中国东部城市医院急性心肌梗死患者心肌标志物检测情况十年趋势——China PEACE回顾性研究结果

王 斌，郑 昕，白雪珂，吴超群，李 静，李 希，蒋立新

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中国东部城市医院急性心肌梗死患者心肌标志物检测情况十年趋势
——China PEACE回顾性研究结果

王 斌，郑 昕，白雪珂，吴超群，李 静，李 希，蒋立新*

心肌梗死；肌钙蛋白；肌酸激酶，MB型；心肌标志物

急性心肌梗死(AMI)是危害全球人类健康的首要死因之一[1]。多项国际指南推荐使用心肌标志物作为AMI的诊断和危险分层的重要指标[2-4]。目前常用的心肌标志物有肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白。由于肌钙蛋白较CK-MB具有更高的灵敏度、特异度和诊断预测价值[5-7]，当前临床指南推荐AMI患者首选检测肌钙蛋白(Ⅰ类推荐)[2-3，8]。2010年中华医学会发布的AMI诊疗指南推荐将肌钙蛋白作为AMI诊断的必要条件之一[9]。

我国正处于疾病流行谱和医疗卫生体系转变的过渡阶段，AMI的医疗负担在未来10年迅猛增长[10-13]。据世界银行估计，2030年中国AMI患者将达到2 300万[14]。我国东部城市经济较发达，医疗资源配置优于中西部城市，然而AMI粗死亡率高于中西部城市[15]，及时、准确地识别和诊断东部城市AMI患者是改善其临床结局的首要任务。因此了解东部城市医院AMI患者心肌标志物的检测情况至关重要，而目前尚缺乏此类研究。为此，本研究利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性AMI研究”(简称China PEACE回顾性AMI研究)的数据，分析既往10年间东部城市医院AMI患者心肌标志物检测情况的变化趋势，为改善AMI患者的临床结局和优化卫生政策制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究设计 China PEACE回顾性AMI研究设计方案[16]采用分层两阶段随机抽样设计，抽取2001年、2006年和2011年AMI住院病历，确保全国代表性。鉴于中国政府划分的3个经济发展带(东部、中部、西部)之间以及城乡之间医院规模和临床诊治水平存在差异，将我国划分为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市(中部和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近)5层。第一阶段，在上述各层中，根据全国非军队直属医院名单，排除非心血管病专科医院、中医院和监狱医院，分别对各城市地区的最高级别医院进行随机抽样。本研究针对东部12省市(福建、广东、黑龙江、海南、北京、河北、山东、吉林、江苏、浙江、天津、辽宁)的城市地区。第二阶段，采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的3个研究年份的AMI住院患者病历列表中抽取病例。病历检索依据国际疾病分类临床编码(ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx)，若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。

1.2 研究对象 本研究于2011年10月—2013年6月进行。研究队列限定为在研究年限内我国东部城市医院接受住院诊治且出院诊断为AMI的患者。排除转入患者、入院24 h内转院患者、入院24 h内出院患者、入院24 h内死亡患者。本研究通过电子化问卷请医院负责人填写该机构相关信息，包括一般特征和AMI诊疗流程等。

1.3 研究变量定义 AMI患者心肌标志物检测率：时间范围是从某年中第1次检测心肌标志物的时间起，到1年结束，把该时间段内具有心肌标志物检测结果的AMI例数除以该时间段内总AMI例数，即为该年该家医院AMI患者心肌标志物检测率。

医院水平AMI患者心肌标志物检测率：本研究评估医院心肌标志物(CK-MB或肌钙蛋白)检测开展情况，包括二者均未开展，仅检测CK-MB，以及二者均检测3种情况。在某个研究年份中，如果某家医院有至少1例患者具有某种心肌标志物的检测记录，则认定该医院具有心肌标志物的检测能力。要求纳入分析的医院在每个年份中至少包含5份AMI病历。

1.4 质量控制 对于所有参与医院，研究采用统一的数据定义和标准以及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率>98%。

