高血压性脑出血患者的内科治疗及护理现状

张晓波

摘要：高血压脑出血是一种常见的神经外科危重症，具有极高的致残率和死亡率。其治疗方法有内科保守治疗和外科手术治疗，各有优缺点。但采用外科手术治疗也必须以内科保守治疗为基础进行。本文综述了高血压脑出血内科治疗的现状以及护理进展。

关键词：高血压脑出血；内科治疗；护理现状

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）21-0022-03

高血压性脑出血是临床上常见的危重病之一，具有极高的致残率和致死率，它是高血压伴发脑小动脉病变，动脉血管因血压升高破裂而导致出血的病症[1]。为了提高患者的生存质量，降低其病死率和致残率，医务工作者不断地对本病的治疗和护理进行探索，并取得了极大的进展[2]。对于高血压脑出血患者，当期临床上根据患者的出血部位和出血量，分别采用外科手术治疗和内科保守治疗，都取得了不错的临床效果，通常情况下，对于患者出血量<30 ml时，会采用内科保守治疗[3]。虽然近年来关于外科手术治疗的相关研究较多，但外科手术治疗还是必须以内科保守治疗作为基础。内科治疗的原则是给予患者有效地心理和生理治疗，控制血压、有效脱水、降低脑耗氧量，减轻脑水肿，以有利于脑部组织的恢复[4]。本文综合各种文献资料，综述了高血压性脑出血患者的内科治疗及护理现状和进展，以期对于临床工作起到指导参考作用。

1高血压性脑出血的内科治疗现状

1.1药物治疗

1.1.1控制血压 控制血压对于高血压脑出血患者来说，具有非常重要的作用。因较高和波动过大的血压很容易引发持续出血，而血压过低、降压过快则又会引起脑供血不足，使得脑部损害症状加重。因此应根据患者的个人情况如年龄、病史等确定患者的血压水平，通常对于血压>180/105 mmHg的患者可选用降压药，如卡托普利、倍他乐克等，对于180/105 mmHg以内可观察而不用降压药[5]。

1.1.2控制水肿和颅内压 可通过20%甘露醇250 ml静脉快速滴注，以消除水肿级降低颅内压，通常为4～6 h/次。应用40～60 ml 速尿的50%葡萄糖注射液（含速尿20～40 mg）静脉推注，可以加强脱水效果[6]。还可以应用甘露醇、激素和速尿合用，效果更好。但应注意脱水剂的正确使用，如甘露醇会引发肾中毒等不良反应。通常情况下，对于老年患者应控制0.25～0.79 g/kg，连续用药时间不可超过7 d，青年患者可酌情增加[7]。再用脱水剂期间，应注意补充钾元素、注意患者心肾功能以及电解质和酸碱平衡。

1.2控制体温

为保护脑细胞的机能，应当控制患者的体温，以减轻脑水肿、降低脑耗氧量，通常主要有物理降溫和药物降温。其中物理降温包括使用冰帽给予患者头部低温；在体表大血管处放置冰袋[8]；20%～50%的酒精擦浴或32～36 ℃温水浴；生理盐水100 ml低压保留灌肠[9]；适当降低室内温度等。药物降温主要是指采用药物的方法使患者的体温及血液温度降低，如中药牛黄安宫丸、冬眠1号、阿司匹林加入冰水中灌肠等[10]。

2高血压性脑出血的护理

2.1心理护理

高血压脑出血患者一般病情都比较严重，需行中心静脉压监测控制病情。因此，患者容易出现各种不良的心理情绪，如紧张、恐惧、绝望、抑郁和焦虑等，而负面心理情绪又会对病情产生不良的影响和反应。故而护理人员需做好心理护理工作。护理人员应积极主动地向患者及家属讲解疾病的发病原因、治疗方法、治疗意义和效果、注意事项，以使患者及家属了解疾病、认识疾病，从而能够以更好的心理状态去面对疾病，并且进行积极的自我护理。同时可以适当的向患者讲述治疗成功者的案例，以增强患者的治疗信心。若患者意识不清或者心情烦躁，则需进行适当约束，避免在监测过程中对中心静脉压导管予以牵拉与误拔。积极主动地与患者进行交流沟通，让患者感受到医护人员的关爱之情，使患者的心理积极乐观，从而增强患者的医疗依从性[11-12]。

