度洛西汀联合神经阻滞治疗颈源性头痛的疗效

金建慧 刘延青 范愈燕 王李丽

(首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京100050)

度洛西汀联合神经阻滞治疗颈源性头痛的疗效

金建慧 刘延青△范愈燕 王李丽

(首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京100050)

目的：探讨度洛西汀联合神经阻滞治疗颈源性头痛(cervicogenic headache, CEH)的临床疗效。方法选取2016年1月至2017年2月来我院疼痛科诊治的CEH病人40例，随机分为对照组与治疗组，每组各20例。对照组给予外周神经阻滞治疗，治疗组采用外周神经阻滞联合口服度洛西汀。治疗前后两组均采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)和睡眠质量(quality of sleep, QS)评分进行疼痛程度评分，评估临床治疗效果，同时观察不良反应。结果对照组和治疗组治疗后VAS评分和QS评分均较治疗前降低(P＜ 0.05)，治疗组VAS和QS评分明显低于对照组 (P＜ 0.05)。两组均无严重不良反应。结论度洛西汀联合外周神经阻滞可以有效改善CEH，联合治疗疗效优于单一治疗，且未见明显不良反应。

神经阻滞；颈源性头痛；度洛西汀

颈源性头痛(cervicogenic headache, CEH)是指由颈椎和（或）颈部软组织的器质性或功能性病损所致的以慢性、单侧和(或)双侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征[1,2]。目前，由于生活方式和工作方式的改变，导致CEH发病率逐年增加，但因对本病的认识不足而未能得到及时有效的治疗，常转为慢性疼痛，反复发作，严重影响人们的情绪与睡眠、生活与工作。国内外研究显示，慢性疼痛可以引发抑郁情绪，抑郁情绪可以加重慢性疼痛，两者相互促进，成为共病[3,4]。最新流行病学资料显示，高达52%的慢性疼痛病人常伴有抑郁情绪[5]。以往CEH治疗方法是采用神经阻滞及按摩理疗等，且多未重视CEH伴有的焦虑和抑郁状态，从而导致治疗效果较差，疼痛缓解慢或疗效不持久。由于CEH多伴有抑郁表现，为取得良好的治疗效果，需要加入抗抑郁药。度洛西汀是一种五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂，除有效治疗抑郁症外，当前已被国际疼痛学会推荐用于治疗多种神经病理性疼痛，并有效的缓解疼痛所伴随的负性情绪[6]。基于CEH发病率逐年增加，治疗效果不持久以及神经阻滞联合度洛西汀治疗CEH的研究迄今未见报道和定论的背景下，本文旨在初步探讨度洛西汀联合外周神经阻滞治疗CEH的临床疗效及安全性，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选取2016年1月至2017年2月来我院疼痛科诊治的颈源性头痛(cervicogenic headache, CEH)病人40例，均符合1998年国际头痛委员会的CEH诊断标准。所有病人均为首次诊断为CEH且未使用度洛西汀和神经阻滞疗法。病人随机分为两组：对照组20例：男7例，女13例；年龄 (37±11) 岁，病程 (3.6±2.6) 年；治疗组20例：男9例，女11例；年龄 (36±11) 岁，病程 (3.3±2.5) 年。两组病人年龄、性别及病程差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

纳入标准：确诊CEH 3个月以上，有颈部活动受限，颈部活动和（或）头部体位不当或压迫患侧上颈部或枕部时，头痛症状加重；颈部、肩部或上肢呈非神经根性疼痛，或偶有上肢神经根性疼痛症状；影像学检查有颈椎间盘变性、膨出或者突出表现，但无颅内病变；未使用过度洛西汀和神经阻滞治疗。

排除标准：妊娠或者哺乳期妇女；其他头痛者（偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎等）；合并心脑血管、肝肾等严重器质性疾病者；合并结核、肿瘤、骨质破坏、严重骨质疏松及精神病病人；感染及出血性疾病病人；其他激素治疗禁忌者；近期3个月曾做过头颈部神经阻滞的病人；影像学提示有颈椎解剖显著改变或具有脊髓压迫症状的病人；未完成治疗计划或随访中断者。

2.治疗方法

对照组：根据疼痛部位采用枕大神经、枕小神经、耳大神经阻滞：病人取坐位，双臂交叉放于治疗枕头上，屈颈，额部枕于前臂上，充分暴露枕部及颈部，取枕骨粗隆和耳后乳突连线上内1/3 (枕大神经)、外1/3 （枕小神经）及乳突后2 cm（耳大神经）为进针点，标记并常规消毒、铺巾，戴无菌手套。用注射器穿刺至骨质后稍退，尽可能诱发异感，回吸无血后缓慢注入抗炎镇痛复合液 [ l ml盐酸利多卡因，1 ml复方倍他米松注射液 (1 ml /支，比利时Schering-Plough Labo N.V.)，用生理盐水稀释至5 ml ]，每个部位注射2.5 ml，拔针后局部按压，嘱病人48 h内保持注射部位清洁。每2周1次，1个月为一疗程。

观察组：除给予相同的神经阻滞外，同时口服度洛西汀 (规格：每粒60 mg，进口药品注册号：H20110320，厂家：Eli Lilly and Company)，给药方法：60 mg，每日1次，一个疗程为4周，后逐渐减量至停药。

