经导管动脉硬化栓塞联合口服普萘洛尔治疗婴儿巨大血管瘤

徐文婵，夏杰军，邓海浪，刘珍银，姜 华，陈昆山，张 靖*

(1.暨南大学附属第一医院放射科，广东 广州 510630；2.广州市妇女儿童医疗中心介入&血管瘤科，广东 广州 510623)

经导管动脉硬化栓塞联合口服普萘洛尔治疗婴儿巨大血管瘤

徐文婵1,2，夏杰军2，邓海浪2，刘珍银2，姜 华2，陈昆山2，张 靖2*

(1.暨南大学附属第一医院放射科，广东 广州 510630；2.广州市妇女儿童医疗中心介入&血管瘤科，广东 广州 510623)

目的探讨经导管动脉硬化栓塞(TASE)联合口服普萘洛尔治疗普通婴儿巨大血管瘤的临床疗效与安全性。方法对76例普通婴儿巨大血管瘤患儿行TASE联合口服普萘洛尔治疗，于末次治疗后进行疗效评价，分析并发症发生情况。结果对76例患儿共行TASE共95例次，穿刺技术成功率为100%(95/95)。76例患儿中，Ⅰ级预后6例(6/76，7.90%)，Ⅱ级19例(19/76，25.00%)，Ⅲ级23例(23/76，30.26%)，Ⅳ级28例(28/76，36.84%)，总有效率100%(76/76)。随访发现疗效稳定，无严重并发症发生。结论TASE联合口服普萘洛尔治疗婴儿巨大血管瘤疗效确切，且创伤小、并发症少。

血管瘤；栓塞，治疗性；博莱霉素；聚乙烯醇；普萘洛尔

普通婴儿血管瘤是婴儿常见的良性肿瘤之一，患儿出生后不久皮肤出现红色小斑片状物或小丘疹，其中约50%发生于颌面部，四肢及躯干亦可见[1]。及时对增生期血管瘤进行干预，如常规外涂或口服β-受体阻滞剂，多数预后较好，但如不积极处理，约10%的血管瘤可成为巨大血管瘤，出现各种并发症，如呼吸道阻塞、视力障碍及血管瘤溃疡、感染、出血等，少数甚至危及生命[2]。介入栓塞治疗因其微创、预后较好、不良反应及并发症少等优点，已成为婴儿巨大血管瘤的重要治疗方法。笔者采用经导管动脉硬化栓塞(transcatheter arterial sclerosing embolization， TASE)联合口服普萘洛尔治疗婴儿巨大血管瘤76例取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7月—2016年6月就诊于我院并接受TASE联合口服普萘洛尔治疗的普通婴儿巨大血管瘤患儿76例，男31例，女45例，首诊年龄1个月～9个月，平均(4.65±1.42)月，平均体质量(6.63±1.45)kg。巨大血管瘤位于颌面部41例，颈部及胸部20例，四肢及肩部15例。患儿均为出生时或出生后数周无意间被家长发现皮肤小红疹或红斑，后病变逐渐增大形成肿物。查体肿物质软，表面皮温不高，无压痛或仅有轻压痛。纳入标准：①根据临床病史、体格检查及影像资料确诊为普通婴儿血管瘤；②血管瘤大于5 cm×5 cm；③口服普萘洛尔或外涂β-受体阻滞剂(如马来酸噻吗洛尔)药物等治疗无效，血管瘤继续增大；④肝、肾功能正常，排除败血症、凝血功能障碍或心肺功能不全；⑤患儿症状明显或患儿监护人要求积极治疗。其中28例患儿曾行口服普萘洛尔治疗，16例行外涂马来酸噻吗洛尔药物治疗，但疗效不佳，肿物继续增大。所有患儿监护人对介入治疗可能存在的风险、并发症等知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 博莱霉素碘油乳化剂的配备 将博莱霉素按8～10 mg/m2体表面积，加入2 mg地塞米松。取2支10 ml螺口注射器，以其中1支注射器抽取博莱霉素与地塞米松混合剂,另1支抽取浓度为25%～33%的碘油(V/V)，将2个注射器的端口与1个三通开关连接，快速来回推送两个注射器内药物10次,形成博莱霉素碘油乳化剂，乳剂总液量约6～10 ml。

