医改背景下公立医院全面风险管理体系的建立

马锐华

摘要：随着医改的不断深化，公立医院的运行、管理、支付、人事薪酬机制等方面都发生了较大的变化，使得其面临的风险日益复杂。本文系统分析了医改背景下公立医院面临的各类风险和风险管理存在的问题，在借鉴企业已颇为成熟的全面风险管理方法的基础上，探索在公立医院建立全面风险管理体系。

关键词：医改 全面风险管理 公立医院

随着经济发展，公立医院从单纯的提供医疗卫生服务到面临外部多方面的监管和质疑，新机制的竞争以及内部管理的挑战等诸多问题。2009年我国启动新一轮的医疗卫生改革，建立和完善公立医院风险管理体系，是公立医院长远发展的重要保障。

一、公立医院面临的风险

公立医院改革要求构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系。公立医院面临的风险进行分析如下：

（一）外部风险

1.政治和法律风险。公立医院面临的政治和法律风险主要是政策和法律变化带来的风险，影响最大的就是取消药品加成和基层医疗卫生服务体系的分级诊疗制度。

2.社会文化风险。社会文化风险集中体现在医患关系上，人民群众对医务人员工作的认可依然是医院的主要风险，日益发展的养生保健观念下的“疾病预防”也对以提供“疾病治疗”为主的公立医院带来了一定的风险。

3.技术风险。公立医院改革的目标是建立富有效率的公立医院服务体系，而效率的提高需要依靠技术的不断发展和进步。技术风险涉及的不仅仅是医疗技术变化带來的风险，还包括其他领域技术变化带来的风险。

4.市场风险。民营医院和其他形式的医院逐步进入医疗卫生体系，公立医院的竞争逐步加大。医疗保健的种类增加，药品机械逐步普及，也对公立医院提供医疗服务带来一定的冲击。

（二）内部风险

1.战略风险。公立医院普遍存在战略意识不强的问题，没有明确的战略目标做指导，其发展存在一定的盲目性。而建立了战略目标的医院，也只是以短期目标为主，未能将战略具体化到工作中，造成战略与实际工作的脱节。

2.运营风险。公立医院的运营风险是由多方面的风险共同组成的。诸如采购医疗药品医疗机械过程中存在的采购风险；药物临床试验的审批及立项风险；挂号、收费、检查及处理的流程风险；信息技术开发、维护及外包的信息风险。

3.操作风险。操作风险主要是指某项具体工作的操作失误造成的风险。由于医疗服务的特殊性，无论是直接医疗项目，还是医疗服务的辅助项目，都必须遵守相应的操作规范，其面临的操作风险更加广泛。

4.财务风险。公立医院收不抵支的问题较为严重，大额设备负担较重，大型的医疗项目也要较长时间才能实现盈利，因而其财务负担较重。同时，公立医院的财务基础较为薄弱，报销、付款和收款环节也存在一定的漏洞，容易诱发财务舞弊风险。

二、公立医院风险管理现状

纵观公立医院的风险管理现状，还存在较多的问题：一是风险管理意识淡薄。对风险的认识不足，没有从全局，整体的医院环境中对医院的风险进行分析，风险管理意识不强，缺乏全局观念和战略思维。二是管理理念的落后和内部管理体制的僵化。公立医院的管理集中在临床医技技术进步上，相应的支持性制度机制的建设则较为薄弱，造成面临风险时无法及时应对；三是应对风险的变化和风险管理手段缺乏，未对风险进行系统的分析和应对，导致应对风险的措施不足，仅仅是按医疗收入的比例计提较少金额的医疗风险基金作为医疗事故或纠纷发生时的补偿基金，风险管理方法欠缺。四是缺乏可借鉴的成功经验。

三、公立医院全面风险管理体系的建立

公立医院应对复杂的环境，对风险进行管理，必须建立全面风险管理体系。公立医院建立全面风险管理体系可以从以下几个方面着手：

1.建立风险管理组织体系。完善医院的治理结构，在医改管办分离的前提下逐步规范医院的独立法人制度，加强医院管理层运作的独立性和自主性，形成责权分离的管理体制。同时，建立独立的风险管理组织结构。

2.建立风险识别和监测系统。风险识别是风险管理的前提，风险识别和监测实际上就是收集有关风险因素、风险事故和损失暴露等方面的信息的过程，发现导致潜在损失的各种不确定因素。而由于风险自身的不确定性，导致风险识别是一个复杂的系统工程；而风险存在于实体运行的各个阶段，风险识别还应是一个连续、不间断的过程。

3.提高风险评估技术水平。风险管理者对风险的评估，不仅要考虑内在风险，也要考虑剩余风险的影响。风险评估的时间跨度应当与实体的战略或风险目标的时间跨度保持一致。在进行风险评估时，应系统的学习和运用风险评估的方法，定性方法和定量方法结合在一起，提高风险识别、分析和评价的能力。

4.建立风险管理信息系统。建立涵盖风险管理基本流程和内部控制基本流程的风险管理信息系统，通过信息处理系统保持风险数据更新，及时识别和评估内外部风险信息。建立科学灵敏的风险报告制度，对实体的风险现状进行汇总、分析，对各种风险管理政策的实施效果进行分析，形成定期、不定期综合及专题报告。

5.建立先进的风险管理文化。全员管理是全面风险管理的重要特征之一。建立全面风险管理体系，要营造全员风险管理文化，使风险管理目标、理念和习惯渗透于风险管理的每个环节，内化为每位员工的自主意识与自觉行为。

6.建立风险管理监督与持续改进机制。监督是风险管理的最后防线，是确保风险管理有效运行的根本措施。风险会随着环境和时间的变化而有所改变，监督能确保风险被及时地识别并予以适当的控制，同时也保障风险应对策略与医院总体战略相匹配。endprint