速尿、ACEI联合螺内酯治疗顽固性心衰的疗效及对凝血功能、心功能及血管内皮功能的影响

赵华头，马小美，李素文，朱莲英，李保山，陆齐

(1.南京市高淳人民医院急诊科，江苏 高淳 211300；2.南通大学附属医院心血管内科，江苏 南通 226000)

速尿、ACEI联合螺内酯治疗顽固性心衰的疗效及对凝血功能、心功能及血管内皮功能的影响

赵华头1，马小美1，李素文1，朱莲英1，李保山1，陆齐2

(1.南京市高淳人民医院急诊科，江苏 高淳 211300；2.南通大学附属医院心血管内科，江苏 南通 226000)

目的探究速尿、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合螺内酯治疗顽固性心衰的临床观察及对患者凝血功能、心功能及cTnI、Myo、ET-1、NO的影响。方法选取2014年1月至2017年1月来南京市高淳人民医院就诊的顽固性心衰患者64例，按照随机数表法将患者分为对照组及观察组各32例，对照组以速尿及ACEI进行治疗，观察组患者采用速尿、ACEI联合螺内酯进行治疗。治疗2周后，观察各组患者的临床症状，并评估各组患者凝血功能、心功能及血管内皮功能指标水平的变化。结果观察组患者的治疗总有效率为90.63%，显著高于对照组的71.87%，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前，两组患者左心室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)、心脏指数(CI)、心率(HR)、心肌肌钙蛋白(cTnI)、肌红蛋白(Myo)、内皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)、P-选择素、血管性血友病因子(vWF)、D-二聚体的平均水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，观察组患者的LVEF、SV、CI、NO的水平分别为(55.4±4.9)%、(57.8±5.2)mL、(4.7±0.5)L/(min·m2)、(61.29±5.84)μmol/L，均明显高于对照组，HR、cTnI、Myo、ET-1、P-选择素、vWF、D-二聚体的水平分别为(69.5±7.9)次/min、(0.23±0.03)ng/mL、(54.37±6.31)ng/mL、(42.23±4.45)ng/mL、(16.87±1.53)g/L、(137.42±14.23)%、(0.53±0.05)mg/L，明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论速尿、ACEI联合螺内酯能有效治疗顽固性心衰，改善患者的凝血功能及心功能，并调节患者血清中cTnI、Myo、ETP1、NO的水平，值得临床推广使用。

螺内酯；顽固性心衰；凝血功能；心功能；临床观察

顽固性心衰也称为难治性心力衰竭，属于充血性心力衰竭中的一种，该疾病具有病程长、易反复、难治疗、致死率高等特点[1]。患者在发病时的主要临床表现为呼吸困难、呈持续性、咳嗽等[2]，严重影响了人们的生理与心理健康。随着经济水平提高、生活节奏的加快、老龄化的加剧及有效治疗药物的匮乏，该病的发病率与死亡率逐渐增加[3]。有统计数据显示，2010-2012年间，我国心衰患者的住院病死率高达5.3%[4]。此外，一种药物的使用或两种药物的合用在顽固性心衰的治疗上仅表现出低有效性[5-6]。因此研究心衰的治疗方案依旧是现如今的热点课题。本研究选取在我院就诊的顽固性心衰患者，采用速尿、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)联合螺内酯进行治疗，观察患者的临床症状，并评估患者凝血功能、心功能及血管内皮功能指标水平的变化，以期为顽固性心衰的有效治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年1月在南京市高淳人民医院就诊的顽固性心衰的患者64例，经心电图分析确诊，均符合顽固性心衰的诊断标准[7]。所有患者不具有肝、肾、肺等其他器质性病变及恶心肿瘤等疾病，无心源性休克及先天性心脏病等，且近半个月未使用速尿、ACEI、螺内酯等相关药物治疗。采用随机数表法，将纳入的64例患者分为对照组和观察组各32例。

1.2 治疗方法 对照组患者采用速尿及ACEI类药物进行治疗[8]，口服速尿片，20 mg/片，2片/次，2次/d，同时口服卡托普利片，12.5 mg/片，1片/次，3次/d。观察组患者在采用以上治疗方案的同时，加用螺内酯进行治疗[9]，口服螺内酯片，20 mg/片，1片/次，2次/d。两组患者均在治疗2周后观察疗效。