1.2.2 治疗方法 采用GE Innova 3100 DSA设备引导TASE治疗。将患儿全身麻醉后，常规双侧腹股沟区消毒、铺巾，取右侧或左侧股动脉或行Seldinger穿刺术，置入4F血管鞘，常规肝素化。以4F Cobra导管选择性插管至病灶供血动脉，并行DSA造影。对跨越中线的病灶先行对侧造影再行患侧造影，根据造影表现判断血管瘤供血动脉。将微导管超选择性插至供血动脉进行造影，经微导管注入博莱霉素碘油乳化剂，并采用300 μm聚乙烯醇(polyvinyl alcohol， PVA)颗粒进行栓塞治疗。根据动脉造影时瘤体染色及碘油沉积的程度注入博莱霉素碘油乳化剂4～8 ml。PVA用量根据瘤体大小及染色确定，首先将PVA加入1∶1生理盐水与碘油混合液中，而后在透视下将药物小剂量团注入供血动脉，当发现药物前进缓慢时立即停止灌注。完成药物灌注后行瘤体供血动脉造影，病灶染色基本消失表明栓塞完成。拔管后压迫止血10 min，加压包扎。术后均根据患儿体质量口服普萘洛尔(2 mg/kg体质量，每日3次)。对治疗1个月后彩色多普勒复查发现肿瘤复发或有剩余瘤体的患儿行第2次或更多次介入治疗。

1.2.3 疗效评价 对患儿均于治疗1个月后复诊，采用Achauer等[3]的评判标准进行疗效评价：①无效，瘤体不缩小或继续增大；②Ⅰ级，瘤体缩小≤25%；③Ⅱ级，瘤体缩小26%～50%；④Ⅲ级，瘤体缩小51%～75%；⑤Ⅳ级，瘤体缩小≥76%。

术后记录并发症情况，轻微并发症为不需要临床干预的自限性症状或经临床处理未残留永久功能损害，如发热、腹泻、病灶局部红肿、疼痛、溃疡等；严重并发症为永久性神经损伤、广泛组织坏死、脑梗死及死亡等。

2 结果

2.1 治疗效果及预后 对76例患儿共行TASE术95例次(图1)，其中62例接受1次治疗，9例接受2次治疗，5例接受3次治疗，穿刺技术成功率100%(95/95)。每次治疗博莱霉素碘油乳化剂用量6～10 ml，300 μm PVA与生理盐水、碘油(1∶1)混合液用量约2～10 ml。患儿住院时间2～5天。

术后随访6～18个月，疗效为Ⅰ级6例(6/76，7.90%)，Ⅱ级19例(19/76，25.00%)，Ⅲ级23例(23/76，30.26%)，Ⅳ级28例(28/76，36.84%)，总有效率100%(表1)。

2.2 不良反应及并发症 35例(35/76，46.05%)患儿介入栓塞术后第2天出现瘤体处肿痛，未特殊处理，1周后自行缓解。28例(28/76，36.84%)患儿术后6～40 h出现不同程度发热，予以物理降温(如冰敷或酒精擦拭)后逐渐退热。11例(11/76，14.47%)患儿出现轻度腹泻，常规对症处理后恢复正常。2例(2/76，2.63%)患儿术前瘤体出现轻度破溃，介入术中并未出现大量渗血，术后给予常规消炎处理，3周后基本愈合。76例患儿中，并未出现肺栓塞、脑梗死、肝肾功能损害和神经损伤等严重并发症。

表1 76例婴儿血管瘤患儿临床资料

图1 患儿女，3个月，发现左腮部肿物3月余 A.左侧颈总动脉造影示肿物内血管分支丰富，血供主要来源于左侧面动脉与上颌动脉，左侧颈内动脉显影较淡； B.将微导管插入左侧面动脉，注入博莱霉素碘油乳化剂； C.术后左侧颈总动脉造影示病灶血供显著减少，左侧颈内动脉显影明显

