篇，查阅我院留置鼻胆管的病例资料，在医院不良事件呈报系统中检索相关鼻胆管不良事件37起，居非计划拔管事件第二位，分析鼻胆管非计划性拔管的原因及规律，总结鼻胆管安全管理中存在的主要问题。(1)缺乏鼻胆管安全管理方案。(2)交接班重点不突出、部分重要信息遗漏。(3)低年资护士缺乏风险管理意识，风险评估不到位、特殊时段如夜间巡视不及时。(4)管道滑脱高风险患者缺乏警示标识。(5)缺乏专项不良事件应急处理流程。(6)部分患者安全意识薄弱，依从性差。

1.2.2鼻胆管安全管理

1.2.2.1成立专项管理小组，建立导管评估、监控机制 成立鼻胆管专项管理小组，由护士长担任组长，科室质控护士担任副组长，分管不良事件的护理部主任担任咨询顾问，其他成员准入条件：大专及以上学历；主管护师及以上职称；专科工作经历5年及以上；经培训，相关理论和操作合格者。通过会议讨论方式制定鼻胆管安全管理方案，责任护士每天依据李谆等[5]研制的“住院患者管道滑脱危险评估表”进行评分，评分标准：中危管道评2分，意识异常评2分，表达障碍、频繁操作、经常性更换卧位各评1分，总分≥4分即为鼻胆管滑脱高危风险人群，上报副组长，床头张贴红色“预防拔管”警示标识。护士长负责监督和质量把控，对每位留置鼻胆管患者住院期间至少进行一次质量稽查，副组长负责风险因素再评估，协助年轻护士做好高风险患者的管道维护和管理，小组每月月底召开专项整改会议一次，反馈工作中存在的疏漏，并提出整改意见，做到专项护理质量持续改进。

1.2.2.2改善固定方法，提高引流观察和预判能力，注重个体反馈 患者鼻翼及面颊皮脂腺分泌较为旺盛，故胶带黏性易降低，传统固定方法易致鼻胆管易松脱移位、脱出。本研究小组在查阅文献和不断总结临床经验的基础上，改良了鼻胆管固定方法：取一段长约1 cm的橡胶管，中间剪对穿直径约0.1 cm的小孔，选用一次性棉绳穿入橡胶管中，橡胶管停留中间位置，将鼻胆管从对穿小孔穿过，将两侧棉绳挂于两耳，将鼻胆管绕同侧耳朵3圈，用10 cm×11.5 cm的3M透明敷贴贴于面颊。应注意适当控制棉绳松紧，减少牵拉，保持鼻胆管在鼻腔正中，避免压迫鼻腔周围皮肤，减少患者的不适感。注意评估患者生命体征、腹痛、黄疸、睡眠及大小便情况；保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量；监测患者淀粉酶、血常规等生化指标；预防管路滑脱，加强健康教育力度，注重患者个人感受反馈；若患者出现咽喉炎症反应，在治疗原发病的基础上，给予1%利多卡因加地塞米松喷雾，缓解咽喉部不适反应。

1.2.2.3改变排班模式，加强夜间巡视力度，标准化管道交接班内容 鼻胆管不良事件夜间频发，与人力资源配置不足有关，经小组讨论，科室手术日增加助晚班，根据当天手术量，实行弹性排班，做到新老搭配，充分、合理利用人力资源，并对非计划性拔管高风险患者增加巡视频率。同时，为避免重要信息遗漏，完善了标准化管道交接班内容，包括患者鼻胆管留置时间、目的、长度、管道滑脱危险评分、患者配合度、现维护情况等，提高低年资护士的重视度，增强其风险意识，从而降低鼻胆管不良事件发生率。

1.2.2.4制定应急预案，将不良事件危害最小化 鼻胆管相关的不良事件有管道滑脱、移位、堵塞、折断、出血、穿孔等。鼻胆管专项管理小组制订鼻胆管不良事件应急方案并进行模拟情景演练。一旦发生管路折断，当班护士应首先安抚患者，稳定患者情绪，立即通知医生手术拔除导管，检查导管前端完整性。导管阻塞：及时调整体位，采用生理盐水100 mL反复冲洗导管，若不能解除阻塞，应通知医生对患者病情进行评估，拔出鼻胆管，有必要须重新置管。大出血及穿孔：术后患者鼻胆管或胃管引流出血性液或患者出现呕血、血压下降等情况，应严密观察患者生命体征、意识和尿量，保持静脉通路通畅、吸氧、止血、保暖，如患者上腹痛逐渐加重，或伴有腹膜刺激征，腹部平片有穿孔的可能，则考虑手术治疗。平时冲洗时注意严格无菌操作，动作轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快。出现鼻胆管不良事件进行紧急处理后，当班护士24 h内在医院不良事件呈报系统中上报事件经过，并向专项小组口头汇报，专项管理小组成员及时现场查看，评估不良事件发生原因，讨论制订整改方案，改进方案实施后7 d内进行再次稽查，实现持续质量改进。