1.3 观察指标与检测方法 (1)心功能测定：治疗前和治疗2周后采用超声心动图测量两组患者的左心室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)、心脏指数(CI)及心率(HR)，评价心功能改善情况；(2)凝血状态测定：治疗前后抽取各患者静脉血5 mL于装有EDTA抗凝剂的洁净试管中，置于离心机中，4°C下3 000 r/min离心10 min，取上层血浆，用酶联免疫吸附法测定血浆中P-选择素、血管性血友病因子(vWF)、D-二聚体水平；(3)cTnI、Myo、ET-1、NO水平测定：抽取静脉血5 mL于无抗凝剂的洁净试管中，静置2 h后置于离心机中，4℃下3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清中心肌肌钙蛋白(cTnI)、肌红蛋白(Myo)、一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)的浓度，严格按照相关试剂盒(试剂盒由南京建成生物有限公司)说明书中的实验操作进行。

1.4 疗效评定 疗效评定标准分为痊愈、显著有效、有效及无效。患者临床症状消失，生命体征恢复正常，心功能及心率恢复正常则评定为痊愈；患者临床症状基本消失，生命体征基本恢复正常，心功能及心率基本恢复正常则评定为显著有效；患者临床症状及生命体征有所好转，心功能及心率有所改善则评定为有效；患者临床症状及生命体征无明显改善，心率异常，心功能无改善甚至恶化则评定为无效。总有效率=有效/总例数×100%

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件对实验数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别、年龄、病程、疾病构成等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较 对照组患者总有效率为71.87%，低于观察组的90.63%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者心功能比较 对照组患者治疗后LVEF、SV、CI的平均值分别为48.5%、45.5 mL、3.6 L/(min·m2)，显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，HR为80.2次/min，显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者治疗后LVEF、SV、CI的平均值分别为55.4%、57.8 mL、4.7 L/(min·m2)，显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，HR为69.5次/min，显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗前后LVEF、SV、CI、HR的变化幅度显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者的临床资料比较(例)

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表3 两组患者心功能指标比较(±s)

表3 两组患者心功能指标比较(±s)

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

组别对照组HR(次/min)97.5±10.3 80.2±9.1 2.583 0.016 98.1±9.3 69.5±7.9a 4.857 0.000例数32观察组32时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值LVEF(%)35.6±4.1 48.5±4.3 3.362 0.002 36.1±3.8 55.4±4.9a 3.613 0.001 SV(mL)34.7±3.5 45.5±4.5 3.304 0.003 34.2±4.3 57.8±5.2a 4.957 0.000 CI[L/(min·m2)]2.4±0.5 3.6±0.6 2.914 0.008 2.5±0.3 4.7±0.5a 3.271 0.004

2.4 两组患者凝血功能指标比较 对照组和观察组患者治疗后P-选择素、vWF、D-二聚体均显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但观察组患者治疗前后P-选择素、vWF、D-二聚体的下调幅度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者凝血功能指标测定结果(x-±s)

2.5 两组患者血清cTnI、Myo水平比较 对照组患者治疗后血清中cTnI、Myo的平均浓度分别为0.43 ng/mL、79.41 ng/mL，显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗后血浆中cTnI、Myo的平均浓度分别为0.23 ng/mL、54.37 ng/mL，显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗前后cTnI、Myo水平的变化幅度显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者血清cTnI、Myo水平比较(±s)

表5 两组患者血清cTnI、Myo水平比较(±s)

注：与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

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2.6 两组患者血清ET-1、NO水平比较 对照组患者治疗后血清中NO的平均浓度为54.93 μmol/L，高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，ET-1平均浓度为55.37 ng/L，低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗后，血浆中NO的平均浓度为61.29 μmol/L，高于治疗前(P＜0.05)，ET-1 浓度为42.23 ng/L，低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者治疗前后ET-1、NO水平的变化幅度高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者血管内皮细胞功能比较(±s)

表6 两组患者血管内皮细胞功能比较(±s)

注：与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

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3 讨 论

顽固性心力衰竭是各种病理类型的心脏疾病发展到晚期的结果，由于其治疗难，且治疗效果差，病死率高，故在临床也称为难治性心力衰竭。该病的发生发展机制包括神经体液机制、细胞因子、氧化应激、心肌细胞凋亡等[10]。各机制具有各自特点又相互联系，在顽固性心力衰竭的发生和发展中均具有重要作用，因此从病因方面来控制疾病的进展是治疗药物研究的重点。目前，该疾病在临床上的治疗手段以药物治疗为主，主要包括利尿剂、ACEI和β受体阻断剂等[11]。研究显示，利尿剂能调节慢性心力衰竭患者的血清hs-CRP、IL-6、BNP水平的异常变化，改善患者心功能[12]。但是长期服用利尿剂将导致机体对利尿剂产生抵抗性，从而使得利尿剂作用减弱[13]。蹇晓东等[14]研究发现，ACEI及ARB类药物均能有效改善老年慢性充血性心力衰竭患者的左心室重构，但是单药使用所产生的疗效有效。β受体阻断剂则主要是通过上调β受体的信号通路、改善心肌细胞的收缩功能、阻止并逆转重构等对慢性心力衰竭患者起治疗作用[15]。近年来，醛固酮抑制剂逐渐被用于慢性心力衰竭患者的治疗，且疗效确切，而螺内酯则是其中一种，具有价格低廉的特点。研究表明，螺内酯能减缓慢性心力衰竭伴随心房颤动患者的心衰进程，提高患者的生活质量[16]。