3 讨论

3.1 血管瘤分类及治疗 婴儿血管瘤是以血管内皮细胞异常增殖为特征的良性肿瘤。Mulliken等[4]将传统血管瘤分为两类，一类血管内皮细胞增殖明显，属于良性真性肿瘤，即儿童血管瘤；另一类血管内皮细胞不具备增殖能力，即为血管畸形。儿童血管瘤一般于生后2～6周出现，在随后的6～9个月内可迅速增长，此后进入平稳期及消退期。对于瘤体较小且未明显影响患儿日常生活的儿童血管瘤可外涂β-受体阻滞剂(如马来酸噻吗洛尔)，病灶位于特殊部位，如眼、鼻、口周围时，可口服β-受体阻滞剂(普萘洛尔)。对较大的婴儿血管瘤如采用传统外科手术切除，创伤大，位于颌面部者手术易损伤颌面部神经，形成较大瘢痕，损毁容貌；位于四肢者手术切除时出血量多、创伤大、易形成较大瘢痕，影响关节功能[5]。此外，四肢常见的肌间血管瘤，手术切除后易复发[6]。随着儿科介入放射学的发展，TASE治疗具有创伤小、安全、住院时间短、疗效显著、术后不留明显瘢痕、不影响关节功能等优点，已成为婴儿巨大血管瘤重要治疗方法。

3.2 栓塞剂的选择 临床血管瘤栓塞治疗常用栓塞剂主要包括平阳霉素、博莱霉素乳剂、PVA颗粒、明胶海绵颗粒等。本研究采用低浓度博莱霉素乳剂经动脉灌注，破坏血管瘤血管内皮细胞，再用PVA颗粒栓塞控制血流。博莱霉素乳剂末梢栓塞可减低术后复发风险，低浓度可有效减少栓塞部位正常组织坏死，PVA颗粒可迅速控制血管瘤血液灌注，提高疗效。

3.3 栓塞技术控制 本组患儿因年龄较小，股动脉较细。为减少导管对血管内皮的损伤，导管需在导丝引导下行进。为避免导管进入狭窄血管腔后，血流缓慢致血栓形成，术中行全身肝素化，剂量75 U/kg体质量(体质量<10 kg)或100 U/kg体质量(体质量≥10 kg)。本组病灶均未出现穿刺插管相关并发症，且术后均未出现脑梗死、严重肺栓塞、肝肾功能异常及脑功能异常等严重并发症。本研究TASE均在DSA下完成，也有研究[7]表明超声引导下聚桂醇泡沫硬化治疗四肢血管瘤费用低廉、安全、有效。

3.4 口服普萘洛尔不良反应及预防 2009年郑家伟等[8]应用普萘洛尔治疗婴儿血管瘤，认为口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤安全有效。本组中28例患儿曾于术前单纯口服普萘洛尔3个月无效或效果不明显，经TASE联合普萘洛尔治疗后血管瘤退化明显，表明该联合疗法较单纯口服普萘洛尔治疗效果明显。郑家伟等[8]认为普萘洛尔治疗血管瘤的不良反应发生率较低，且一般轻微，无需特殊处理，少数可发生严重不良反应，应予警惕和重视。常见的不良反应包括：胃肠道反应(如腹泻)、睡眠紊乱(兴奋或嗜睡)、手足发凉、低血压、心率减慢、心动过缓、呼吸道症状(如哮喘发作、感染)、低血糖、心肌酶改变等。另有研究[9-10]报道，口服普萘洛尔后不良反应最快可在服药后20 min出现。Cushing等[11]报道服药2 h后可引起低血压，3 h后可恢复正常，可不做特殊处理。对于服用普萘洛尔后可能出现的心动过缓和低血压的高危患儿，应在心电监护下用药[12]；如出现症状，应暂停服药，待症状消失后，按原剂量的1/3～1/2用药；如心率减低至该年龄段可接受最低心率的70%以下，或收缩压减低了基线血压的25%以上者，则不再继续用药[8]。本组76例患儿均未出现明显的低血压及心率减慢者。

综上所述，TASE联合口服普萘洛尔治疗普通型婴儿巨大血管瘤疗效确切，预后较好，且创伤小。但患儿血管细小，血流速率较高，建议由经验丰富的介入科医师操作，此外，在使用硬化剂介入治疗时必须严格掌握治疗终点，控制栓塞剂用量，避免瘤体溃烂、栓塞剂反流致正常器官异位栓塞等并发症的发生。

[1] Picard A, Boscolo E, Khan ZA, et al. IGF-2 and FLT-1/VEGF-R1 mRNA levels reveal distinctions and similarities between congenital and common infantile hemangioma. Pediatr Res, 2008,63(3):263-267.

