自身免疫性脑炎患儿的临床鉴别诊断以及治疗分析

方红军 胡文静 冯枚 王平 廖红梅

论 著

自身免疫性脑炎患儿的临床鉴别诊断以及治疗分析

方红军 胡文静 冯枚 王平 廖红梅

目的探讨自身免疫性脑炎（AE）患儿的临床鉴别诊断以及治疗。方法选择湖南省儿童医院儿科2011年至2016年4月收治的50例AE患儿作为研究对象，采用回顾性分析法对其临床鉴别诊断及治疗进行分析。结果50例患者中抗电压-门控钾通道（VGKC）脑炎10例，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎8例，边缘叶脑炎32例；3组在临床特征、核磁共振（MR）检查、脑脊液检测、免疫肿瘤治疗效果指标检测等方面均存在差异性，可以用这些指标进行AE的临床鉴别诊断。分析入选患儿的治疗和预后结果显示，其中预后良好13例，复发8例，继发癫痫16例，有认知障碍9例，有精神障碍4例。结论AE的分类较广，其发病原因较广，需要辅助临床特征、MR检查、脑脊液检测、免疫肿瘤治疗效果指标检测等方法对其进行临床鉴别诊断，进而实施针对性的治疗，以提高AE的治疗效果。

自身免疫性脑炎； 鉴别诊断； 针对性治疗

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是由自身免疫功能异常而引发的免疫性疾病，在儿童中的发病率并不少见。AE也称Rasmussen综合征，是一组病因不明的小儿难治性局灶性持续发作性疾病，并有进行性偏瘫及智力低下［1-2］；临床中主要表现为癫痫、精神症状以及认知功能障碍等，根据其临床类型的不同可以将其分为灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型［3］。神经影像学上有进行性大脑半侧萎缩，内科治疗若无效，半球切除术（hemispherectomy）可使发作好转，并防止大脑病变损伤进一步恶化［4］。北京协和医院神经科所报道的一项科研结果认为，因不明原因引发的脑炎患儿中抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎的比例高达16.2%［5］。因此，对本院收治的AE患儿的临床鉴别诊断及治疗资料进行分析，报道如下。

表1 18例自身免疫性脑炎患儿按不同抗原类型分类的分析结果

表2 32例边缘叶脑炎患儿按疾病分类的分析结果

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院儿科2011年至2016年4月收治的50例AE患儿作为研究对象，采用回顾性分析法对其临床鉴别诊断及治疗进行分析。50例患儿中男性36例，女性14例，年龄5 d～7岁，平均年龄（1.25±1.25）岁；病程为1～31 d，平均病程为（5.25±1.25）d。

1.2 研究方法 记录所有入选患儿的临床诊断、临床表现、治疗资料等，针对不同类型自身免疫性脑炎实施诊断鉴别和治疗分析。对所有入选的患儿临床诊断和治疗资料实施统计学分析处理。

1.2.1 查体 检查患者的睁眼刺痛、言语交流、瞳孔反射、鼻唇沟对称情况、四肢肌肉张力、刺痛、肱二头肌以及肱三头肌的反射情况。

1.2.2 影像学检查 对患者进行头颅核磁共振（MR）检查以及数字X线摄影（DR）胸片检查。

1.2.3 腹部B超 对患者进行腹部B超检测，检测患者深静脉。

1.2.4 心脏彩超 对患者进行心脏彩超检测。

1.2.5 实验室检查 对患者进行乙肝三项、甲状腺功能等实验室检查。

1.3 诊断标准 ① 患者亚急性起病，3个月内病情迅速发展，表现为记忆力障碍以及精神症状，检查提示边缘系统受累。② 双侧局限颞叶内侧T2加权，磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）异常信号。③ 脑脊液细胞增多或者脑电图显示颞叶病理性放电。④ 排除其他病因。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料以例（%）表示，组间数据比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AE不同抗原类型分析结果 本研究患者中，10例为抗电压-门控钾通道（VGKC）脑炎，8例为抗NMDAR脑炎，对两种类型结果进行详细分析，结果显示两种AE在临床特征、MR和脑脊液检查及免疫肿瘤治疗效果指标检测等方面均存在差异。详见表1。

