羟考酮与舒芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术麻醉诱导的效果比较

郭俊，吕华燕，胡崇辉，黄晓霞，张明途

[浙江大学金华医院（金华市中心医院） 麻醉科，浙江 金华 321000]

羟考酮与舒芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术麻醉诱导的效果比较

郭俊，吕华燕，胡崇辉，黄晓霞，张明途

[浙江大学金华医院（金华市中心医院） 麻醉科，浙江 金华 321000]

目的比较盐酸羟考酮与枸橼酸舒芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术（LC）麻醉 诱导的麻醉及镇痛效果。方法择期LC术患者60例，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为两组：羟考酮组（O组）及舒芬太尼组（S组）。麻醉诱导：O组：静脉注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、羟考酮0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg；S组：静脉注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持采用常用的静吸复合药物。记录入手术室后（T0）、麻醉诱导后置入喉罩前（T1）、麻醉诱导置入喉罩后1 min（T2）、建立人工气腹后（T3）、分离胆囊时（T4）、苏醒即刻（T5）和离开复苏室即刻（T6）时的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），记录苏醒即刻（T5）、离开复苏室即刻（T6）、术后4 h（T7）、术后8 h（T8）和术后第1天（T9）的疼痛数字等级评分（NRS），记录苏醒时间及术毕患者复苏过程中追加止痛药例数，观察术后患者不良反应情况。结果两组患者术中平均HR、SBP及DBP波动不超过基础值的20.0%。两组患者术毕苏醒时间无明显差异。S组苏醒后补救镇痛的比率为36.7%，较O组更多（P=0.040）。O组较S组在T5、T7、T8和T9等时间点疼痛NRS评分更低，但是差异无统计学意义。两组患者不良反应情况比较无明显差异。结论0.3 mg/kg羟考酮与舒芬太尼0.3 μg/kg用于LC手术麻醉诱导，患者麻醉及镇痛效果良好，能满足临床麻醉及术后镇痛需求。0.3 mg/kg的羟考酮有与0.3 μg/kg的舒芬太尼相当或更好的镇痛作用。

羟考酮；舒芬太尼；腹腔镜胆囊切除术；麻醉诱导

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）目前已在临床广泛应用。但由于手术时间短，其全麻苏醒期往往存在不同程度的疼痛且解决该问题存在一定的难度，选择一种合适的麻醉性镇痛药进行诱导，即在不影响患者苏醒的前提下，又能起到良好的术后镇痛作用，可以提高患者的舒适度。最近的研究提示[1]，羟考酮在缓解内脏痛方面优于其他阿片类药物，且与传统的阿片类药物相比，羟考酮具有起效迅速、消除半衰期较长和不良反应较低等特点，可以作为阿片类镇痛药在麻醉诱导时给予。PÖYHIÄ等[2]在冠状动脉搭桥手术中给予较大剂量羟考酮诱导及维持，PIIRAINEN等[3]将羟考酮用于LC手术麻醉诱导，均取得了良好效果。在临床麻醉中也发现给予羟考酮作为麻醉诱导阿片类药物，患者围术期血流动力学平稳，术毕镇痛情况亦较满意[4]。然而，目前关于羟考酮和其他阿片类药物用于麻醉诱导进行比较的临床研究仍较少。因此，本研究决定在LC患者麻醉诱导给予静脉注射羟考酮和静脉注射舒芬太尼，比较两者术中的血流动力学情况、术毕苏醒情况及镇痛疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦 理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择2016年3月-2016年6月我院肝胆胰外科择期腹腔镜胆囊切除术患者60例，拟选择年龄大于18岁小于70岁的患者，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，采用随机数字表法将其分为两组（n=30）：羟考酮组（O组）及舒芬太尼组（S组）。主要排除标准：慢性疼痛且长期使用镇痛药或精神系统药物（阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药、镇静药、抗抑郁药）、酒精滥用史、肝、肾功 能 [谷 丙 转 氨 酶（glutamic pyruvic transaminase，ALT）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿肌酐（urinary creatinine，Cr）]严重异常、高血压[收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥ 180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒张 压（diastolic blood pressure，DBP）≥110 mmHg]病史、术前24 h使用镇静药、镇吐药和抗瘙痒药物，妊娠、哺乳期。O组：男13例，女17例；年龄35～68岁，平均（65.8±5.4）岁；体重50～77 kg，平均（62.8±10.5）kg；手术时间 45～ 70 min， 平 均（54.1±9.3）min；出 血 量50～ 400 ml，平均（206.0±79.9）ml。S组：男 14例，女16例；年龄37～70岁，平均（66.4±6.5）岁；体重51～81 kg，平均（65.4±8.6）kg；手术时间48～80 min，平均（60.1±13.2）min；出血量100～400 ml，平均（215.0±92.1）ml。两组患者的性别、年龄、体重、手术时间及出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前未用药，入室常规监测血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。开放外周静脉通路，输注乳酸林格氏液6 ml/（kg·h）。麻醉诱导前静脉注射戊乙奎醚0.2 mg、地塞米松10.0 mg。麻醉诱导：O组：静脉注射丙泊酚 1.0 ～ 2.0 mg/kg、羟考酮（批号：BE923，Hamol公司，英国）0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。S组：静脉注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉诱导3 min后插入喉罩，行机械通气。麻醉维持：静脉输注异丙酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），吸入1%七氟烷，术中患者出现体动，静脉注射维库溴铵0.05 mg/kg。维持BIS值45～65。术毕停止给予丙泊酚和瑞芬太尼。静脉注射阿托品1.0 mg和新斯的明2.0 mg拮抗残余肌松效应，待呼吸恢复满意后拔出喉罩。拔管后当患者主诉疼痛＞4分时，分别给予静脉注射盐酸羟考酮注射液2.0 mg或枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg补救镇痛，必要时间隔5 min重复给药，直至患者视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）≤4分。