[2] 郑家伟.婴幼儿血管瘤“等待观察”的治疗策略应予改变.中国口腔颌面外科杂志,2012,10(2):163-164.

[3] Achauer BM, Chang CJ, Vander Kam VM. Management of hemangioma of infancy: Review of 245 patients. Plast Reconstr Surg, 1997,99(5):1301-1308.

[4] Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg, 1982,69(3):412-422.

[5] 张靖,徐宏文,周少毅,等.经导管动脉栓塞联合局部硬化治疗儿童四肢巨大血管瘤.介入放射学杂志,2010,19(7):527-530.

[6] 梁宇闯，李卓永，林坚，等.介入栓塞治疗四肢肌间血管瘤的远期疗效.中国介入影像与治疗学，2007，4(5):337-339.

[7] 邱天,郭曙光,严枫,等.超声引导下泡沫硬化治疗四肢血管瘤.中国介入影像与治疗学,2014,11(10):668-671.

[8] 郑家伟，秦中平，刘学键，等.小剂量普萘洛尔口服治疗婴儿血管瘤的近期疗效与安全性评价.中华医学杂志,2009,44(89):3130-3134.

[9] 李凯，郑家伟，王绪凯，等.口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识.上海口腔医学,2016,25(3):257-260.

[10] Love JN, Sikka N. Are 1-2 tablets dangerous? Beta-blocker exposure in toddlers. J Emerg Med, 2004,26(3):309-314.

[11] Cushing SL, Boucek RJ, Manning SC, et al. Initial experience with a multidisciplinary strategy for initiation of propranolol therapy for infantile hemangiomas. Otolaryngol Head Neck Surg, 2011,144(1):78-84.

[12] Shayan YR, Prendiville JS, Goldman RD. Use of propranolol in treating hemangiomas. Can Fam Physician, 2011,57(3):302-303.

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TranscatheterarterialsclerosingembolizationcombinedPropranololfortreatmentofhugehemangiomaininfants

XUWenchan1,2,XIAJiejun2,DENGHailang2,LIUZhenyin2,JIANGHua2,CHENKunshan2,ZHANGJing2*

(1.DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China; 2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularAnomalies,GuangzhouWomenandChildren'sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects and safety of transcatheter arterial sclerosing embolization (TASE) combined with oral Propranolol in infantile huge hemangiomas．MethodsA total of 76 infants with huge hemangioma were treated by TASE. All patients

oral Propranolol based on their weight. The follow-up and efficacy evaluation were performed from the last treatment. And the complications were analyzed.ResultsSeventy-six cases underwent 95 case-times of TASE totally. The success rate of puncture technique was 100% (95/95). All patients were divided into 5 levels (0—Ⅳ levels) based on the curative effect of the follow-up, including 6 cases (6/76， 7.90%) of levelⅠ, 19 cases (19/76， 25.00%) of level Ⅱ, 23 cases (23/76， 30.26%) of level Ⅲ, and 28 cases (28/76， 36.84%) of level Ⅳ. The total effective rate was 100% (76/76). There was no serious complications, and the curative effect was stable during the follow-up.ConclusionTASE combined with oral Propranolol in infantile huge hemangiomas is effective with less invasiveness and fewer complications.

Hemangioma； Embolization, therapeutic； Bleomycin； Polyvinyl alcohol； Propranolol

R732.2; R816

A

1672-8475(2017)10-0602-04

徐文婵(1992—)，女，湖北孝感人，在读硕士。研究方向：儿童脉管性疾病综合治疗。E-mail： 1573322639@qq.com

张靖，广州市妇女儿童医疗中心介入&血管瘤科，510623。E-mail: fejr@foxmail.com

2017-03-17

2017-09-12

10.13929/j.1672-8475.201703024