1.5 统计学方法 采用SAS 9.2软件和R 3.0.2软件进行统计学分析，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示；计数资料的分析采用χ2检验；计数资料趋势分析采用Cochran Armitage趋势检验；采用箱式图描述具有检测能力的医院心肌标志物检测率的分布情况。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征 2011年纳入32家医院，2001年和2006年分别纳入其中的27家和29家。32家医院中28家(87.5%)属于教学医院；30家(93.8%)有冠心病监护病房(CCU)，CCU床位数为9.5(6，16)张，4家(12.5%)CCU床位数≤5张，15家(46.9%)CCU床位数为6～10张，11家(34.4%)CCU床位数≥11张；29家(90.6%)有导管室；有资质的心内科介入医生为4(3，6)名；16家(50.0%)可行冠状动脉旁路移植术(CABG)；31家(96.9%)有独立急诊介入手术室；31家(96.9%)疑诊急性冠脉综合征患者常规检测CK-MB、肌钙蛋白；CK-MB及肌钙蛋白结果回报时间为1(1，2)h。

2.2 医院心肌标志物检测的开展情况 32家医院中，2001年、2006年和2011年开展任一种心肌标志物检测的医院比例分别为96.3%(26/27)、96.6%(28/29)和100.0%(32/32)，不同年份开展心肌标志物检测的医院比例比较，差异无统计学意义(检验统计量值=-0.975，P=0.330)。2001年、2006年和2011年开展肌钙蛋白检测的医院比例分别为55.6%(15/27)、79.3%(23/29)和96.9%(31/32)，肌钙蛋白检测的医院比例呈逐年增长趋势，差异有统计学意义(检验统计量值=-3.831，P<0.001)。

2.3 AMI患者心肌标志物检测率 共选取2001年、2006年和2011年6 253例AMI患者，排除280例转入患者，38例入院24 h内转院患者，77例入院24 h内出院患者和191例入院24 h内死亡患者，最终纳入5 667例，其中2001年、2006年和2011年分别是1 003、1 579、3 085例。2001年、2006年和2011年AMI患者心肌标志物检测率分别为83.75%(840/1 003)、90.44%(1 428/1 579)和95.79%(2 955/3 085)，AMI患者心肌标志物检测率呈逐年增长趋势，差异有统计学意义(检验统计量值=-12.661，P<0.001)。2001年、2006年和2011年AMI患者肌钙蛋白检测率分别为30.91%(310/1 003)、52.56%(830/1 579)和72.41%(2 234/3 085)，AMI患者肌钙蛋白检测率呈逐年增长趋势，差异有统计学意义(检验统计量值=-24.190，P<0.001)。

2.4 不同AMI类型患者心肌标志物检测率 2001年、2006年和2011年纳入ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者分别为63、208例和670例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者分别为940、1 371例和2 415例。2001年、2006年和2011年STEMI患者心肌标志物检测率分别为80.95%(51/63)、93.27%(194/208)和96.42%(646/670)，NSTEMI患者心肌标志物检测率分别为83.94%(789/940)、90.01%(1 234/1 371)和95.61%(2 309/2 415)；2001年、2006年和2011年，STEMI与NSTEMI患者心肌标志物检测率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.386，P=0.534；χ2=2.222，P=0.136；χ2=0.846，P=0.358)。2001年、2006年和2011年STEMI患者肌钙蛋白检测率分别为34.92%(22/63)、62.02%(129/208)和77.46%(519/670)，NSTEMI患者肌钙蛋白检测率分别为30.64%(288/940)、51.13%(701/1 371)和71.01%(1 715/2 415)；2001年，STEMI与NSTEMI患者肌钙蛋白检测率比较，差异无统计学意义(χ2=0.507，P=0.476)。2006年和2011年，STEMI与NSTEMI患者肌钙蛋白检测率比较，差异均有统计学意义(χ2=8.588，P=0.003；χ2=10.917，P=0.001)。

