回馈教学对养老机构脑卒中患者功能锻炼依从性的效果研究

谢诚诚+郑慧慧+王飞飞+黄秀+金盈盈+张秀霞

[摘要] 目的 探讨回馈教学对养老机构脑卒中患者功能锻炼依从性的影响。 方法 选择温州地区养老机构符合标准的脑卒中患者143例，随机分成实验组69例和对照组74例，分别通过回馈教学和传统宣教对患者进行功能锻炼指导。 结果 进行调查比较，接受回馈教学的脑卒中患者12周后的功能锻炼依从率是（60.00±13.00）%，而接受传统宣教的脑卒中患者12周后的功能锻炼依从率是（47.00±9.00）%，通过回馈教学的远期效果优于传统宣教（P<0.05）。结论 回馈教学有利于提高养老机构脑卒中患者功能锻炼依从性，是一种有效的健康教育方式。

[关键词] 回馈教学；养老机构；脑卒中；功能锻炼；依从性

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）25-0146-04

A study on the effect of feedback teaching on the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions

XIE Chengcheng1 ZHENG Huihui2 WANG Feifei3 HUANG Xiu1 JIN Yingying1 ZHANG Xiuxia1

1.Department of Emergency Medicine， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 3.Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of feedback teaching on the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions. Methods A total of 143 stroke patients who met the standard in pension institutions of Wenzhou were chosen and randomly divided into experimental group （n=69） and control group （n=74）. The patients in the experimental group were instructed for functional exercise by feedback teaching，and the patients in the control group were guided by traditional missionary. Results The compliance rate of functional exercise in stroke patients who received feedback teaching for 12 weeks was（60.00±13.00）%， while the compliance rate of functional exercise in stroke patients who received traditional missionary for 12 weeks was（47.00±9.00）%. The long-term effect of feedback teaching was superior to that of traditional missionary（P<0.05）. Conclusion Feedback teaching is helpful to improve the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions， which is an effective way of health education.

[Key words] Feedback teaching； Pension institutions； Stroke； Functional exercise； Compliance

當代社会人口老龄化加剧，生活结构改变，老年人对入住养老机构的需求大大增加，成为当代社会的一种趋势。养老机构的入住老年人九成以上患有基础疾病，其中脑卒中的患病率位于第二位[1]。长期坚持功能锻炼被认为对脑卒中的康复和预后具有很好的效果，但是，国内外的研究均发现卒中患者的功能锻炼依从性不理想[2]。国内养老机构存在管理水平差[3]、从业人员素质层次不齐等问题[4]，养老机构脑卒中患者的功能锻炼依从性更是得不到保障。回馈教学（teach-back）是一种用以加深理解和保持信息的综合性、多方位的循证策略[5]。这种方法是培训人员用非医学用语对患者进行教学，而患者用自己的语言进行复述并提出自己的理解，培训者会反复教学直到患者得到正确的理解。这种方法已被证实在患者的健康宣教中取得了好的效果[6]。本研究将回馈教学用于养老机构脑卒中老年患者这个特殊群体，旨在观察反馈教学的应用对这个特殊群体功能锻炼依从性的影响。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年8月入住浙江省温州地区11家养老机构的脑卒中恢复期患者。入选标准：符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]，经计算机断层扫描（computed tomography）或磁共振成像（magnetic resonance imaging）检查确诊；遗留不同程度肢体功能障碍；患者生命体征稳定；意识清楚能够配合；知情同意并自愿参加研究者。排除标准：意识障碍、严重精神障碍、痴呆患者；言语或情感障碍不能正常沟通交流；退宿或更换养老机构；再次因卒中或其他疾病住院治疗；观察期间死亡。

1.2 评价标准

参照张春慧[8]编制的脑卒中患者功能锻炼依从性问卷，共分三个维度，分别为身体锻炼依从（8个条目）、锻炼检测依从（3个条目）、主动寻求建议依从（3个条目）。Cronbachs α系数为0.90，内容效度指数为0.95。根据依从性水平的高低，每个条目分为“根本做不到”、“偶尔做得到”、“基本做得到”和“完全做得到”，分别给予1～4分。依从率=量表实际得分/该量表理论最高得分×100%。依从率的高低将依从性分为高、中、低等3个水平，其中依从率≥75%为高等水平，50%<依从率<75%为中等水平，≤50%为低等水平。选定研究对象后，研究者前往养老机构，在研究对象床旁以口头常规宣教方式对其进行功能锻炼的指导教育，3 d后1名研究者按照以上问卷评价指标，筛选功能锻炼依从性低等水平的卒中老年患者作为最终的研究对象。

筛选后，符合要求的研究对象有153例，随机分为实验（回馈教学）组75例和对照（常规宣教）组78例。研究期间，实验组3例退宿，1例因病前往医院住院治疗，2例中途自行退出研究，对照组2例因病前往医院住院治疗，2例中途自行退出研究，均予排除。最终实验组69例，对照组74例，有143例纳入统计分析。患者一般资料登记包括性别、年龄、文化程度、卒中类型、病程、卒中次数等，两组患者一般资料均呈正态分布，无统计学差异，见表1。

