三维适形放疗与调强放疗分别联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的效果对比

乔志安+杨立鑫+王晓贞

[摘要] 目的 探究與分析三维适形放疗与调强放疗分别联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的效果对比。 方法 选取邢台市人民医院2013年4月～2015年4月收治的80例中晚期宫颈癌患者，根据不同治疗方法分为对照组与观察组，每组各40例。对照组给予三维适形放疗+腔内后装放疗，观察组给予调强放疗+腔内后装放疗，对比两组近期疗效、毒副作用及随访2年的局部复发率、远处转移率、无疾病进展生存率及总生存率。 结果 两组近期总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组血象异常、消化道损伤、泌尿系统损伤情况低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组随访2年局部复发率、远处转移率、无疾病进展生存率及总生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 调强放疗治疗中晚期宫颈癌的效果及远期生存率与三维适形放疗无明显差异，但毒副作用发生率更低，安全性更高。

[关键词] 三维适形放疗；调强放疗；腔内后装放疗；中晚期宫颈癌

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0089-04

Efficacy comparison of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy cornbined with afterloading intracavitary radiotherapy respecfively in treating advanced cervical cancer

QIAO Zhi′an YANG Lixin WANG Xiaozhen

Department of Radiotherapy， Xingtai People′s Hospital， Hebei Province， Xingtai 054000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of three-dimensional conformal radiation therapy and intensity-modulated radiation therapy after the afterloading intracavitary radiotherapy for advanced cervical cancer. Methods 80 patients with advanced cervical cancer in Xingtai People′s Hospital from April 2013 to April 2015 were selected. According to the different treatment methods， all the patients were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated by three-dimensional conformal radiotherapy + afterloading intracavitary radiotherapy， while the observation group was treated by intensity modulated radiation therapy （IMRT） + afterloading intracavitary radiotherapy. The short term effect， toxic and side effect and local recurrent rate， distant metastasis rate， overall survival after 2 years between two groups were compared. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the short term effect （P > 0.05）. The blood elephant abnormal， digestive tract injury and urinary system injury in the the observation group were lower than those in the control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. There was no statistically significant difference between the two groups in the 2 years local recurrence， distant metastasis rate， survival rate of disease progression and overall survival rates （P > 0.05）. Conclusion There was no significant difference between the effect of radiotherapy and the long-term survival rate and the three dimensional conformal radiotherapy， but the incidence of toxicity was lower and the safety was higher.endprint

[Key words] Three-dimensional conformal radiotherapy； Intensity-modulated radiation therapy； After intracavitary radiotherapy； Advanced cervical cancer

放射治疗作为目前用于治疗中晚期宫颈癌的常见方法，据调查资料显示，接受了放射治疗的Ⅱ期、Ⅲ期宫颈癌患者5年内的生存率可达50%～70%，但此期间产生的毒副作用发生率较高[1]。现在临床工作中应用体外放疗+腔内后装放疗联合以铂类为基础的同步放化疗作为宫颈癌的标准化方案，同样可出现较高的血液毒性反应、胃肠道反应、泌尿系统损伤等不良反应。调强放疗作为一种新型的宫颈癌治疗方法，能够产生弧形等剂量曲线，且具有陡峭的剂量梯度，相比于传统放疗，改善了靶区与正常组织上受照剂量的关系，能够对肿瘤靶区及邻近危及器官的照射剂量进行有效调节，从而发挥突出的临床優势，同时还可通过降低小肠、直肠、膀胱、盆骨等周围邻近器官与组织的照射量，减少毒副作用的发生率，越来越受到临床工作者的重视[2]。现将邢台市人民医院（以下简称“我院”）三维适形放疗与调强放疗分别联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的效果及不良反应发生情况进行对比，旨在判断调强放疗联合腔内后装放疗的临床优势，为中晚期宫颈癌的治疗提供合理依据，结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月～2015年4月收治的80例中晚期宫颈癌患者，符合中晚期宫颈癌的诊断标准[3]，均经病理学及影像学结果证实，经过两名有经验妇科医生检查后进行分期，卡氏评分≥70分，具有良好的肝肾功能，未发生心脑血管疾病。根据不同治疗方法将患者分为对照组与观察组，每组各40例。对照组患者年龄为35～69岁，平均（52.5±3.4）岁；病理类型：鳞癌35例、腺癌5例；临床分期：Ⅱb期24例、Ⅲ期16例。观察组患者年龄为33～66岁，平均（51.5±3.2）岁；病理类型：鳞癌34例、腺癌6例；临床分期：Ⅱb期23例，Ⅲ期17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者采用相同化疗方法，具体方案如下：化疗第1天，静脉滴注多西他赛（齐鲁制药有限公司），剂量为60 mg/m2，化疗第2天，静脉滴注顺铂（齐鲁制药有限公司），剂量为40 mg/m2，以21 d为1个周期，共持续2个周期[4-5]。两组患者在放疗结束后，均根据病情变化及具体情况选择为患者进行巩固性的治疗。

