PDCA在预防经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤中的应用

张艺 张建凤

(江苏盛泽医院重症医学科，江苏 苏州 215228)

PDCA在预防经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤中的应用

张艺 张建凤

(江苏盛泽医院重症医学科，江苏 苏州 215228)

目的探讨PDCA在预防气管插管致患者口唇黏膜压力性损伤中的应用效果。方法选取2016年1月-5月经口气管插管的49例患者为对照组，采用传统方法固定经口气管插管。将2016年6-10月经口气管插管的45例患者为观察组，采用PDCA对经口气管插管的固定操作进行持续质量改进。比较两组患者口唇黏膜压力性损伤发生率。结果口唇黏膜压力性损伤发生率由改善前30.6%下降至改善后11.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论运用PDCA能明显降低经口气管插管患者的口唇黏膜压力性损伤发生率，减少医疗器械相关性压疮的发生。

PDCA循环； 气管插管； 黏膜压力性损伤； 口唇； 压疮； 护理

PDCA circulation; Tracheal intubation; Mucosal pressure injury; Lips; Pressure sores; Nursing

2016年美国压疮顾问小组(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)明确指出：如今的压力性损伤(压疮)还包括医疗设备相关性损伤和黏膜压力性损伤[1]。经口气管插管所导致的口唇压疮黏膜压力性损伤，已成为常见的护理并发症之一。危重症患者,特别是老年、昏迷、存在孤立牙的患者是口唇压疮的高危人群。我科于2016年将PDCA[2]运用于经口气管插管固定的护理，以期改善经口气管插管固定操作方法，减少口唇黏膜压力性损伤发生，取得显著效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1-5月本院中心ICU收治经口气管插管的49例患者为对照组，其中男31例,女18例,年龄32～95岁,呼吸衰竭17例,重大外科术后12例，重症颅脑外伤9例,脑卒中4例,心肺复苏术后3例，多发性损伤2例，多发性骨髓瘤1例,敌敌畏中毒1例。将2016年6-10月本院中心ICU收治经口气管插管的45例患者为观察组，其中男28例,女17例,年龄16～98岁,呼吸衰竭11例，重大外科术后20例，重症颅脑外伤3例,脑卒中1例,心肺复苏术后2例，多发伤5例，中暑2例，重症哮喘1例。两组患者年龄、性别、疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统方法固定经口气管插管。具体方法：用冲刷法口腔护理，调整经口气管插管的刻度并常规置入牙垫固定，双侧面颊用水胶体保护，“人”字形棉质弹力胶布从两侧分别缠绕气管插管进行二次固定。

1.2.2观察组 运用PDCA对经口气管插管的固定操作进行持续质量改进，具体步骤如下。

1.2.2.1计划阶段(P)分析原因并制定计划 选择科内有5年以上且有兴趣参加的骨干成员6名，组建专项小组。明确小组各成员的职责，制定质量改进进度表，确立改进目标。讨论导致口唇黏膜压力性损伤发生率高的原因，采用头脑风暴法进行分析并汇总，制作鱼骨图。针对具体原因提出相应的改进措施，修订经口气管插管固定操作流程。

1.2.2.2实施阶段(D)培训考核并落实改进措施 (1)人：①气管插管的交替式固定：保证每8 h一次。操作前护理人员评估患者，存在高危因素的患者，每日增加1次位置更换，预见性采取局部减压措施。②口腔吸引：对于存在吞咽障碍,口腔分泌物多致口周持续潮湿的患者，用带有海绵刷的一次性口腔抽吸接头持续低负压(-80～-100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)吸引，及时吸除口腔分泌物。③医护沟通：加强医护沟通，每天评估留置插管的必要性，尽早撤机拔管；躁动患者适时给予镇静剂使用；对短期(<14 d)内无拔管可能者尽早改为气管切开。④护患沟通：家属对长期留置气管插管引起的并发症缺乏认识，对气管切开存有恐惧和排斥，护士加强宣教，减少或解除家属的误解和顾虑。(2)机：合理使用支架固定呼吸机管路，将一次性橡胶手套充气成球，支撑在气管插管出口处，减轻下唇承受的压力。(3)料：评判性使用牙垫：对于深昏迷、能配合的清醒患者以及无牙齿或部分牙齿脱落，上下牙齿咬合后的空隙能容纳气管导管的患者，使用去牙垫固定法[3]。将气管插管固定于患者一侧口角处，提高舒适度，减少口腔损伤。医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消除局部的压力，使用牙垫的患者下唇与牙垫之间常规使用泡沫型无菌敷料,大小约2 cm×3 cm[4]。(4)法：分析原因，提出整改措施，对科内成员按新修订的操作流程进行培训，逐一考核过关，大科随机抽查。制定预防经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤护理流程和护理质量管理标准。夜间人员相对不足时，安排帮班支援以保证气管插管护理的质量和频次。(5)环：护理管理上要进行医疗器械相关性压疮的培训，加强特殊压疮病历的分析与管理，强化临床护士对医疗器械相关性压疮的评估和预防。