1.3方法

1.3.1 研究干预实施 成立研究小组，高年资神经内科护士1名，神经外科护士1名，急诊科护士2名。小组讨论并结合文献报道，制订本研究的健康教育内容，包括卒中相关健康知识、功能锻炼对卒中恢复的重要性、肢体的摆放和体位变换、床上肢体的被动锻炼、主动关节训练、坐位平衡训练、立位平衡训练、行走训练、日常生活能力训练[9]。两组的研究干预均为4人小组前往研究对象床旁进行，在干预开始的第1、3、7天上午9：00开始，不超过1 h。在进行干预时确保不会被其他研究对象以任何形式接触到。对照组采取面对面常规宣教。实验组采取回馈教学方式进行指导：①研究者讲解并演示脑卒中后的恢复性功能锻炼，并强调功能锻炼的重要性和意义。语言务必通俗易懂，适合不同文化程度研究对象。②让研究对象复述概括和演示研究者所传达的内容，并进行针对性的提问。③研究者根据研究对象的信息回馈，判断其理解和掌握情况。若掌握理想，则本轮健康教育结束。反之，则重新教育，直到完全掌握。④研究者最后在进行开放性提问，再次评价研究对象的理解程度和解决一些疑问。具体如下：（1）首次教育时提问：①脑卒中相关健康知识（宣教之后提问）：“我刚才讲清楚了吗？您能否用自己的话把我刚才讲的内容说一次？”，“为什么要进行功能康复？”，“为什么要进行肢体的摆放和体位变换？（或为什么要进行床上肢体的被动锻炼、主动关节训练、坐位平衡训练等等）”“这个训练一天要做几次？每次要做几分钟？”“假设其他人问您这些问题，您会怎么跟他们说？”“您会坚持功能锻炼吗？”“您会主动与周围的舍友、病友、看护人员及家属沟通吗？”；②功能锻炼技能（演示之后提问）：“我刚才演示清楚了吗？现在您能做给我看吗？”“如何进行肢体的摆放和体位变换？（或如何进行床上肢体的被动锻炼、主动关节训练、坐位平衡训练等）”“如何辅助患者床上肢体的被动锻炼？”（或如何辅助患者进行肢体的摆放和体位变换、坐位平衡训练等）（提问看护人员），“您会鼓励和督促患者做功能锻炼吗？” （提问看护人员），“您会与患者、家属及医务人员沟通吗？”（提问看护人员）；（2）再次教育时提问：“我刚才可能没讲清楚或没有演示好，应该是这样的……”（针对患者未理解的内容，更换表达方式，然后再针对该内容进行提问）；（3）教育结束时提问：“您还有什么不清楚吗？还有其他问题吗？”。

1.3.2效果评价 在最后一次干预结束后的第1周、12周上午，4人小组来到研究对象床旁进行效果评价。脑卒中患者功能锻炼依从性问卷用于评价患者的功能锻炼依從性。

1.4 统计学分析

采用Excel进行数据录入、整理，SPSS 22.0进行数据分析。计数资料采用频数进行描述，计量资料以均数±标准差（x±s）方式描述。计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计量资料第1周和第12周自身比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中患者的基本资料比较

见表1。两组患者的性别、年龄、病程、卒中次数、文化程度、卒中类型均服从正态分布，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2第1周与第12周两组脑卒中患者功能锻炼依从性自身比较

见表2。所有计量资料均服从正态分布。与第1周比较，第12周实验组的身体锻炼依从得分、锻炼监测依从得分、功能锻炼依从性得分（依从率）均低于第1周，差异具有统计学意义（P<0.001），第12周主动寻求建议依从得分与第1周差异无统计学意义（P>0.05）；第12周对照组的身体锻炼依从得分、锻炼监测依从得分、主动寻求建议依从得分、功能锻炼依从性得分（依从率）均低于第1周，差异具有统计学意义（P<0.001）。endprint

2.3 第1周与第12周两组脑卒中患者的功能锻炼依从性组间比较

见表3。所有计量资料均服从正态分布。在第1周，两组的身体锻炼依从得分、锻炼监测依从得分、主动寻求建议依从得分、功能锻炼依从性得分（依从率）差异无统计学意义（P>0.05）；在第12周，与对照组相比，实验组的身体锻炼依从得分、锻炼监测依从得分、功能锻炼依从性得分（依从率）高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组的主动寻求建议依从得分差异无统计学意义（P=0.685）。

