动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的临床诊断价值

李卫红

[摘要] 目的 探討动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的临床诊断价值。 方法 选择本院2015年1月～2017年1月期间收治的冠心病患者140例，为患者提供动态心电图检查，持续时间1 d，随后经过回放的形式分析结果中ST段位移的变化情况。 结果 140例冠心病患者127例出现心肌缺血，占90.7%，心肌缺血次数423次，包括有症状性心肌缺血68次，占16.1%，两组数据对比存在统计学差异（P<0.05）。患者在早晨8点到晚上6点的ST下移为（0.18±0.04）mV，下移的持续时间为（3.23±2.11）min，心肌缺血阈变异性为（24.95±1.41）%，患者晚上6点到次日早晨6点的ST下移（0.13±0.02）mV，下移持续时间为（6.16±3.32）min，心肌缺血阈变异性为（27.17±1.90）%，对比存在统计学差异（P<0.05）。患者心肌缺血发作前的心率为（90.3±12.0）次/min，心肌缺血发作后的心率为（70.4±7.0）次/min（P<0.05），患者心肌缺血发作前ST下移（0.18±0.02）mV，心肌缺血发作后ST下移（0.07±0.01）mV（P<0.05）。 结论 动态心电图用于冠心病无症状性心肌缺血疾病的诊断具有重要作用，为冠心病患者病情的掌握及后续回访、治疗等提供有利的参考依据。

[关键词] 动态心电图；冠心病；无症状性心肌缺血；诊断价值

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）25-0077-03

Clinical diagnostic value of dynamic electrocardiogram in asymptomatic myocardial ischemia in patients with coronary heart disease

LI Weihong

ECG Room， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical diagnostic value of dynamic electrocardiogram（ECG） in asymptomatic myocardial ischemia in patients with coronary heart disease. Methods 140 patients with coronary heart disease who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected. The patients were given dynamic ECG examination， with the duration of 1 d. The changes in ST segment displacement were analyzed afterwards in the form of replay. Results Among 140 patients with coronary heart disease， 127 patients showed myocardial ischemia， accounting for 90.7%. The number of myocardial ischemia was 423 times， including 86 times of symptomatic myocardial ischemia， accounting for 16.1%. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The ST moved down by（0.18±0.04） mV from 8 am to 6 pm in the patients. The duration of moving down was（3.23±2.11） min， and the variability of myocardial ischemia threshold was（24.95±1.41）%. The ST moved down by（0.13±0.02） mV from 6 pm to 6 am in the next morning. The duration of moving down was（6.16±3.32） min， and the variability of myocardial ischemia threshold was（27.17±1.90）%. There was statistically significant difference between the three groups（P<0.05）. The heart rate was（90.3±12.0） times/min before myocardial ischemic attack， and the heart rate after myocardial ischemic attack was（70.4±7.0） times/min （P<0.05）. The ST moved down by（0.18±0.02） mV before myocardial ischemic attack， and ST moved down by（0.07±0.01） mV after myocardial ischemic attack（P<0.05）. Conclusion Dynamic electrocardiogram（ECG） has an important role in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemic disease in coronary heart disease， which provides a favorable reference for mastering disease conditions， subsequent visit and treatment for the patients with coronary heart disease.

[Key words] Dynamic ECG； Coronary heart disease； Asymptomatic myocardial ischemia； Diagnostic value

临床上无症状性心肌缺血是冠心病动脉粥样硬化性心脏病的一种常见类型，也可以称为无痛性心肌缺血，主要临床表现中具有心肌缺血的客观依据，但不具备如胸痛、心肌缺血等临床症状[1]。冠心病持续发展的过程中心肌缺血属于非常重要的环节[2]。动态心电图为评估冠心病心肌缺血的重要检查方法[3]。本文旨在探讨动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的临床诊断价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2017年1月我院诊断治疗的冠心病患者140例，其中男81例，女59例，年龄37～83岁，平均（54.2±10.2）岁，符合世界卫生组织冠心病的诊断标准及1997年国际心脏病学会对冠心病疾病的诊断标准[4]。心绞痛类型：稳定型心绞痛43例、不稳定型心绞痛39例、陈旧性心肌梗死41例、急性心肌梗死恢复期17例。43例稳定型心绞痛患者中3例合并冠脉狭窄，12例合并糖尿病；39例不稳定型心绞痛患者中合并糖尿病10例。

1.2 纳入标准与排除标准[4]

纳入标准：所有患者入院时均经冠脉动脉造影确诊。排除标准：（1）使用洋地黄等药物导致ST段出现变化者；（2）恶性肿瘤或心脏病；（3）非缺血性心脏病导致ST段出现变化者，如心房颤动、心脏瓣膜疾病而引发ST段产生变化；（4）肝肾功能不全者；（5）静息心电图左室肥厚、重度贫血者；（6）不配合本研究工作，不签署知情同意书者。

