浅谈医疗服务捆绑支付方式

吴立骏

摘要：如今，为了减轻人们的就医负担以及提高医疗服务水平，如何为医疗服务付费逐渐成为研究的热点，其中医疗服务捆绑支付方式渐渐显示出其优越性。本文通过医疗服务捆绑支付的介绍，总结其积极影响，潜在的问题以及如何设计出一个合理的捆绑支付方式，为我国医疗改革支付方式提供一定的参考意义。

关键词：捆绑支付 医疗服务 医疗改革

一、背景

一提到就医或者一提到医改，进入人们眼前的第一印象很有可能就是“看病难看病贵”。看病难，难在患者去大医院看专家难，许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患，并且需要反复做检查，长时间等候，真正看病只有短暂几分钟。看病贵，贵在病人看病就医所花的钱超过了自己所能接受的水平，并且许多疾病需要长时间的治疗，无法预估共需花费多少钱。为了解决以上问题，国外的医疗机构引入了捆绑支付这一医疗付费机制，这一机制可以有效的提升医疗服务质量和降低医疗服务费用，同时可以激励医生和医院提高患者护理的效率，鼓励跨科室，跨地域不同方之间的合作，促进卫生服务由追求数量向追求质量转变。

二、医疗捆绑支付方式介绍

（一）概念

医疗服务捆绑支付，也称为基于各个治疗病种的付费方案，其不同于现在国内所普遍使用的按服务付费方法，捆绑支付将疾病从诊断前，诊断中，诊断后的治疗服务按照一定的计算方法统一打包，统一定价，即患者从生病至康复只需支付一个固定的费用。比如胸外科手术患者，其打包费用包括前期的诊断前的化验，检验，CT拍摄，穿刺术，诊断中的手术，药物，诊断后的康复，复查费用等，患者不必为每个治疗服务单独支付费用，只需支付一个整体费用。而目前所普遍使用的按服务付费方式是按照服务项目逐一付费。

（二）捆绑支付的积极影响

1.捆绑支付方式促进医生提供更有效的医疗服务，减少不必要的服务和降低成本。

捆绑式支付方法中所有服务包括后期护理等都统一打包，患者支付的为一固定金额费用，而不是为每个单独的服务付费，如此可以有效减少医生重复要求检查化验，开具不必要的服务项目，过度医疗的情况出现，从而促进医生更有效地提供医疗服务。例如医生使用疗效相同的仿制药代替昂贵的进口药物，减少实验室检验或者使用放射诊断的频率。因为当医疗成本超过捆绑支付所付费用时，医院将承担此超额成本，因此捆绑支付可以节省患者的看病费用。此外捆绑支付方式还会产生一个积极的影响，它可以减少患者由于无法预估看病费用导致金额超过自身所能承受水平，中途放弃或者失去信心等现象出现。

2.捆绑支付将促进各科室间相互合作，提升治疗效果。

在捆绑支付方式之下，由于患者的费用是打包在一起的，各个治疗环节没有私利可图，医院各医疗环节的人员都在相同的财务激励下工作，这样可以防止各环节之间的推脱，提高各环节的可靠性，减少之间的并发症产生，将注意力集中在提高病人治愈时间和治愈效果上去。另一方面，人们也许会担心捆绑支付可能会导致各治疗环节由于成本因素从而提供不适当的低水平服务。这种担心通过实施质量标准，并且由于患者治疗效果不当发生的并发症或再次住院的费用将由原先的捆绑支付费用承担，因此这种担心可以被最小化。

三、如何设计捆绑支付

从国外已经试点的经验来看，对于捆绑支付来说，治疗流程清晰不变的较为适用，比如手术治疗就是比較容易进行捆绑支付的，因为手术所使用的器械耗材以及治疗的时间和人员的配置是比较容易理解的，并且其时间可以合理进行预估。然而另一些慢性疾病比如高血压，糖尿病，由于各个病人的情况不一，所以则较难捆绑。

为了能设计出一个合理的捆绑支付框架，以致大多数疾病都可以按照此模型进行支付，我们首先需要确定患者的状态以及病因，从模型中选取患者的疾病类型，之后确定患者所需进行的所有治疗项目以及整个治疗所需的时间，确认各收费项目是否正确，其中可能会碰到某些疾病无法准确描述或者描述不清等状况，因此这需要医生运用简单明确的术语来进行记录以及向患者描述清楚。要达到以上要求，医生需要较高的技能和专业水平，能够对疾病准确对症治疗。当然相同病种的患者疾病的严重性也不尽相同，为了确保整体支付金额是公平公正的，模型中需要按照患者严重程度做一些调整。

任何新的捆绑支付方案在第一次确定时，都应由各主任医生参与，并且应将所有过程全程记录，之后由政策制定者研究确定最佳捆绑支付方案，并且该捆绑支付方案必须得到一定数量的患者的认可，并反馈治疗效果良好，成本可以合理接受之下才能作为最终方案予以确定。

四、捆绑支付方式的潜在问题

捆绑支付方式虽然有着上述的优势，但是还是面临着一些操作上的障碍。首先，政策制定者必须决定什么类型的病例最适合捆绑。例如，外科手术的流程与时间能够直接确定，而慢性疾病的治疗周期和治疗难度引人而异，很难确定。其次，虽然捆绑支付能够提升医疗服务，降低医疗成本以及减少并发症的发生，但是支付系统必须考虑不同患者群体之间疾病严重性的差异。在没有适当调整的情况下，医务工作者可能会减少关心那些疾病难治的患者，因为担心他们将担负更多的成本。另一方面，也要防止医生不按规定调高患者的严重程度，增加患者的费用，因此必须要有专门人员来批准和监督医生来调整患者的严重程度，这也必须成为新的支付系统的一部分。endprint