2.5 医院水平AMI患者心肌标志物检测率 32家医院中，每年至少包含5份AMI病历，并且能够检测任意一种心肌标志物的医院在2001年共26家，2006年共28家，2011年共32家；开展肌钙蛋白检测的医院2001年为15家，2006年为29家，2011年为31家。2001年开展肌钙蛋白检测的医院中，AMI患者肌钙蛋白检测率为7.4%～95.7%，2006年为0～100.0%，2011年为1.0%～100.0%(见图1)，2001年、2006年和2011年各医院间AMI患者肌钙蛋白检测率比较，差异均有统计学意义(χ2=653.145，P<0.001；χ2=1 080.538，P<0.001；χ2=1 372.946，P<0.001)。2011年，开展肌钙蛋白检测的医院中，AMI患者肌钙蛋白检测率>80.0%的仅占64.5%(20/31)。

3 讨论

本研究首次采用严格两阶段随机抽样方式，获得东部城市医院代表性的AMI病历样本，描述2001—2011年该地区医院心肌标志物检测的开展情况及其收治的AMI患者检测情况的变化趋势。从医院层面看，10年间，东部城市医院AMI患者心肌标志物的检测已逐渐普及，开展肌钙蛋白检测的医院比例逐年增长。另一方面，肌钙蛋白检测率均呈逐年升高趋势，但直到2011年仍有近1/4的AMI患者未检测肌钙蛋白，反映出AMI医疗实践中的多方面问题。

注：AMI=急性心肌梗死

图1 医院水平AMI患者肌钙蛋白检测率的分布
Figure1 Hospital-level proportion of AMI patients receiving biomarker testing among hospitals with testing capability

2001—2010年，中国冠心病高危人群不断增长及其死亡率升高[15,17]，使得迅速、准确地识别和诊断AMI患者成为当务之急。因此，近年来中国医疗卫生体系改革加大了对医疗卫生机构和医护人员培训的投资建设[18-19]，然而投入的结果如何不得而知。鉴于此，本研究试图从AMI患者心肌标志物检测情况入手，发现AMI诊疗过程中亟待改善的环节和靶点，为改善AMI患者的临床结局和优化卫生政策制定提供参考依据。

当前国际和国内公认的指南对肌钙蛋白的推荐使其在AMI患者诊断和危险分层中的地位愈发重要。本研究结果表明，整体上看，10年间肌钙蛋白在AMI患者中检测率呈逐年增高趋势。但是其中的问题也是严峻的：患者层面仍有近1/4 AMI患者未检测肌钙蛋白；医院层面上，各医院肌钙蛋白检测率悬殊过大。

本研究心肌标志物在患者层面的检测情况受以下两方面因素影响：(1)医院层面：检验部门开展心肌标志物的检测，是早期识别和诊断AMI患者的首要条件。(2)医生层面：临床医生在医疗实践中遵循临床指南，正确地判断和解读不同心肌标志物组合的意义，是准确识别和诊断AMI患者的关键环节。本研究通过分析东部城市医院AMI患者病历数据，一是直观反映心肌标志物在10年间整体检测上的变化趋势，二是以患者层面间接反映医院检测技术的开展情况以及临床医生对心肌标志物的应用情况。

本研究结果亦显示，即使在开展肌钙蛋白检测的医院中，肌钙蛋白在AMI患者中的检测率仍参差不齐，影响部分AMI患者早期诊断和治疗。据文献报道，肌钙蛋白阳性而CK-MB阴性的NSTEMI患者属于高危人群，此类患者合并症多、死亡率高，较CK-MB阳性患者预后更差，仅检测CK-MB而遗漏肌钙蛋白的检测无疑会耽误患者的最佳治疗时机，直接影响患者的临床结局[20]。然而，部分AMI患者未能检测肌钙蛋白的原因不得而知，可能原因如下：(1)部分医生对临床指南的理解认识不足，其诊断思维停留在既往CK-MB，尚未完全过渡到肌钙蛋白的水平。(2)由于检验结果回报时间过长，为节省时间，部分医生结合临床表现、心电图表现或其他检查结果，根据个人经验即作出临床诊断。本研究在一定程度上反映了AMI诊断在医生层面的问题，与部分医生对临床指南的依从性不足有关。分析结果可以看出，在基础硬件设备满足的基础上，加大对医疗人员的教育和培训力度，完善诊断流程的监督和反馈制度是下一步改善AMI临床诊断质量的可能方向之一。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究根据AMI患者的住院病历信息确定所在医院检测心肌标志物的能力，未能调查心肌标志物检测能力的真实情况。第二，本研究未调查医院心肌标志物的检测质量或结果回报时间，这对临床医生作出及时正确的临床决策至关重要。第三，研究对象均为诊断明确的AMI患者，而非疑诊的急性冠脉综合征患者，因此无法得知心肌缺血人群中心肌标志物检测的情况。第四，本研究未系统评价部分AMI患者未检测心肌标志物的原因。