2.2 边缘叶脑炎疾病分析结果 本研究中针对边缘叶脑炎的鉴别诊断进行分析，发现不同类型的脑炎患儿在其临床特征、MR、脑脊液检测方面均具有一定的差异，这些对判定诊断结果具有重要的意义。详见表2。

2.3 治疗预后结果分析 分析所有入选患儿治疗预后结果显示，其中预后良好13例，复发8例，继发癫痫16例，有认知障碍9例，有精神障碍4例。详见表3。

表3 50例自身免疫性脑炎患儿治疗预后结果分析

3 讨论

3.1 AE诊断鉴别 AE的疾病类型相对较多，通常情况下，其会以抗体或炎症的形式存在于机体当中，而当急性起病后，则会引发机体出现一系列的临床症状［6］。AE是由于自身免疫对神经中枢系统抗原产生反应而引发的疾病，其通常表现为急性癫痫或亚急性癫痫、认知障碍和精神障碍等［7］。目前AE分为神经元内抗原抗体、细胞表面抗原/突触抗原抗体和其他未知抗体3种类型［8］。其中神经元内抗原抗体包含Ma2、Ri、Yo、Hu、GAD、CV2几种类型，其中细胞表面抗原/突触抗原抗体包含NMDAR、mGluR5、LGI1、Caspr2、GABA、AMPA1、AMPA2、IgLON5几种类型。因此，对AE的鉴别诊断至关重要。边缘性脑炎是AE中的一种，也是临床发病率最高的一种脑炎。边缘性脑炎具有副肿瘤性自身抗体和AE抗体两种类型，其中AE一般在临床上按照特点分为前驱期、精神病期、无反应期、不随意运动期、缓解恢复期。在儿童主要以癫痫发作为主要表现异常。因此，对儿童AE诊断过程中，也可以结合儿童的临床表征对其进行AE类型的区分，进而进行针对性的治疗。

本组患儿主要为抗VGKC脑炎、抗NMDAR脑炎和边缘叶脑炎,表明不同类型AE患儿的临床特征、辅助检查等方面存在一定的差异性。因此，在对AE患儿进行临床诊断鉴别的过程中可以根据诊断检测和辅助检测结果进行判定，进而实现基础治疗。此外，从本研究结果中可以发现，目前我国AE发病中以抗VGKC脑炎、抗NMDAR脑炎和边缘叶脑炎的发病临床最高。其中张淑芹等［9］在其研究中也指出，抗原性脑炎是目前我国国内AE发病率最高的类型。因此，临床上在对AE患儿进行鉴别诊断的过程中也可以首先考虑临床发病率最高的抗VGKC脑炎、抗NMDAR脑炎和边缘叶脑炎；如果是3种中的一种，再进一步判定其类型，如果不是则根据不明原因AE进行进一步诊断检测，以提高临床对AE的诊断鉴别率，为临床治疗提供保障。

3.2 AE治疗预后 近几年随着临床医学对中枢神经系统疾病研究重视程度的增加，大家对中枢神经系统疾病与自身抗体相关的研究也明显增加，为进一步早期诊断AE提供了基础，同时也有利于对疾病的预后处理［10］。本研究对所有入选的患者进行了AE的早期诊断鉴别，进而有针对性地进行了治疗，结果预后良好13例，复发8例，继发癫痫16例，有认知障碍9例，有精神障碍4例。其中对9例认知障碍患儿预后采用了康复治疗，4例精神障碍患儿采用了抗精神病类药物，8例复发患儿继续治疗自身免疫性脑炎。

对自身免疫性脑炎的治疗可以采用个体化治疗，因此，需根据不同类型的AE实施针对性治疗。其中对于病毒感染性边缘性脑炎的治疗方案一般是抗病毒处理和免疫处理，抗病毒处理目前临床上一般采用阿昔洛韦治疗，＞12岁的儿童10 mg/kg，每8 h注射1次，＜12岁的儿童500 mg/m2，每8 h注射1次，其中免疫处理采用类固醇类药物治疗或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）进行治疗。对于自身抗体介导边缘性脑炎患儿采用免疫治疗的方法，分为免疫一线治疗和免疫二线治疗，以逐层级治疗的方式对患儿实施治疗。其中本研究中免疫一线治疗采用的是IVIG、甲泼尼龙，如果治疗无效则采用血浆置换治疗；免疫二线治疗采用利妥昔单抗、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤，进而完成深层次的AE治疗。在免疫二线治疗的过程中需要注意以下3点：第一，静滴甲泼尼龙和免疫球蛋白5 d后无效，启用环磷酰胺和利妥昔单抗联合治疗有效；第二，抗NMDAR脑炎一线治疗失败后，单用利妥昔单抗375 mg/m2治疗有效；第三，利妥昔单抗375 mg/m2联合每月1次环磷酰胺750 mg/m2和免疫球蛋白治疗有效。