1.3评价指标 记录两组不良事件发生情况，评估患者舒适度和满意度。

2 结果

2.1两组鼻胆管不良事件发生情况比较 观察组不良事件发生率8.33%，低于对照组的20.20%，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组鼻胆管不良事件发生情况比较 例

2.2两组患者舒适度、满意度情况比较 见表2。

表2 两组患者舒适度、满意度情况比较 例

3 讨论

3.1各环节风险要素控制，降低不良事件发生率 冰山理论认为[6]，严重事故和安全隐患之间存在正相关关系，若能减少安全隐患，严重事故的发生率也会相应降低。ENBD是临床上解除胆管梗阻、减轻胆道压力一种重要的后续治疗手段，护理各环节中任何一项操作不当均可影响其治疗效果。要确保护理工作的正常运转和可持续性，必须强化事前控制和规范管理[7]。本课题组通过文献回顾和临床资料分析，对鼻胆管非计划性拔管相关危险因素进行充分评估，制订安全管理方案，通过风险因素控制将不良事件发生后的消极应对模式转变为事前积极防控。结果显示，观察组鼻胆管不良事件、管路滑脱、移位发生率均低于对照组，说明前馈控制方案在鼻胆管非计划性拔管的显示出较好的效果，提高了护理质量和安全性。

3.2充分尊重个体化需求，提高了患者舒适度和满意度 舒适护理是一种整体的、个性化、有效的护理模式，其主要目的是在患者治疗疾病的同时，使其在生理、心理、社会上达到较为愉悦的状态。护士应从整体护理的角度出发，不仅要关心患者置管后的生理反应，也要重视患者心理和社会需求。徐静对外科患者非计划拔管的原因分析显示[8]，导管引起患者的不舒适是造成其自主拔管的主要原因。刘玲的研究[9]表明，采用3M胶带用于管路的固定，透气性好且无需每日更换，可减少患者局部皮肤不良反应，减轻不舒适感。本研究小组利用棉绳、透明敷贴改良了鼻胆管固定方法，避免了传统固定方法易牵拉和压迫鼻腔周围皮肤问题，提高了患者耐受性，差异具有统计学意义(P<0.01)。且在临床工作中，课题组十分注重患者个体化需要和反馈，不断改进研究方案，使患者—家属—护士充分发挥互动效应，提高了患者及家属对护理工作的满意度。

3.3提高了低年资护士风险防范和处理能力 临床护理人员是落实各项治疗护理工作的主力军，低年资护士所学的理论知识与临床结合，存在较长的磨合期，在该时期内最易发生护理安全问题[10]。作为鼻胆管引流的主要执行者和观察者，低年资护士存在风险管理意识薄弱、对异常情况识别度低、知识技能掌握不全面等问题。通过，改革排班模式，以老带新，各能级护士尤其是低年资护士的安全理念、态度和行为等方面发生明显变化，风险防范意识和规范操作的自觉性有了很大提高。同时，科室完善了交接班制度，使交接班工作重点突出，避免了关键信息遗漏。此外，本研究小组完善了不良事件处理流程，提高了低年资护士面对突发事件的应对能力，使非计划拔管事件的危害性在可控范围内降到了最低，确保了护理工作规范、安全、有效地进行。

综上所述，鼻胆管安全管理方案的应用降低了管道滑脱和移位的风险，提高了患者舒适度和满意度，显示出较好的效果，值得临床推广。今后改善方向：(1)安管管理以标准作业流程的格式书面成文，提高护理人员的依从性。(2)将鼻胆管护理作为普外科护士专科胜任能力考核项目，纳入绩效考核。(3)进一步将原始数据细化收集，建立专项数据库，为后期进一步研究提供依据。

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曹英(1971-)，女，本科，副主任护师，硕士生导师，护理部副主任，研究方向：护理管理

杨阳，E-mail：943778757@qq.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.014

2017-05-07)