2.2急性期的护理

2.2.1病情观察 严密观察患者病情变化，监测患者的生命体征变化，密切注意患者的意识、肢体运动情况以预防患者脑出血症状加重的情况出现。使用脱水降颅压药物时，为防止低钾血症和肾功能受损，应密切注意监测尿量与水电解质的变化。意识状态对颅内高压、血压升高、是否有再出血等情况的判断很重要；瞳孔变化可初步判断患者有无继发别的部位的出血或进一步出血的可能。

2.2.2体位 尽量减少搬动，绝对卧床休息，并保持适当的体位，将床头抬高15°～30°以利静脉回流，保持呼吸道通畅，减轻脑水肿，意识障碍者头偏向一侧，给予氧气吸入2 L/min，及时清理呼吸道分泌物[13]。

2.2.3检测患者血清钠及血氧饱和度 血钠异常与出血部位、疾病的预后、血糖变化相关，于第1、3、7 d监测重症脑出血患者血清钠，通过监测能及时发现病情变化，若病情加重则血纳会明显升高。陈灵等发现[14]，对脑出血患者进行连续脉搏血氧饱和度（SPO2）监测有实际临床意义SPO2<90%时，患者的脑组织缺血缺氧，脑氧流量更低，加重脑损伤，加大氧流量，立即给患者吸痰，一般情况下，吸尽痰液，SPO2可恢复正常，如患者痰多，应尽早行气管切开术，以保证呼吸道通畅。

2.3并发症的护理

2.3.1脑水肿和脑疝 出血后并发的脑水肿和脑疝是威胁患者生命的病理性改变。颅内血肿会在脑出血发病20～30 min后形成，并在6～7 h后水肿出现，12 h达到中度水肿，水肿的高发期是3～7 d。脑水肿对于脑组织会产生直接压迫，这会引起脑疝，同时脑水肿还会影响脑脊液和颅内血液循环，这会进一步加重脑水肿，继而加重脑疝的发生。内科治疗通常适用于出血量<30 ml的患者，给予心理和生理的治疗后，可有效地控制血压和水肿、降低脑耗氧量[15]。endprint

2.3.2肺部感染 由于患者绝对卧床，支气管纤毛运动减慢， 痰液易积聚，不能有效地排出痰液和分泌液，引发坠积性肺炎出现。因此，应定时对室内空气进行消毒，保持病房通风透气， 保持口腔清洁，定时为患者翻身拍背，及时清除呼吸道阻塞物，注意保持呼吸道通畅，加强无菌操作，定期对医疗械或用物进行严格消毒，如湿化器、呼吸机管道、吸痰管等，避免或减少医源性感染。

2.3.3上消化道出血 有研究发现，急性脑血管病合并上消化道出血，占据该病14.6%～51.8%的器官损害发病率。护理时要注意观察患者的胃液及呕吐物颜色、大便性状，并应确定有无上消化道出血，可通过行大便潜血试验；对脑出血患者，为防止应激性溃疡的产生，应及早应用制酸药胃黏膜保护剂。

2.3.4再出血 过早起床活动、不良的情绪致焦虑、恐惧或激动等会导致患者的血压波动过大，而引发再出血。腹压增高如用力咳嗽、喷嚏以及过度用力，如用力大便等会引起颅内压增高。可通过观察患者有无恶心、呕吐，有无头痛或头痛加剧，有无意识障碍加重或烦躁不安等，护理过程中注意防范一切可能引起血压或颅内压增高的因素。