研究表明，随着近年来医疗卫生体系的改革发展和医疗资源的不断投入，东部城市医院心肌标志物的检测已逐渐普及，大部分医院开展肌钙蛋白检测，但肌钙蛋白在AMI患者中的检测率仍有待提高。东部城市医院AMI诊疗过程存在亟待改善之处，临床实践对诊疗指南的依从性有待进一步提高。

China PEACE回顾性AMI研究

——China PEACE回顾性AMI研究通过严格随机抽样方式获得具有全国代表性的患者样本，展示了2001—2011年我国AMI患者的特征、诊疗模式和患者结局的变化趋势。研究发现，整个AMI研究队列中超过85%的患者为STEMI。研究期间STEMI住院率逐年攀升，然而2001—2011年，再灌注治疗率无明显变化，2011年仅约1/4 STEMI患者接受急诊PCI。本研究结果标志中国在改善医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一步，揭示再灌注治疗的及时性和合并用药等方面仍存在的差距，若针对性地及时改善，可以极大提高患者生存率。

作者贡献：郑昕、李静、李希、蒋立新进行文章的构思与设计；李静、蒋立新进行研究的实施与可行性分析；王斌、白雪珂、吴超群、李希进行数据收集、整理；白雪珂、吴超群、李希进行统计学处理；王斌、郑昕、李静、蒋立新进行结果的分析与解释；王斌撰写论文并进行论文修订；郑昕、李静负责文章的质量控制及审校；郑昕、李静、蒋立新对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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2017-03-01；

2017-07-20)

(本文编辑：贾萌萌)

TrendsinCardiacBiomarkerTestinginPatientswithAcuteMyocardialInfarctioninHospitalsinEasternUrbanChinafrom2001to2011:aChinaPEACE-retrospectiveAMIStudy

WANGBin,ZHENGXin,BAIXue-ke,WUChao-qun,LIJing,LIXi,JIANGLi-xin*

ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,NationalCenterforCardiovascularDiseases,FuwaiHospitalChineseAcademyofMedicalSciences,NationalClinicalResearchCenterforCardiovascularDiseases,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,ChinaOxfordCentreforInternationalHealthResearch,Beijing100037,China

Myocardial infarction;Troponin;Creatine kinase,MB type;Cardiac biomarker

国家卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项(201202025，201502009)；国家科技部科技支撑计划(2015BAI12B01，2015BAI12B02)；高等学校学科创新引智计划资助(B16005)

100037北京市，中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，国家心血管病临床研究中心，心血管疾病国家重点实验室，中国牛津国际医学研究中心

*通信作者：蒋立新，主任医师；E-mail：jiangl@fwoxford.org

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.030

王斌，郑昕，白雪珂，等.中国东部城市医院急性心肌梗死患者心肌标志物检测情况十年趋势——China PEACE回顾性研究结果[J].中国全科医学，2017，20(32)：4042-4046.[www.chinagp.net]

WANG B,ZHENG X,BAI X K,et al.Trends in cardiac biomarker testing in patients with acute myocardial infarction in hospitals in eastern urban China from 2001 to 2011:a China PEACE-retrospective AMI study[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4042-4046.

*Correspondingauthor:JIANGLi-xin,Chiefphysician;E-mail：jiangl@fwoxford.org