美日奥长期护理保险制度政府责任比较研究

刘 硕 郭 桐 中央财经大学

美日奥长期护理保险制度政府责任比较研究

刘 硕 郭 桐 中央财经大学

国际上较早面临人口老龄化问题的国家，大多数采用长期护理保险制度来解决长期护理费用问题。本文根据筹资模式的不同，选取美国、日本和奥地利作为代表国家研究其政府在护理保险制度中承担的责任，分别从政府立法责任、财政责任、运营责任和监管责任四个方面，对美日奥三个国家进行比较研究，从中探求可借鉴的经验，以促进我国长期护理保险制度的发展。

一、长期护理保险的概念

美国健康保险学会对长期护理给出的定义是：“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的处理。它包括医疗服务、社会服务、居家安服、运送服务或其他支持性的服务。”由此，长期护理保险（Long Term Care Insurance，LTCI）是当被保险人由于年老、疾病或伤残而引起日常生活能力障碍，部分或完全不能自理时，保险公司给予费用补偿的一种健康保险。长期护理保险的保障期限通常较长或是终身，老年人为主要需求群体，以身体功能衰竭而需要护理服务为给付条件。长期护理保险设有免责期，免责期越长，保费越低，缴费方式采用均衡保费，因此保险合同具有一定的现金价值，保险金的给付考虑到通货膨胀因素对给付额进行适时调整。

二、长期护理保险的研究现状

学术界对于长期护理保险的讨论主要集中于长期护理保险实施的必要性、需求影响因素分析、制度安排的选择以及分析各个国家长期护理保险实施情况和对我国的借鉴意义等方面。目前，学者们已经就建立长期护理保险制度的必要性达成一致，该制度的建立是应对人口老龄化的有效途径之一。

需求研究方面，王新军、郑超提出，老年人的健康状况直接影响老年人的长期护理需求；荆涛等选取收入、利率、通货膨胀、社会保险支出4个变量，运用对数模型进行线性回归分析长期护理保险发展的影响因素。制度安排选择方面，学者任远、马连敏认为，利用保险市场的优势来解决失能老人护理问题符合我国经济发展现状；韩丹、张洪烨呼吁，用商业长期护理保险化解失能老人面临的护理风险，同时认为商业性老年护理保险在我国有很大的发展空间，商业护理保险可以成为实现老年人生活照料的途径；吕国营、韩丽、荆涛等学者认为，社会保险可以解决长期护理保险市场的逆向选择问题，应当建立社会保险为主、商业保险为补充的长期护理保险制度。国际经验研究方面，尹豪对日本护理保险的护理内容、实施方案、筹资模式、保障对象进行了详细的介绍与研究，指出日本护理保险是一项社会保障式家庭护理制度，资金运作方式反映了个人自主和适当财政补贴相结合的原则；何广林、徐滔从筹资模式、护理等级的制定、护理服务的传递以及各个机构的责任划分方面阐述了德国护理保险制度的发展现状，并进一步研究了德国护理保险进行提高费率的改革。

虽然国内学者们对于长期护理保险的研究已较为全面，但是，从政府责任的角度进行研究的论文少之又少。

三、长期护理保险的政府责任比较研究

长期护理保险的制度安排根据筹集资金方式的不同可以分为三类：第一类是以个人缴费为保费来源的商业保险模式，以美国为代表；第二类是以个人、企业和政府共同缴费为来源的社会保险模式，以日本、德国为代表；第三类是以国家税收为缴费来源的福利模式，以奥地利、荷兰为代表。本文选择长期护理保险较为发达的美国、日本、奥地利为例，涵盖三种筹资方式类型，对其政府在不同实施模式下的主导或参与责任进行比较研究，探究政府在长期护理保险制度中的责任，为建立发展我国长期护理保险制度提供借鉴。