1.3 观察指标

于入手术室后（T0）、麻醉诱导后置入喉罩前（T1），麻醉诱导置入喉罩后 1 min（T2）、建立人工气腹后（T3）、分离胆囊时（T4）、苏醒即刻（T5）和离开复苏室即刻（T6）时记录 HR、SBP、DBP和SpO2值，记录苏醒即刻（T5）、离开复苏室即刻（T6），术后 4 h（T7）、术后 8 h（T8）和术后第1天（T9）的疼痛数字等级评分（numerical rating scale，NRS），记录苏醒时间及术毕每组患者的补救镇痛率，观察术后患者不良反应情况。苏醒时间指从患者手术结束停麻醉药后至患者自动睁眼或呼之睁眼的时间。以上观察指标由一名麻醉助手执行，该助手不清楚患者的给药方案。NRS评分标准：0分为无痛，10分为最痛。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0统计软件分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中血流动力学比较

两组患者均顺利完成手术及麻醉，术中血流动力学比较情况见表1。O组患者HR在T3、T4时较T0时明显升高，S组患者HR在T3、T4和T5时较T0时明显升高；HR两组之间比较无明显差别。O组患者SBP在T3、T4时较T0时明显升高，在T6时明显降低；S组患者SBP在T3、T4时较T0时明显升高；在T4时刻，S组SBP较O组明显更高（t=-3.20，P=0.002）。O组及S组患者DBP在T3、T4时较T0时明显升高；在T4时刻，S组DBP较O组明显更高（t=-2.83，P=0.006）。两组患者术中平均HR、SBP及DBP波动不超过基础值的20%。

表1 两组患者术中HR、SBP和DBP的比较 （±s）Table 1 Comparison of HR，SBP and DBP between the two groups （±s）

表1 两组患者术中HR、SBP和DBP的比较 （±s）Table 1 Comparison of HR，SBP and DBP between the two groups （±s）

注：1）组内比较，与术前基础值（T0）相比，P ＜0.05；2）O组及S组两组间比较，P ＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6F值 P值HR/（次 /min）O组（n =30） 74.0±9.2 72.6±16.2 73.0±12.4 86.1±11.51） 82.4±11.81） 76.8±8.8 78.4±12.7 6.53 0.000 S组（n =30） 72.1±8.9 71.2±12.1 71.4±11.1 84.1±9.31） 79.9±13.21） 77.8±8.71） 75.3±12.5 10.08 0.000 SBP/mmHg O组（n =30） 120.8±11.1 115.0±10.7 113.9±9.7 134.9±16.41） 129.6±15.91） 118.2±12.4 113.4±9.31） 7.12 0.000 S 组（n =30） 121.9±15.2 113.7±9.3 115.0±9.6 138.7±15.91） 142.0±17.11）2） 119.9±10.4 117.1±9.8 14.90 0.000 DBP/mmHg O组（n =30） 70.5±8.1 69.5±7.7 67.1±10.8 79.1±7.81） 77.9±13.01） 73.4±7.1 73.2±9.9 8.48 0.000 S 组（n =30） 70.4±7.3 68.1±10.3 68.3±8.8 82.6±8.61） 86.6±10.51）2） 72.4±5.9 72.2±7.3 27.03 0.000

