直属市府的庆阳“健保局”四个不一样

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直属市府的庆阳“健保局”四个不一样

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医改进入“深水区”，福建医改的“三明经验”倍受关注。而其中成立专门机构整合医保，医药等机构职能的做法已开始在各地复制。7月3日,甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局正式挂牌。

与三明医疗保障局挂靠财政部门不同，庆阳市健保局虽也整合了医保基金管理、定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管、医疗救助等多项原先分散在多部门的职能，但直接隶属市政府管理，凸显四大特点：

政府职能整合后，将由健保局组织医疗机构采购药品，再由医保基金统一结算，把药品价格与采购量挂钩，部分药品经医疗机构议价后，若采购价低于省级中标价，价差结余可归医疗机构留用。这相当于医保作为药品价格的实际支付方，在药品采购、议价过程中有一定话语权。

在医疗服务方面，原先由当地发改委主要负责监督调整医疗服务价格，现该职能划归健保局所有，医保作为支付方同样可影响医疗服务价格的制定、调整，并根据医疗机构提供的医疗服务数量和质量，给予基金支付。

在医疗机构内部，出于监管部门、医保基金给付的要求，医疗机构每月也会组织科室、医师，参与抗菌素使用量、患者自费药品使用量等指标的评比，由医疗机构组织药事委员会等点评医师处方，对滥用抗生素、过度治疗的医师处以罚款。

除引导医疗机构行为外，医保的杠杆作用还被用于分级诊疗。在庆阳市，乡镇卫生院被确定为负责50+n种一般疾病诊治，医保报销比例达85%，县级医院负责250+n种常见病、多发病诊治，医保报销比例为80%，等等。其中，“+n”是指各级别医疗机构，在政府规定必须负责治疗的疾病种类基础上，可依据自身能力，再选择一些疾病纳入机构的诊疗范围。

目前，庆阳市城乡居民健康保障局已正式运行并进驻市政务大厅，开设服务窗口6个，窗口主要经办4项业务，即市直城镇职工基本医疗、大病、生育保险参保登记和保险费核定；市直城镇职工基本医疗、大病、生育及特殊人群等医疗费用、特殊疾病门诊费用结算；异地就医备案、直接结算；城镇基本医疗保险个人账户划转及医疗费用支付查询服务等。

接下来，庆阳市还将继续完善健保局的职能和管理，按病种付费等复合型付费方式改革、医生薪酬制度改革、医疗服务价格调整、整合城镇职工与城乡居民基本医保制度等多项措施的推进，也在庆阳市政府的医改计划中。