按照政府职能将政府责任划分为立法、财政、运营和监管四个方面。

（一）立法责任

美国联邦政府在1965年根据《社会保障修正案》建立了医疗健康保险计划（Medicare）和医疗健康救助计划（Medicaid），Medicare针对年龄在65岁以上的老年人或65岁以下残疾和永久性肾功能衰竭的人，Medicaid对申请人的家庭收入进行了严格限制，覆盖家庭收入在联邦贫困线以下的人群。1981年，《综合预算调节法规》（OBRA）对长期护理机构的设置、标准和管理作出了说明，规范长期护理机构的运作。1986年，美国保险监督官协会（NAIC）制定了《长期护理保险示范法》，该法案对被保险人权利和保单标准进行了规定。1996年，《联邦健康保险可转移及说明责任性法案》（HIPPA）出台，法案规定对满足税收优惠资格的企业和个人实施税收政策。2011年，奥巴马政府签署《社区生活援助和支持法案》（CLASS），由联邦政府向公众出售商业长期护理保险，规定年满18岁并处于工作状态的人均可购买，扩大了长期护理保险购买人群的范围。

早期日本老年人保障制度依照《老人福利法》和《老人保健法》两个法案实施，但随着日本老龄人口的增多，两个法案在实施过程中暴露出各种问题，例如护理服务自由选择权弱、护理费用高、“社会性住院”现象严重导致医疗资源浪费等。日本国会在1997年12月通过了《护理保险法》，并于2000年4月正式实施，护理服务成为日本社会保障体系的第五大支柱。每三年日本政府便对《护理保险法》修订一次，2003年进行了第一次修订，调整了保险费率、长期护理费用等。2006年对保险金给付条件、家庭月缴疗养院护理费以及医院长期病床的数量目标进行调整。2009年《长期护理保险法局部修改法案》对老年人住房条件、护理人才供给等方面作出了规定，取消行政区财政稳定基金。2012年以后，《护理保险法》进一步深化改革，调整重点放在基础设施建设、人才队伍培养和护理产业发展等方面。

奥地利是世界上较早建立社会保障体系的国家之一，针对长期护理福利制度奥地利早期颁布了两个法案，分别是《联邦长期护理法》和《州级长期护理法》，前者覆盖所有享受社保退休金的人（约占总人口的90%），后者覆盖《联邦护理法》不能覆盖到的剩余人群（剩余10%的人口）。为了使现有法案体系更有效率，1993年5月，奥地利国会批准了《长期护理津贴法》，奥地利联邦政府与州政府签署协议将上述两个法案进行整合，于1994年1月1日起正式实施。

（二）财政责任

在美国，医疗健康保险计划（Medicare）中的住院保险资金来源于联邦财政和薪金税收所得，其中薪金税收由雇主和雇员各承担50%，自谋职业者全额承担此项；补充医疗保险资金部分基于大量税收补贴。医疗健康救助计划（Mediacid）的资金由联邦和州政府共同提供，联邦政府出资55%，州政府出资45%。美国商业长期护理保险虽然以市场为主导，但政府在财政方面也给予一定资助。1996年的《联邦健康保险可转移及说明责任性法案》（HIPPA）中规定，符合HIPPA免税资格的投保人可以不缴纳税费。如果投保人全部医疗支出超过了其调整总收入的7.5%，那么可以将长期护理保险的保费在医疗支出中扣除。目前共有24个州实施税收减免政策，国家税收补贴将LTCI的税后成本平均降低5%。该政策使长期护理保险购买率增加了2.7%，比政策实施前增长了约30%。

在日本，长期护理服务所产生的费用受益者个人仅需承担10%，其余90%则全部由长期护理社会保险承担。这90%的长期护理费用，又分为两个部分，其中50%是靠中央政府和地方政府负担（25%来自于中央政府的财政税收，12.5%来自于都道府县，12.5%来自于市町村）；另外50%来自于被保险人缴纳保险费（17%保险费来自于65岁以上的被保险人，33%的保险费来自于40至65岁之间的被保险人）。除此之外，日本政府在长期护理基础设施建设和专业人才队伍培养等等方面，也投入了专门资金。