3讨论

脑卒中是急性起病，脑局部血液循环障碍（出血或缺血）引起的神经功能缺损综合征，具有高发病、高死亡、高致残和高复发等特点[10-11]。脑卒中后坚持功能锻炼对促进神经功能恢复、预防疾病进展及复发、改善和提高生活自理能力、改善生活质量等具有顯著作用[12]。随着当代社会的发展，养老机构入住选择增加，养老机构的脑卒中患者也越来越多。据调查，养老机构患者慢性病的总患病率为96.36%，其中脑卒中的患病率为63.63%[1]。而几乎没有子女或配偶陪伴、养老机构看护人员素质层次不齐等因素使得入住老年人的卒中后功能锻炼得不到保障，依从性低。因此针对这个特殊群体的功能锻炼依从性的改善显得尤为重要。在本研究中观察发现：回馈教育方式与传统宣教方式相比，对改善养老机构脑卒中患者功能锻炼依从性的近期（1周）效果相似；而回馈教育方式的远期（12周）效果更佳。说明临床上常用的传统口头宣教方式对功能锻炼依从性的改善在短期内发挥着非常重要的作用。但盛晗等[13]经过长期临床观察发现：脑卒中患者在出院前接受肢体锻炼的正规宣教。出院之后，其功能锻炼的依从性曲线经历了一个先上升后下降的横“S”型过程，即一开始患者的依从性因为口头宣教及自身的努力适应而逐渐提高，但第6周之后患者的依从性逐渐下降。提示传统口头宣教的确是提高患者功能锻炼依从性的有效手段，但是其远期效果却不能令人满意，急需一种能提高远期效果的干预手段，特别是针对养老机构的脑卒中患者这个依从性很难得到保障的特殊群体。因此我们做了这方面研究。在本研究背景下，回馈教学能改善远期的功能锻炼依从性，于传统宣教方法进行对比后，突显出其在养老机构的脑卒中患者这个特殊群体中运用的优势。值得注意的是，无论是传统宣教方式还是回馈教学方式，其对功能锻炼依从性的短期效果均优于远期效果。说明回馈教育方式在证明了其优势的同时，其远期效果也并不是一两次集中实施所能保障。

那么回馈教学方式发挥优势的原因是什么呢？相比于传统宣教的单向信息传递和简单灌输，回馈教学更倾向于双向信息传递和互动性。在信息传递后，及时地评估和考察受试者的信息掌握程度，针对传递不到位的信息进行及时的弥补和强化，增加了知识传递的效率。相比于传统宣教的刻板、程式化语言，回馈教育更像是一种通俗易懂的言语交流，受试者在轻松的交流氛围中增加了对医护人员的信任，增加了在医患交流中的自信，提高了学习的积极性[16，17]。在欧美国家，回馈教育已被广泛地应用于疾病健康教育，并证实了其良好的效果。Griffey RT等[14]研究发现，回馈教育可提高急诊患者对出院说明的理解和满意度。Ahmadidarrehsima S等[5]发现，一个回馈教学自我训练项目可改善乳腺癌患者患病后的心情，提高患者的幸福指数（happiness score）。Negarandeh R等[15]的研究认为回馈教学可改善低健康素养糖尿病患者的健康知识、饮食习惯和药物依从性。Kornburger C等[18]发现经过回馈教学后，提高了从医院向外转运患者的安全率，且安全隐患也随之减少。而国内由于医院患者多，护理人员工作负担重等[19-21]原因，对回馈教学并不是很重视，甚至很少有人知晓其医疗范畴内的存在。而对回馈教学的关注研究则刚刚起步，黄丽等[16]以食管癌开胸手术患者为研究对象，发现了回馈教学对呼吸功能锻炼依从性的改善，并减少呼吸道并发症的发生，证实了其在患者病人运用中的良好效果。而本研究将养老机构的脑卒中患者这个特殊群体作为研究对象，论证了其在该群体功能锻炼依从性的改善的有效性。

本研究还存在若干缺陷，虽然本研究中两组的研究对象基本资料无统计学差异，但研究对象的卒中病史各异，这种疾病状态的差异对研究结果有一定的影响；由于研究小组人力资源的缺陷，本研究只截取第1周和第12周两个时间点，分别代表短期和远期效果，而没有像盛晗等[13]研究所描述随着时间推进而产生的依从性变化（其更能反映教学效果）；本研究仅研究了集中时间段回馈教学实施的效果，没有对分间隔段反复实施进行评估；没有设置空白对照组（即不做任何宣教或教学），因为研究对象的卒中病史各异，接受宣教的时间和质量迥异，有的患者甚至根本没有接受过任何形式的宣教或教学，依从性无从谈起，这样的空白对照组纳入将对实验结果的可靠性大打折扣。此外，本研究的重点也仅仅是对传统宣教和回馈教学两种方式的比较。

综上所述，作为国内新兴的健康教学方式，回馈教学可显著改善养老机构卒中入住患者的功能锻炼依从性，其远期效果优于传统的宣教方式，但相对短期效果，其远期改善仍有所减弱。在今后工作中，需对回馈教学的方式不断改善，更为重要的是普及推广概念，使得其被广泛应用和反复应用。相信回馈教学能改善脑卒中患者的功能锻炼和疾病预后，提高脑卒中患者的生活质量。

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