1.2.2.3检查阶段(C)检查落实情况并发现问题 (1)执行率不够。(2)充气气球不易固定导致管路支撑失效。(3)口腔抽吸接头导管过硬且固定不方便，海绵刷头抽吸黏稠的口腔分泌物阻力大。(4)经口气管插管采用交替式固定有无落实，考评无依据。

1.2.2.4反馈、处理阶段(A)再次改进并评价效果 (1)制定“牙垫1+3”套餐：1个牙垫必须搭配1块泡沫敷料、1个充气气球、1杆呼吸机支架，方便护士记忆和执行。(2)将充气手套的两个手指在气管插管出口端打活结固定，球体不易离位且方便取下更换。(3)用口腔科使用的一次性吸唾管代替口腔抽吸接头，因其管体轻巧且侧壁埋藏一导丝，使整个管体可塑形成“7”的形状悬挂于一侧口角，管头正前方凹陷的开口和周围环形凸起带缝隙的侧壁，分散吸力不致黏膜破损。(4)交替式固定采用刻度式标注，将下唇正中标为“0”刻度，分别至两侧口角的距离等分为两份，标为“1”和“2”，左侧为“L”，右侧为“R”，每次口腔护理后记录气管插管所在位置，比如右侧口角处记为“R-2”。修订预防经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤护理流程和护理质量管理标准。

1.3观察指标 随机抽查观察组患者6～7月及8～10月的气管插管固定规范操作执行率，并比较两组患者口唇黏膜压力性损伤发生率及平均带管时间。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或精确概率法检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1观察组抽查气管插管固定规范操作执行率 见表1。

表1 观察组抽查气管插管固定操作执行率调查表 %

2.2两组患者口唇黏膜压力性损伤发生率及平均带管时间的比较 见表2。

表2 两组患者口唇黏膜压力性损伤发生率及平均带管时间比较

3 讨论

随着医疗设备的广泛使用， 医疗器械相关性压疮(MDRPU)的发生率呈逐渐上升趋势[5]，Black等[6]对2 178例患者横断面研究结果提示，MDRPU占压疮发生的34.5%。我科将PDCA运用于降低经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤的发生率，按照计划-实施-检查-处理四步骤进行。对实施过程中存在的问题进行归纳总结，移交至下一个循环去解决和再培训，采取综合护理措施，实施预见性护理，保障了护理质量。经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤发生率由实施PDCA前30.6%下降至实施后11.1%，且缩短了患者的平均带管时间。目前，NPUAP认为损伤的黏膜组织解剖结构是无法进行分期的[1]。然而在临床护理中我们发现口唇黏膜压力性损伤发生的严重程度存在着较大的差异性，有的患者只是黏膜表层有部分破损，有的患者下唇发生了贯通伤，对此我们无法像普通皮肤压疮一样给予明确地、针对性地护理。如何正确有效地护理黏膜压力性损伤是护理研究发展的一个方向。经口气管插管导致的口唇黏膜压力性损伤属于护理不良事件，是否需要纳入压疮系统管理，值得我们进一步探讨。

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].2016[2016-04-13].http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[2] Deming W E,The new econmic:For industry,goverment,education[M].Cambridge MA:The MIT Press，2000：126.

[3] 汪海芹,区秀丽，高明珠，等. 经口气管插管清醒患者去牙垫固定的应用效果[J].护理实践与研究，2013，10(13)：110-111.

[4] 徐群.泡沫型无菌敷料在气管插管ICU患者中的应用[J].医学信息，2015，28(42)：54.

[5] Lahmann N A,Kottner J，Dassen T,et al.Higher pressure ulcer risk on intensive care？Comparison between general wards and intensive care units[J].J Clin Nurs，2012,21(3/4)：354-361.

[6] Black J M，Cuddigan J E，Walko M A，et al. Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients[J].Int Wound J，2010,7(5)：358-365.

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.027

2017-02-06)

张艺(1981-)，女，本科，主管护师，研究方向：重症护理

张建凤，E-mail：1271554671@qq.com