观察组给予调强放疗+腔内后装放疗，放疗方法如下。①定位：指导患者饮水并在定位前保证膀胱具有一定的充盈度，将直肠排空。于定位当天为口服泛影葡胺做好相应的肠道准备。定位时利用体膜进行体位固定，采用CT对患者进行扫描，静脉增强，将扫描层厚控制在3 mm，扫描的范围上至第二腰椎下缘，下至闭孔下缘下5 cm，然后将扫描所得到的图像传输至VARIAN Eclipse计划系统。②勾画靶区：按照定位所得到的CT图像所显示，对肿瘤及短径≥1 cm的淋巴结进行勾画得到GTV，CTV包括全子宫、宫旁、宫骶韧带、部分阴道、区域淋巴引流区（髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区，髂总淋巴结阳性需照射腹主动脉旁淋巴结），CTV前后左右外扩0.5 cm、上下外扩1 cm得到PTV，危及器官包括直肠、膀胱、小肠、盆骨及股骨头等。③靶区剂量：体外放疗处方剂量为48.6～50.4 Gy/27～28次，1.8 Gy/次，5次/周，对于短径≥1 cm的淋巴结加量至60～66 Gy。④腔内后装放疗：腔内后装放疗在体外放疗20次后开始进行，每周1次，当日停体外放疗，A点单次剂量为6 Gy，总剂量为36 Gy/6 f。经过外照射与后装放疗使得A点的剂量达84～90 Gy。

对照组给予三维适形放疗+腔内后装放疗，定位、勾画靶区方法同观察组，采用四野箱式照射技术，角度为0°、90°、180°、270°，处方剂量为48.6～50.4 Gy/27～28次，1.8 Gy/次，5次/周，对于短径≥1 cm的淋巴结加量至60～66 Gy。腔内后装放疗方法与观察组相同，A点单次剂量为6 Gy，总剂量为36 Gy/6 f。经过外照射与后装放疗使得A点的剂量达84～90 Gy。

1.3 疗效评价标准

对比两组近期疗效、毒副作用及随访2年的局部复发率、远处转移率、无疾病进展生存率及总生存率。①按照实体瘤的疗效评价标准（RECIST）评价临床疗效[6]，完全缓解（CR）：所有目标病灶均消失，至少维持4周；部分缓解（PR）：基线病灶的长径总和缩小≥30%，至少维持4周；疾病进展（PD）：基线病灶长径总合增加≥20%，或出现新病灶；疾病稳定（SD）：缩小未达到PR或增加未达到PD。以CR、PR之和作为近期总有效率。②按照RTOG急性放射性损伤分级标准[7]，分为Ⅰ～Ⅳ级，级别越高，毒副作用越重，不良反应的种类包括血象异常、消化道损伤及泌尿系统损伤。复发及转移情况针对患者的病理组织学检查及影像学结果进行判断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效对比

对照组近期总有效率为92.50%，观察组近期总有效率为95.00%，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组毒副作用对比

观察组血象异常、消化道损伤、泌尿系统损伤情况低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。endprint

2.3 两组随访2年局部复发、转移及生存情况对比

兩组随访2年局部复发率、远处转移率、无疾病进展生存率及总生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

以往临床工作中针对中晚期宫颈癌患者采取的放疗方法，往往通过对患者的子宫、宫颈、宫旁、淋巴引流区等部位进行放射，从而发挥预防局部复发与转移的目的。但大量资料证实，传统放疗方法的操作技术有限，且合并症较多，已逐渐被三维适形放疗或调强放疗技术所取代[8]。结合以往研究报道发现，三维适形放疗通过对射线入射方向、形状进行精确的设计，对剂量分布给予有效的调整，使三维方向上照射野形状与靶区一致，使肿瘤组织受到均匀足量照射，明显降低了子宫周围危及器官剂量[9-10]。而调强放疗则是一种在三维适形放疗技术上发展而来更先进精确的体外三维立体照射技术，通过调整输出剂量率使各个射野方向上照射野的形状与靶区形状保持高度一致性，最大限度提高肿瘤区域放疗剂量，达到提高肿瘤局部控制率，降低复发率的目的，但存在一定的缺陷[11-13]。近年来，随着研究的不断深入，开始将调强放疗应用于中晚期宫颈癌的治疗过程中，此种放疗技术相比于三维适形放疗技术，具有更加突出的平均射野内剂量，提高剂量梯度的特点，进一步降低了子宫周围临近直肠以及膀胱等器官与组织的剂量，从而有效降低因受照剂量过高引起的毒副作用，提高了治疗的安全性[14-15]。另外，有研究报道指出，调强放疗还可降低同步化疗期间所引起的急性骨髓抑制等反应，该项治疗方法作为一种新型的治疗技术，不仅能够减少对周围组织带来的危害，同时更能够减轻因放疗带来的各种反应及并发症[16-17]。

在本次研究中，我院针对收治的80例中晚期宫颈癌患者展开研究，分别给予调强放疗与三维适形放疗，并均给予了腔内后装放疗以及同步化疗，不但增强了肿瘤细胞的放射敏感性，还有助于对微小病灶的清除，同时也可避免宫颈癌发生远处转移。结果显示，观察组与对照组相比，近期总有效率、随访2年局部复发率、远处转移率、无疾病进展生存率及总生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。结果提示，两种治疗方法效果相当。但对比毒副作用时可见，观察组血象异常、消化道损伤及泌尿系统损伤发生比例低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结果提示，调强放疗相比于三维适形放疗能够明显降低毒副作用的发生率，且发生程度较轻，患者的耐受性更好，不仅减少了对正常组织的照射剂量，同时也提高了对阳性淋巴结的控制率，使得肿瘤的局部复发得到有效控制，与既往研究报道基本一致[18-19]。值得注意的是，若单纯的给予外照射，一旦出现剂量过大或靶区位置变化的情况，则可能对治疗结果造成影响，这就需要临床医生对宫颈癌的分期、病理组织分型、肿瘤体积与位置等多种因素进行判断，从而制订更加完美的诊疗计划[20]。

综上所述，调强放疗联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌与三维适形放疗联合腔内后装放疗的效果无明显差异，但毒副作用发生率更低，安全性较高，可通过进一步扩大样本量，并延长随访时间以获得更加精确的结论，从而更好提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2017-06-07 本文编辑：李岳泽）endprint