2.2 两组患者苏醒时间、术毕追加止痛药情况及NRS评分的比较

表2 两组患者苏醒时间、术毕追加止痛药情况及NRS评分的比较Table 2 Comparison of wake time，requirement for rescue analgesic and NRS scores between the two groups

表2显示，两组患者术毕苏醒时间无明显差异。S组患者复苏期间补救镇痛率为36.7%，较O组高（36.7% vs 13.3%，P＜0.05）。O 组较 S 组在 T5、T7、T8和T9等时间点疼痛NRS评分更低，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者不良发应情况的比较

两组患者不良反应情况比较无明显差异，两组均无严重不良反应出现，最常见的不良反应为头晕，其次为恶心。见表3。

表3 两组患者不良发应情况的比较 例（%）Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

3 讨论

LC与开腹胆囊切除术相比属于微创手术范畴，但在人工气腹与手术应激反应增高等特殊条件下，术后疼痛仍然不可避免地存在[5-6]。所以为了不影响患者术后清醒和达到最大限度的消除患者全麻苏醒期疼痛的基本目标，麻醉中如何合理选择阿片类药物尤为重要。舒芬太尼是本医院最常用于麻醉诱导的阿片类药物，故选用舒芬太尼为阳性对照药物。羟考酮和舒芬太尼同属于强效阿片类镇痛药，且羟考酮消除半衰期更长，适合给予麻醉诱导及术后镇痛。本研究两组患者术中采用常用的血流动力学指标及BIS值反映两组患者的麻醉情况，术后采用NRS评分评价药物的镇痛效果，结果显示两组患者术中血压及心率波动不超过基础值的20.0%，术毕患者的平均NRS评分不超过4分，两组患者麻醉及镇痛效果良好，能满足临床麻醉及术后镇痛需求。

本研究中麻醉诱导时给予舒芬太尼0.3 μg/kg、羟考酮0.3 mg/kg主要依据如下：①早在2009年本组就对LC术舒芬太尼的合适剂量进行探讨[7]，发现0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼诱导剂量能满足大多数LC术全麻苏醒期的镇痛要求，同时对血流动力学的影响较小，在LC手术上舒芬太尼麻醉诱导方面笔者有丰富的临床经验；②参考姜慧芳等[8]的研究认为羟考酮抑制双腔支气管导管插管反应的适宜剂量为0.35 mg/kg；③结合笔者研究组先前的研究认为羟考酮用于LC手术麻醉诱导的适宜剂量为0.3 mg/kg[4]。根据笔者的研究该剂量的羟考酮给予麻醉诱导基本能满足LC手术临床麻醉及术后镇痛需求，术毕羟考酮组患者平均疼痛评分（2.3±1.4）分。在国外LC手术常为日间门诊手术，术前不给予长效阿片类药物，术毕根据患者疼痛情况给予长效阿片类药物止痛。KOKKI及KOCH等[9-10]在LC手术术毕给予羟考酮滴定，发现剂量约0.2～0.5 mg/kg，平均0.3 mg/kg。该剂量与本研究基本类似。

因为目前国内外没有关于羟考酮和舒芬太尼剂量直接转换系数的推荐，笔者参考了一些关于转换为吗啡的文献[1，11]，提示羟考酮与吗啡的效能比为1∶1，而舒芬太尼与吗啡的效能比为1 000∶1[12]。因此，在研究方法中笔者认为羟考酮1.0 mg相当于舒芬太尼1.0 μg。目前部分研究将羟考酮与吗啡、芬太尼或阿芬太尼术后镇痛效能进行比较。许幸等[1]研究提示羟考酮与吗啡的镇痛效能比为1∶1，羟考酮组恶心呕吐的发生率更低。HWANG等[13]在LC术后患者自控镇痛泵中使用羟考酮与芬太尼，认为两者具有基本类似的镇痛效果（转换系数100∶1）。KOCH等[10]的研究认为在早期术后镇痛方面采用转换系数100∶1静脉注射羟考酮镇痛疗效比静脉注射芬太尼更好，但是同时羟考酮具有更多的副作用，羟考酮10.0 mg镇痛疗效可能大于吗啡10.0 mg，尤其是内脏痛。CHOI等[14]在LC术后镇痛方面采用转换系数80∶1静脉注射羟考酮镇痛疗效比静脉注射芬太尼更好，副作用相当，羟考酮10.0 mg镇痛疗效大于芬太尼0.1 mg。KWON等[15]采用10∶1的转换系数认为羟考酮与阿芬太尼在内脏痛镇痛方面具有差不多的疗效和副作用。而目前没有临床研究对羟考酮和舒芬太尼用于术后内脏痛进行过比较。

