“一降一升”，看病不愁

畅婉洁

山西省城乡居民医保政策完善、农村贫困人群医疗帮扶等政策已出台并进入实施阶段，商业保险公司将承担起医保多项目一站式一条龙服务。

几场细雨过后，9月的黄土高原上难得天朗气清，曹海峰如往常一般悠闲地放着牛。

雨后湿滑，一个不慎，曹海峰从高处摔下，颅脑损伤，全身多处骨折……50岁的曹海峰是平遥县洪善镇洪善村农民，一辈子以放牛为生。意外发生后，曹海峰当即被送往山西医科大学附属第二人民医院进行治疗，住院期间共花费188771.33元。

曹海峰的这一摔，给这个上有老下有小的家庭造成了巨大的经济压力，整个家庭陷入极端无助的阴霾中。

雪中送炭

内有病患，外有高额医药费。无奈之下，曹海峰的家人开始到处借钱，甚至借了高利贷。

经人提醒，家人得知曹海峰作为新农合参保人，2016年1月1日由政府为之统一投保了新型农村合作医疗大病保险，当时以37.6元保费投保，保险期限为2016年1月1日—2016年12月31日。曹海峰的亲属于是前往中国人寿晋中分公司报案，中国人寿晋中分公司了解情况后立即开启绿色理赔通道，一方面由调查人员对案件进行核实，另一方面大病理算人员同步对案件进行理算、审核处理。

“晋中市农村居民（新农合）大病保险实行市级统筹，市医保中心和市财政局负责本市大病保险资金的划拨和管理，中国人寿晋中分公司设立大病保险专用账户，实行专户管理。晋中市参合农民均为农村居民大病保险的保障对象。保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经农村居民按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用超过8000元以上部分纳入大病保险范围，最高支付限额为40万元。”中国人寿晋中分公司副总经理徐彦斌说。

2016年12月26日，曹海峰收到中国人寿新农合大病保险理赔款后“不敢相信”眼前这一切：合规医疗费用118307.96元，新农合基本医疗保险报销10000元，报销比例5.3%；大病保险报销61830.97元，报销比例38.05%。报销金额是基本医保报销的6.18倍。

曹海峰的案件从接案受理到支付理赔金，仅用了10个工作日。而中国人寿晋中分公司给付曹海峰的保险金61830.97元，也比新农合的报销比例提高了32.7%。

随着这笔雪中送炭的理赔款的到位，曹海峰配合着及时的治疗，逐渐开始康复。一家人深受感动，特地赠送锦旗、感谢信。

使曹海峰受惠的大病医保政策，恰如锦旗上的感谢语——“为民解忧愁”。

助力扶贫

根据《山西省新型农村合作医疗管理中心关于进一步加强健康扶贫工作的通知》（晋合医函〔2016〕47号）文件精神，中国人寿晋中分公司积极与市扶贫办、市新农合沟通协商，通过政策倾斜，采取“一升一降”措施，对于建档立卡贫困人口，新农合大病保险起付标准在8000元的基础上再降低至5000元，同时每段支付比例均提高3%。通過政策倾斜，助力精准扶贫，为50912名贫困人口提供更为精准的大病保险风险保障。为贫困人员提供绿色报销通道，优先服务，精准大病扶贫补偿204人，补偿金额167.07万元。

据了解，为最大程度提升贫困人群的医疗保障水平、降低就医费用，有效减少因病致贫、返贫问题，2016年底以来，山西保监局积极沟通协调，会同省政府相关部门出台山西大病保险“一降一升”精准扶贫政策（“降”，指的是贫困人口赔付起付线由1万元降至5000元；“升”，指的是各地结合实际，大病保险支付比例提高2～5个百分点），并积极指导3家大病保险承办公司迅速行动，主动与各地市相关部门沟通，对项目逐个进行督导，确保了全省11个地市的建档立卡贫困户大病保险精准扶贫政策全部落地。

“一降一升”政策，使建档立卡贫困户大病保险赔付比例明显提高，截至目前为2964名建档立卡贫困人口共计赔付2681.61万元，赔付比例提高约4.7个百分点；同时，中国人寿山西省分公司针对建档立卡贫困户的大病补充等扶贫保险、破解因病致贫返贫问题发挥着积极作用，截至今年8月，扶贫保险已累计为山西98.73万名建档立卡贫困人口提供共计1866.64亿元的健康风险保障，累计理赔2180件，赔付金额（已决）1168.3万元，优化配置了政府扶贫资源。

8月初，山西省委、省政府印发《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》（晋发〔2017〕44号）两文件，根据文件要求，保险业将积极担当医疗帮扶重任，承担起“基本医保+大病保险+补充医疗保险”一站式服务，全省201万建档立卡贫困人口将全部覆盖，住院总费用实际报销比例可达到90%以上。

措施有力

前述两文件下发后，山西保监局开始全面落实保险业介入山西医疗救助保障体系工作，在破解“支出型贫困”问题上取得初步成效。

山西省城乡居民医保政策完善、农村贫困人群医疗帮扶等政策已出台并进入实施阶段，商业保险公司将承担起医保多项目一站式一条龙服务。通过基本医保（含门诊慢性病、住院费用审核支付等）、大病保险、农村贫困群体补充医疗保险等“三保险”的全面保障，建档立卡贫困人口可享受医保报销目录内外的全面医疗帮扶，其中目录内费用采用基本医保个人自付“1-3-6”（1000、3000、6000）封顶，大病保险补偿比例提高到75%，目录外费用由保险公司承保的补充医疗保险按85%比例报销。

城乡居民医保和医疗帮扶政策落地后，保险业将为全省城乡居民每年提供10.3万亿健康保障，同比增长116.04%，农村建档立卡贫困人口至少新增约1000亿元补充保障，人均新增补充保障4975元。

“三保险”一站式服务下，保险公司审核结算不断提速，赔付范围进一步拓展。在收到由医疗机构合规结算资料的10日内，保险公司将完成对建档立卡贫困人口的医疗费用审核和结算，特殊情况不超过一个月。城乡医保报销药品目录也相应扩大，由1500种增加到2800种，增长87%。门诊慢性病纳入报销范围：除患有35种慢性病的贫困人口门诊医保目录内费用按病种支付限额100%报销外，其他由统筹地区结合基金承受能力，测算核定年度报销支付限额，按不低于60%的比例给予报销。

在基本医保经办和兜底贫困人口补充医疗保险上，群众逐渐享受到更好的社会保障，脱贫攻坚的关键一战阶段性成效也逐步彰显。endprint