奥地利长期护理费津贴采用的是“福利型”筹资模式。政府通过财政税收等方式来筹集资金，以满足居民的长期护理需求。奥地利的长期护理保障项目有其独特之处，长期护理津贴的资金并不是来自于某个专项基金，而是来自于国家税收，这与其他实行长期护理社会保险保障的国家有所不同。尽管资金占用了国家税收资金，但这并没有对个人津贴带来预算限制。值得注意的是，雇主和雇员的疾病保险基金在1993年扩大了规模，用于补偿长期护理保障产生的额外费用。

（三）运营责任

美国政府一直在探索对商业长期护理保险的运营支持。早在20世纪90年代，美国的四个州（康涅狄格州、纽约州、印第安纳州和加利福尼亚州）收到罗伯特·伍德·约翰逊基金会（RWJF）的补助金，在州医疗补助机构和商业长期护理保险公司之间开展“长期护理合作伙伴”计划，至2011年另有40个州也开始实行此计划。“合作”计划的内容是：当投保人用完护理保险保险金后，多余费用支出可以由医疗健康救助计划（Medicaid）进行资助，此计划旨在鼓励低收入美国人购买短期（1年或2年）的商业护理保险，使购买者持有更多的资产。美国卫生和福利部（HHS）在指定州发起以“拥有你的未来”为主题的长期护理意识运动，由国会拨款资助。运动的目的是在婴儿潮一代需要长期护理的前景下提高公众的投保意识。2010年政府签署《社区生活援助服务和支持法案》（CLASS），根据该法案，在保留现有商业长期护理保险体系的前提下，由联邦政府直接向公众销售长期护理保险，公众自愿购买，但联邦政府对于保险的运营不提供任何资金资助。

日本的长期护理保险运营主体与其他社会保险制度有所不同，其制度的责任者不是中央政府，而是地方政府——市町村及特区。市町村及特区地方政府组成实施长期护理保险的联合机构，负责保险的运营，中央政府和都道府县作为制度的协作者，为市町村及特区提供财政等方面的支持和援助。日本的老年福利体现出地方分权化特点，地方政府负责具体实施，包括保费收缴、护理认定、保险给付和进行相关宣传等事务，中央政府统一规定了护理保险的年龄范围、护理服务的分类和价格、个人费用分担限额及上限、长期护理需求证明等事项。在日本，不仅长期护理保障如此，保健、福利、医疗、疾病预防等都是由地方政府负责，体现出中央集权和地方分权相结合的特点。

在奥地利，各州政府和联邦劳动健康社会事务部是长期护理保险的主要责任机构，州政府负责长期护理服务的发展和供给，联邦劳动健康社会事务部承担着长期护理津贴发放的责任。联邦政府和州政府达成一致，州政府负责提供能够满足最低服务标准的社区和机构护理服务，对分散化发展和扩大社区与机构服务做出具体安排，保证最低服务标准的同时将服务范围尽可能地覆盖到所有地区。为了确保长期护理保险计划顺利实施，州政府要进行需求评估，制定计划来减少供给和需求之间的缺口。为了确保有足够的人员能够提供家庭护理服务，联邦和州政府共同改善员工的培训和工作条件。各州政府有权减少或终止向受益者发放津贴，或者为被严重忽视有护理需求的民众直接提供护理服务。

（四）监管责任

美国政府非常重视商业长期护理保险对Medicare和Medicaid的补充作用，各州通过监管措施，间接引导着美国商业长期护理保险的发展。长期护理服务机构建立和实行标准化的报告制度和48小时准入的标准化评估制度。各州卫生部门负责长期护理服务机构的资格审查等。医疗保险和医疗救助中心制定服务质量指标，全美长期护理服务检查信息中心和服务受益人一起对长期护理服务质量进行评估与监督，各机构的评估信息将在互联网上公开发布。

日本长期护理保险的监管分级实施，分别在中央、县和市三级政府层面展开。其中，中央政府负责制定政策，包括制定具体的标准，并对地方项目开展积极的监督；都道府县对服务供给方审批许可执照，并实施检查工作；市町村和特区负责长期护理保险运营的同时也有对保险服务质量进行监督的责任，制定长期护理计划，管理老年人福利项目。监督检查工作主要是对护理服务机构进行文件资料审查，对家庭和社区的护理服务的监督则更加局限。