本研究中，术中除静脉泵注瑞芬太尼及吸入七氟烷外，不再追加任何镇痛药物，以排除其他镇痛药物对研究结果的干扰。在本研究中舒芬太尼组有36.7%的患者苏醒后疼痛评分大于4分，羟考酮组有13.3%的患者苏醒后疼痛评分大于4分，术后给予补救镇痛，两者之间的差异具有统计学意义，而且术后多个时点的疼痛评分羟考酮组更低，该结果提示羟考酮与舒芬太尼两者的镇痛效能比可能小于1 000∶1，即羟考酮10.0 mg镇痛效能大于舒芬太尼10.0 μg。但是在本研究中两组患者术后疼痛NRS评分差异无统计学意义，考虑可能因为样本量不够大。

综上所述，采用转换系数1 000∶1羟考酮静脉诱导用于LC术后早期镇痛疗效较舒芬太尼更好。但是需要具有更长观察周期、使用患者自控镇痛的随机临床研究来进一步证实采用转换系数1 000∶1羟考酮的镇痛疗效是否真的优于舒芬太尼。到那时，应该可以考虑对临床实践中常用的转换系数进行更改，以期降低羟考酮的使用剂量。

[1]许幸, 吴新民, 薛张纲, 等. 盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性:前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究[J]. 中华麻醉学杂志, 2013, 33(3): 269-274.

[1]XU X, WU X M, XUE Z G, et al. Ef fi cacy and safety of oxycodone hydrochloride injection for postoperative analgesia in patients undergoing operation under general anesthesia: a prospective,randomized, blind, multicenter, positive-controlled, clinical trial[J].Chin J Anesthesiol, 2013, 33(3): 269-273. Chinese

[2]PÖYHIÄ R, HYNYNEN M, SEPPÄLÄ T, et al. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of high-dose oxycodone infusionduring and after coronary artery bypass grafting[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2004, 18(6): 748-754.

[3]PIIRAINEN A, KOKKI H, IMMONEN S, et al. A dose-finding study of dexketoprofen in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a randomized clinical trial on effects on the analgesic concentration of oxycodone[J]. Drugs R D, 2015, 15(4):319-328.

[4]吕华燕, 胡崇辉, 杨娜, 等. 羟考酮在腹腔镜胆囊切除术麻醉诱导的适宜剂量探讨[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(8): 29-33.

[4]LÜ H Y, HU C H, YANG N, et al. Optimum dose of oxycodone for anesthesia induction in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(8): 29-33. Chinese

[5]邱培才, 邓伟均, 李苏明, 等. 腹腔镜胆囊切除术后右上腹疼痛原因分析[J]. 中国内镜杂志, 2009, 15(4): 390-391.

[5]QIU P C, DENG W J, LI S M, et al. Analysis of the causes of right upper abdominal pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. China Journal of Endoscopy, 2009, 15(4): 390-391. Chinese

[6]GERBERSHAGEN H J, ADUCKATHIL S, VAN WIJCK A J, et al.Pain intensity on the fi rst day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures[J]. Anesthesiology, 2013,118(4): 934-944.

[7]黄晓霞, 张明途, 杜光生. 不同剂量舒芬太尼麻醉诱导对腹腔镜胆囊切除全麻苏醒期的镇痛效果[J]. 浙江医学, 2009, 31(12):1747-1748.

[7]HUANG X X, ZHANG M T, DU G S. Analgesic effect of different doses of sufentanil for anesthesia induced on the recovery period in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Zhejiang Medical, 2009, 31(12): 1747-1748. Chinese

[8]姜慧芳, 连燕虹, 周惠丹, 等. 羟考酮抑制单肺通气患者双腔支气管导管插管反应的适宜剂量[J]. 中华麻醉学杂志, 2015,35(9): 1104-1106.