综上所述，AE的分类较广，其发病原因较广，需要辅助临床特征、MR检查、脑脊液检测、免疫肿瘤治疗效果指标检测等方法对其进行临床鉴别诊断，进而实施针对性的治疗，以提高AE的治疗效果。

1 秦灵芝，黄月，李玮，等.自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2016，19（23）：43-44.

2 敖然，王湘庆，郎森阳，等.老年自身免疫性脑炎临床特点分析［J］.中华老年心脑血管病杂志，2016，18（8）：799-801.

3 李瑞蓉，武素梅，李连青，等.儿童感染脑膜炎病原菌的分布和耐药性分析［J］.实用检验医师杂志，2010，2（4）：205-208.

4 胡银，周红杰，许志强，等.右下肢无力伴短暂抽搐自身免疫性脑炎1例报道［J］.中国临床神经科学，2016，24（3）：348-350.

5 李月英，杨铭华，阚秀梅，等.脑脊液酶类及白蛋白指数对儿童神经系统感染性疾病的检测意义［J］.实用检验医师杂志，2011，3（2）：108-109.

6 胡洪涛，郭笑磊，李墨，等.抗LGi1抗体阳性边缘系统脑炎叠加Hashimoto脑炎临床特点分析并文献复习（附1例报告）［J］.中风与神经疾病杂志，2015，32（8）：736-739.

7 陆卉，张雅静.自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1423-1425.

8 乔瑞君. 162例儿童流行性乙型脑炎患者临床诊断治疗分析［J］.中外医疗，2014，33（4）：52，54.

9 张淑芹，梁峰，王华，等.儿童自身免疫性脑炎认知功能障碍的统计分析［J］.中国卫生统计，2013，30（4）：546-548.

10 谭立明，王园园，李华，等. 161例自身免疫性肝病患者相关自身抗体检测的临床研究［J］.免疫学杂志，2012，28（12）：1061-1064.

Clinical differential diagnosis and treatment analysis of children with autoimmune encephalitis

Fang Hongjun, Hu Wenjing, Feng Mei, Wang Ping, Liao Hongmei.
Department of Neurology, Hunan Children's Hospital, Changsha 410007, Hunan, China

ObjectiveTo investigate the clinical differential diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis (AE).MethodsFifty patients with AE were enrolled in the pediatric department of Hunan Children's Hospital from April 2011 to April 2016. The clinical diagnosis and treatment were analyzed retrospectively.ResultsThere were 10 cases of anti-voltage-gated potassium channel (VGKC) encephalitis in 50 patients, 8 cases of N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis and 32 cases of marginal encephalitis. There were differences in clinical features, nuclear magnetic resonance (MR), cerebrospinal fluid test, and immunosuppressive therapy, which can be used to diagnose AE. Analysis of treatment and prognosis of selected children showed a good prognosis in 13 cases, 8 cases of recurrence, secondary epilepsy in 16 cases,9 cases of cognitive impairment, mental disorders in 4 cases.ConclusionsThe classification of AE is wide and its pathogenesis is more extensive. It needs to be diagnosed by clinical features such as clinical features, MR examination, cerebrospinal fluid test and immunosuppressive therapy, and then to carry out targeted treatment to improve AE treatment effect.

Autoimmune encephalitis; Differential diagnosis; Targeted therapy

2017-06-26）

（本文编辑：杨程伍 李银平）

410007 湖南长沙，湖南省儿童医院神经二科

方红军，Email：hyanyan82@163.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.03.016

Corresponding author: Fang Hongjun, Email: hyanyan82@163.com