本研究采用速尿、ACEI、螺内酯联合用药对顽固性心衰患者进行治疗，发现速尿、ACEI联合螺内酯治疗的总有效率可达90.63%，高于速尿联合ACEI治疗的71.87%，说明螺内酯联合利尿剂、ACEI能提高治疗有效率。患者治疗后，LVEF、SV、CI、NO的平均水平较治疗前明显升高(P＜0.05)，HR、cTnI、Myo、ET-1、P-选择素、vWF、D-二聚体的平均水平明显下降(P＜0.05)，且患者经过速尿、ACEI、螺内酯联合用药治疗前后这些指标平均水平的变化幅度显著高于仅使用速尿、ACEI治疗组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明螺内酯联合利尿剂、ACEI能改善患者的心功能，改善患者血液高凝状态，调节血液中血管内皮功能指标水平的异常变化。

综上所述，速尿、ACEI联合螺内酯能有效治疗顽固性心衰，改善患者的凝血功能及心功能，并调节患者血清中cTnI、Myo、ET-1、NO水平的异常变化，且效果优于速尿、ACEI两种药物联合治疗，本文中三种药物联合使用的方案值得临床推广使用。但是由于本研究的观察周期为2周，用药时间有限，该治疗方案对不良反应及病死率的影响还有待进一步观察。

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Clinical observation of furosemide,ACEI combined with spironolactone in the treatment of refractory heart failure and its effect on coagulation function,cardiac function and vascular endothelial function.

ZHAO Hua-dou1,
MA Xiao-mei1,LI Su-wen1,ZHU Lian-ying1,LI Bao-shan1,LU Qi2.1.Department of Emergency Medicine,Gaochun People's Hospital,Gaochun 211300,Jiangsu,CHINA;2.Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical observation of furosemide,ACEI combined with spironolactone in the treatment of refractory heart failure and its effect on coagulation function,cardiac function and cTnI,Myo,ET-1 and NO.MethodsA total of sixty-four patients with refractory heart failure,who admitted to Gaochun People's Hospital from January 2014 to January 2017,were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number method.The control group(n=32)was treated with furosemide andACEI.The observation group(n=32)was treated with furosemide,ACEI combined with spironolactone.After 2 weeks of treatment,the clinical symptoms of each group were observed and the coagulation function,cardiac function and the levels of cardiac troponin(cTnI),myoglobin(ET)and NO were evaluated.ResultsThetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas90.63%,whichwassignificantlyhigherthan71.87%ofthecontrolgroup(P＜0.05).Beforethetreatment,leftventricularejectionfraction(LVEF),strokevolume(SV),heartindex(CI),heartrate(HR),cardiac troponin(cTnI),myoglobin(Myo),endothelin(ET-1),nitric oxide(NO),P-selectin,von Willebrand factor(vWF)and D-dimer showednostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P＞0.05).Afterthetreatment,thelevelsofLVEF,SV,CIandNOinthe observationgroupwere(55.4±4.9)%,(57.8±5.2)mL,(4.7±0.5)L/(min·m2),(61.29±5.84)μmol/L,whichweresignificantlyhigherthan thoseofthecontrolgroup(P＜0.05).ThelevelsofHR,cTnI,Myo,ET-1,P-selectin,vWFandD-dimerwere(69.5±7.9)times/min,(0.32±0.03)ng/mL,(54.37±6.31)ng/mL,(42.23±4.45)ng/mL,(16.87±1.53)g/L,(137.42±14.23)%,(0.53±0.05)mg/L,whichweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P＜0.05).ConclusionFurosemide,ACEIcombinedwithspironolactonecaneffectivelytreatrefractory heart failure,improve the coagulation function and cardiac function of patients,and regulate the serum levels of cTnI,Myo,ET-1,NO,whichwasworthyofclinicaluse.

Spironolactone;Refractoryheartfailure;Coagulationfunction;Cardiacfunction;Clinicalstudy

R541.6

A

1003—6350（2017）20—3275—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.003

2015年南通市第四批科技计划项目(编号：MS32015030)

赵华头。E-mail：huatzhao@163.com

2017-06-14)