[8]JIANG H F, LIAN Y H, ZHOU H D, et al. Optimum dose of oxycodone inhibiting responses to tracheal intubation with a double-lumen endobronchial tube in patients undergoing one-lung ventilation[J]. Chin J Anesthesiol, 2015, 35(9): 1104-1106. Chinese

[9]KOKKI M, BROMS S, ESKELINEN M, et al. The analgesic concentration of oxycodone with co-administration of paracetamol-a dose-finding study in adult patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Basic & Clinical Pharmacology& Toxicology, 2012, 111(6): 391-395.

[10]KOCH S, AHLBURG P, SPANGSBERG N, et al. Oxycodone vs. fentanyl in the treatment of early post-operative pain after laparoscopic cholecystectomy: a randomised double-blind study[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2008, 52(6): 845-850.

[11]LENZ H, SANDVIK L, QVIGSTAD E, et al. A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patient-controlled postoperative analgesia after laparoscopic chysterectomy[J]. Anesth Analg, 2009, 109(4): 1279-1283.

[12]盛卓人, 王俊科. 实用临床麻醉学[M]. 第4版. 北京: 科学出版社, 2009: 152-153.

[12]SHENG Z R, WANG J K. Clinical anesthesiology in practice[M].Forth editon. Beijing: Science Press, 2009: 152-153. Chinese

[13]HWANG B Y, KWON J Y, KIM E, et al. Oxycodone vs.fentanyl patient-controlled analgesia after laparoscopic cholecystectomy[J]. International Journal of Medical Sciences,2014, 11(7): 658-662.

[14]CHOI Y J, PARK S W, KWON H J, et al. Efficacy of early intravenous bolus oxycodone or fentanyl in emergence from general anaesthesia and postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy: A randomized trial[J]. J Int Med Res, 2015, 43(6): 809-818.

[15]KWON Y S, JANG J S, LEE N R, et al. A comparison of oxycodone and alfentanil in intravenous patient controlled analgesia with a time-scheduled decremental infusion after laparoscopic cholecystectomy[J]. Pain Res Manag, 2016, 2016:7868152.

Comparison of Oxycodone and Sufentanil applied in laparoscopic cholecystectomy anesthesia induction

Jun Guo, Hua-yan Lü, Chong-hui Hu, Xiao-xia Huang, Ming-tu Zhang
(Department of Anesthesiology, Jinhua Central Hospital, Jinhua Hospital of Zhejiang University, Jinhua,Zhejiang 321000, China)

ObjectiveTo compare the analgesia effects of Oxycodone hydrochloride with Sufentanil in laparoscopic cholecystectomy (LC) anesthesia induction.MethodSixty patients scheduled for elective LC, ASAⅠ or Ⅱ, were randomly divided into two groups (30 in each): Oxycodone group (group O) and Sufentanil group(Group S). Induction of anesthesia: group O: Propofol 1.0 ～ 2.0 mg/kg, Oxycodone 0.3 mg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kg.Group S: Propofol 1.0 ～ 2.0 mg/kg, Sufentanil 0.3 μg/kg and Vecuronium 0.1 mg/kg. The value of HR, SBP, DBP of the two groups were recorded in the operation room (T0), after anesthesia induction (T1), 1 min after insertion laryngeal mask (T2), the instant of pneumoperitoneum establishment (T3), separation of the gallbladder (T4), the time of wake up (T5), leave the recovery room (T6). The numeric pain rating scale (NRS) were recorded at T4, T5, 4 hours later (T7), 8 hours later (T8), one day later (T9). Then recorded the wake time and additional analgetic cases. Recorded the adverse reactions.ResultsThe average HR, SBP and DBP fl uctuations in the two groups were not more than20.0 % of the basal values. There was no signi fi cant difference in wake time between the two groups. There were 11 cases of patients, the NRS＞4, in Sufentanil group requires additional analgesics after they wake up, more than Oxycodone group (P= 0.040). The NRS score was lower in Oxycodone group than group S in T5, T7, T8, T9, but they had no statistically signi fi cant difference. There was no signi fi cant difference in adverse reactions between the two groups.Conclusion0.3 mg/kg Oxycodone and 0.3 μg/kg Sufentanil for anesthesia induction of LC, the anesthesia and analgesia effect is good, can satisfy the clinical anesthesia and postoperative analgesic requirements. The analgesic effect of 0.3 mg/kg Oxycodone may be comparable or better than 0.3 μg/kg Sufentanil.

Oxycodone; Sufentanil; laparoscopic cholecystectomy; anesthesia induction

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.009

1007-1989（2017）08-0042-05

2016-12-30

（吴静 编辑）