1.3 诊断方法

采用美国HPIB IBM PC300PL检测系统，持续时间1 d，进行动态心电图检查，检查患者的1、2、3、AVR、AVL、AVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二导联动态心电图的变化情况[5]。依据缺血性ST段的诊断标准，即在J点后的80 ms起，出现水平、向下倾斜程度超过或刚好为1 mm，整个过程持续时间保持1 min以上，ST段恢复1 min以后继续出现下降的情况，若下降超过或刚好为1 mm，则判定为另一次发作[6]。将心肌缺血同时存在心绞痛等的患者纳入有症状性心肌缺血疾病的范畴，不符合上述临床症状为无症状性心肌缺血的范畴。采用心肌缺血阈变异性对出现短暂心肌缺血时患者的心率水平情况进行检测，心肌缺血阈变异性是最高值与最低值之间的差，计算得出相关数据。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无症状性心肌缺血心电图检测结果

140例冠心病患者中心肌缺血127例，占90.7%，共检测心肌缺血次数为423次，其中无症状性心肌缺血355次，占83.9%，有症状性心肌缺血占16.1%，明显更低（P<0.05）。见表1。

2.2无症状性心肌缺血ST段变化情况及血阈变异性

心肌缺血阈变异性在早晨8点到晚上6点时段内以及晚上6点到次日早晨6点时间内比较具有统计学差异（P<0.05）。见表2。

2.3心肌缺血与心率之间变化关系比较

患者在心肌缺血发作前后心率出现较为明显的变化，ST下移也在心肌缺血发作前与发作后差异显著（P<0.05）。见表3。

3 讨论

冠心病无症状性心肌缺血属于一种不伴有心绞痛症状的心肌缺血疾病，主要病因为冠状动脉过于狭窄，一旦血管张力发生变化，心肌耗氧量增加，导致心肌供氧量与对氧气的需求量失去平衡，最终出现心肌缺血[7-11]。冠心病无症状性心肌缺血常规检查较难确诊，与常规心电图相比，动态心电图具备自动检测和打印功能，患者可以通过全图、趋势图及曲线图的动态性方法观察病情的变化。

本研究中，140例冠心病患者中，127例出现心肌缺血，占90.7%，无症状性心肌缺血355次，占83.9%，有症状性的心肌缺血68次，占16.1%，说明无痛为许多心肌缺血发作的表现，与相关文献报道相一致。梁天明等[12]研究证实，无症状性心肌缺血占缺血发作总数的3/4，也有相似的报道[13]显示冠心病稳定型心绞痛无症状性心肌缺血发作的情况是所有纳入的缺血发作的75%，还得出不稳定型心绞痛患者无症状性心肌缺血发作率高达84%。动态心电图多进行诊断，能更早检测出无症状性心肌缺血的情况，特别是对年龄较大的老年患者。老年患者年龄大，心率变慢，常合并糖尿病等内科疾病，进而累及患者神经系统的传导，延迟缺血症状的感知与表现。

ST下降为常用检测指标之一，代表心肌缺血与缺氧，根据患者ST下降的程度来判断患者缺血的严重程度。冠心病患者伴无症状性心肌缺血，预后较差，集中表现为心肌缺血，但不会发生疼痛。其原因主要为：（1）患者本身缺血情况并不严重，无法达到心绞痛传感所带来的强度，或出现缺血的持续性时间非常短而忽略甚至无法感知；（2）不同患者对自身感受疼痛的能力不同，对于心绞痛产生的阈值不同，疼痛感觉也各不相同甚至差异明显；（3）在无症状性心肌缺血的患者中，其体内会出现内啡肽及脑啡肽，这些疼痛抑制物质会直接影响患者对疼痛的感知能力；（4）人体在心脏一次或暂时出现缺血情况后，对随后出现的持续时间较长的缺血甚至是严重缺血会产生较大的耐受性，且逐渐增强[14]。

ST下移与发生次数方面的研究选择早晨6点，因为在时间推移至中午12点时为发作高峰期，且会随年龄的增大，其无症状性心肌缺血会更加明显。郑易等[15]提到，人体无痛性心肌缺血本身的昼夜规律非常明显，表示与心肌缺血、急性心肌梗死、心源性猝死等疾病关系非常密切。本研究中，根据时间段记录情况得出患者夜间缺血性ST段发生下移持续的时间越长，心肌缺血阈变异性也就增大。长期的临床实践表明，许多心梗患者出现集中在早晨，与心率增加、血压增加密切相关，同时儿茶酚胺水平也会显著升高，血小板聚集增加，内源性纖溶活性降低。还有一些患者在休息或是睡眠过程中迷走神经张力增高，心率变慢，于是血流缓慢，导致冠状动脉供血减少而使得氧气需求失衡。

综上所述，动态心电图在临床上诊断冠心病无症状性心肌缺血疾病是一种非常有效的诊断手段，能够为患者后续的回访工作及最终疗效评价提供准确可靠的参考依据。

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