在奥地利，自1998年起，劳动健康社会事务部负责对护理服务质量的监督工作，对全国护理服务实行统一监管，地区和基层也有指定的监管机构，管理内容包括对家庭护理人员提供咨询服务，对护理保险待遇给付进行严格审查。由于采取统一监督管理，不但避免了政策各成体系、管理尺度不一和行政资源浪费，还防止了资金使用不当给政府财政带来的间接损失。

四、对中国发展长期护理保险的启示

（一）加快立法进程

我国关于长期护理保险的专门立法尚未颁布。美国、日本和奥地利三国都在较早时便出台了相关法律，美国颁布了《长期护理保险示范法规》，日本颁布了《护理保险法》，奥地利颁布了《长期护理津贴法》。立法是长期护理制度平稳发展的有力保障，美日奥三国都制定了比较完备的法律法规和相关配套措施，并且政府为了长期护理保险的可持续发展，出台了鼓励政策。我国也应该尽快建立起长期护理保险的法律体系。但是，作为一项保险制度，原则性的立法对其推广并没有实际的价值，因此，立法过程中应当结合国情，对法律的主要内容和操作流程进行细致、规范的设定，具体到责任主体、缴费金额、缴费方式等各个方面，同时也要对护理机构的市场准入制度、护理服务的监督制度等配套政策进行规范，从而为护理保险的发展提供切实的法律依据，做到护理服务以及保险补偿过程能够有法可依。

（二）设立财政激励

通过对美日奥三国长期护理保险经费来源的考察，我们看到无论采取何种模式，政府财政都对护理保险的开展提供了大量的资金援助。日本各级政府的资金提供占护理费用的50%，奥地利则是以国家津贴的形式发放，美国虽然是以商业护理保险为主，但政府为了鼓励商业保险的购买，利用财政提供税收优惠政策。在我国现行的社保体系中，雇主和雇员都承担着较大的责任，当前企业的社会保险缴费率已超过40%，如果继续单独新建一个法定的长期护理保险并独立收费，企业将不堪重负，整个社会的养老压力也会增加。所以，一定要重视政府财政在其中发挥的作用，利用财政补贴缓解企业和个人的缴费压力，在正式计划出台前提前做好财政资金的规划，通过加大转移支付以体现保障的风险共担、互助互利。另外，在发展护理服务等硬件设施投入方面，还应鼓励多渠道筹资，鼓励民间投资，拓宽经费来源渠道。需求者则无法享有基础的保障，因此政府需要逐步介入，分阶段与护理服务运营主体合作，逐步建立多层次护理保险体系。

（三）加强运营合作

在护理保险运营过程中，美日奥都遵循“合作运营”的原则。美国的州医疗补助机构、联邦政府都与商业长期护理保险公司开展合作，提高商业护理保险的覆盖范围；日本“合作运营”原则体现在中央政府和地方各级政府协调运作，规避中央集权，保障地方分权适度；奥地利州政府和联邦劳动健康社会事务部进行合作，州政府主要负责服务供给，联邦劳动社会事务部负责津贴的发放。我国的长期护理保险在现阶段更适宜采用商业化运营模式，但是商业化运作的趋利性将导致商业保险公司往往为中高收入阶层提供相应的保障，而广大低收入和老年

（四）健全监管机制

美国、日本和奥地利都建立了比较完善的监管体系，实行严格监管，监管内容集中在制定服务质量标准、审查保险待遇给付、认定服务机构资格、公开披露信息等。美日奥三国的监管主体有所不同，在美国监管部门主要是州卫生部、医疗保险和医疗救助中心；在日本则是由中央、县、市三级政府负责监管；奥地利的监管部门是劳动健康社会服务部。我国在探索建立长期护理保险制度时，应重视配套监管体系的构建，成立专门的监管机构进行监督检查，严格护理服务机构的准入机制，制定护理服务质量指标，并且监管部门要定期对护理服务质量进行检查，建立信息公开披露制度，让护理服务的受益人也参与到监管当中，从而营造出一个可预期的、稳定的制度运行环境，增强管理政策的执行效力。