2.3.5肾衰竭 金福顺[16]等研究结果显示，在脑出血发病2～11 d后会发生急性肾衰竭。发生原因与老年人器官退行性改变、药物应用不当、脑部病变严重程度有关。吴雪清等认为，脑出血发生肾衰竭直接或间接影响肾功能，可能与急性脑出血引起神经一体液调节功能紊乱有关。同时亦引起其他靶器官尤其心肺等靶器官的功能障碍，产生大量自由基，造成肾缺血缺氧损伤肾组织所致。可定期监测尿素氮、血肌酐、尿常规等。

2.4恢复期的护理

脑出血患者多有不同程度的神经功能障碍，如偏瘫或失语等，因此帮助患者进行功能训练是恢复期护理的主要目的。当前早期康复训练被认为应该从在发病后开始进行，这和以前的从恢复期进行不同，相关研究认为康复训练开始的早晚与康复效果直接有关。康复期护理只要包括三个方面即心理，身体和社会，但在临床实践当中，对于患者的功能恢复给予了足够的重视，但关于心理和社会护理则关注度不足，甚至很多时候都会忽略。本文认为在对患者进行康复训练时，应给予足够的心理和社会支持，使患者能够从被动的康复锻炼转化为主动的康复锻炼，从而提高康复锻炼的效果。一般第一步是锻炼患者进行吞咽训练，这可以在患者神志清楚时即开始锻炼。通过四步法进行，即发音运动训练、舌肌、咀嚼肌运动功能训练、颊肌、咽部内收肌运动和吞咽动作训练。其中发音训练是从单字到多音词、句、段渐进；舌肌、咀嚼肌运动功能训练是先行自我按摩舌肌和咀嚼肌，然后舌尽量向外伸，做伸舌运动，4 min/次，8～10次/d。颊肌、咽部内收肌运动是嘱患者做深呼吸、鼓腮、磕牙、咳嗽训练，以及吸吮动作，5 min/次，3次/d。吞咽动作训练，使用蘸冰水的棉棒轻轻刺激咽后壁、软腭、舌根，做空吞咽动作。对失语患者，应进行语言训练，从单字、单词发音，再到讲短句、短语。对运动障碍者，实施“三阶段训练法”。主张综合性康复加作业治疗，正确地进行被动和主动活动等，遵循个体化、渐进性、全面性的训练原则，具体方法是：以预防和减轻肌肉挛缩，促进血液循环，维持关节及韧带活动度按摩和被动活动瘫痪肢体，肢体被动活动时，一般先活动大关节，再活动小关节，幅度从小到大。应鼓励肌力在Ⅱ级以下患者自己活动。弛缓性瘫痪肢体勿过度牵拉，痙挛性瘫痪肢体活动要缓慢，以防肌肉和关节损伤。反复训练，促进神经传导功能恢复，达到上肢可举起，下肢可站立和行走。为提高生活处理能力，可指导患者用健肢体替代患肢的方法，如右侧肢瘫痪时，可练习用左手吃饭、写字、取物；穿衣时先穿患肢再穿健肢，脱衣时则相反。训练患者用一只手使用拐杖、穿脱鞋、袜、衣裤及习步车辅助步行等。及时发现患者的心理问题，注意患者的情绪反应，取得患者和其家属的积极配合，使康复训练达到预防并发症、减轻患者痛苦、增加关节活动度、防止肌肉萎缩、最终恢复日常生活能力的目标。

2.5出院指导

指导患者饮食低脂肪、低胆固醇、低盐、高维生素和高纤维及清淡的饮食，食欲不佳者，多食新鲜蔬菜、水果，少食多餐，防便秘，定期检査血压，注意劳逸结合，坚持长期服用降压药。血压降至正常时，要咨询医生，不能擅自停药。向患者和家属宣传髙血压、脑出血的保健知识，防止肥胖，以防再次出现脑出血。

3结论

目前高血压性脑出血的内科治疗和护理无明显新的突破，建议今后在血压的稳定和止血技术及降低颅内压方面多做一些临床观察，找出新的有效的治疗和护理措施，提高内科治疗和护理的水平，为降低高血压脑出血的病死率和致残率而努力。

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编辑/高章利endprint