3.观察指标

所有病人均在治疗前1周、治疗后2周、1个月进行视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分评估疼痛缓解程度 (0分：无疼痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：无法忍受的疼痛)；采用睡眠质量 (quality of sleep, QS) 评分进行病人睡眠质量评估（0分：睡眠没有影响，5分：完全不能入睡）；此外，还观察并记录用药过程中有无不良反应的发生，如头晕、嗜睡、胃肠道反应、便秘及周围性水肿等。

4.统计学分析

本研究中得到的数据均采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布的则采用两独立样本秩和检验和多组独立样本秩和检验进行比较，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.对照组与治疗组治疗前后VAS评分比较

两组病人治疗前VAS评分无显著性差异(P＞ 0.05)。治疗后2周、1个月两组VAS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义 (P＜ 0.05)；而且治疗组VAS评分明显低于对照组 (P＜ 0.05，见表1)。

2.对照组与治疗组治疗前后QS评分比较

两组病人治疗前QS评分无显著性差异(P＞ 0.05)。2组病人治疗后2周、1个月QS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜ 0.05)；而且治疗组QS评分明显低于对照组(P＜ 0.05，见表2)。

表1 两组治疗前后VAS评分比较Table1 Comparison of the VAS between two groups

表2 两组治疗前后QS评分比较Table2 Comparison of the QS of the two groups

3.两组不良反应发生情况比较

两组不良反应均很轻微，对照组有2例在第一次治疗后有短暂性头晕，休息半小时，症状完全消失。治疗组有2例在治疗初期有头晕、恶心，1例表现为大便干燥，随着治疗时间的推移，不良反应逐渐减轻或者消失，不影响正常生活和工作，未做相应处理。

讨 论

当前，随着人们生活和工作方式的改变，CEH的发生明显增多，越来越受到医学界的重视。CEH主要由颈椎和（或）颈部软组织的器质性或功能性疾病所引起的慢性、反复一侧或双侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质呈牵涉性疼痛。CEH病人多伴有情绪低落、焦虑和抑郁表现。目前，CEH的发病机制尚不完全清楚，主要集中于炎症理论、神经汇聚理论和机械刺激理论。

由于头面部结构均由三叉神经和C1-4脊神经支配，大多数头痛都可能和颈椎的病理改变有关。彭宝淦课题组通过实验证明，退变的椎间盘能产生磷脂酶A2、白细胞介素l和6、肿瘤坏死因子等多种炎症介质[7]。这些炎症介质既可以直接刺激神经根产生疼痛，也可导致该神经支配区域的肌肉、血管等软组织产生炎症，引起颈部软组织痉挛、缺血、缺氧和炎症介质的释放，这些炎症介质又反过来刺激神经末梢，导致疼痛-炎症介质-疼痛的恶性循环[8～11]。另外，长期伏案工作或用枕不当使颈部肌肉长期处于紧张状态，颈椎动力性平衡系统失调，导致颈椎生理弧度异常，从而使枕后腱弓紧张挛缩，造成骨-纤维管的内压增高，同时颈部肌肉、筋膜劳损，使颈部发生无菌性炎症。

目前，神经阻滞是国际上最常见的治疗CEH的方法，包括枕大神经、枕小神经、耳大神经和高位颈椎旁阻滞。神经阻滞药物主要包括局部麻醉药和糖皮质激素[12]。糖皮质激素不但可以消除无菌性炎症、抑制前列腺素的生成，而且可以消除水肿、改善局部血液循环和代谢障碍，从而阻断疼痛的恶性循环。局部麻醉药不仅可以迅速缓解肌肉紧张，也能有效缓解疼痛。

度洛西汀[13～15]是一种5-HT和NE再摄取强效抑制剂 (SNRIs)，近年来被IASP推荐用于治疗偏头痛、三叉神经痛、糖尿病周围神经痛和慢性肌肉骨骼痛等多种疼痛。大量实验数据得出，度洛西汀的最佳镇痛剂量是60 mg/d，病人依从性高。它的镇痛机制可能是通过抑制大脑和脊髓中神经元对5-HT和NE的再摄取而起到增强神经递质传递的作用，增强下行抑制通路功能，恢复下行抑制和易化系统的平衡，同时能减少脊髓疼痛信号的上传，增加机体对疼痛的耐受力。度洛西汀还能提高睡眠质量和改善伴随的焦虑和抑郁等负性情感障碍。临床试验表明，度洛西汀能打破“疼痛-焦虑-抑郁-疼痛”的恶性循环，病人疼痛程度较重的病人，度洛西汀的止痛作用越强大[16,17]。

本研究中，与治疗前相比，对照组治疗后VAS评分下降，睡眠时间延长，说明单独应用神经阻滞可有效缓解疼痛，阻断CEH的发展，促进其转归，治疗效果肯定，与之前报道相一致[11,12]。治疗组相比于对照组，治疗后VAS、QS评分下降更为明显，除此之外，病人的焦虑和负性情绪也明显改善，说明度洛西汀联合神经阻滞治疗CEH效果优于单一的神经阻滞。本研究还初步提示，对于疼痛越重的CEH病人，合用度洛西汀后，疼痛改善越是明显，与度洛西汀在治疗其他疼痛方面的报道相接近。由于CEH具有神经病理性和伤害感受性疼痛双重机制，机制的复杂决定了治疗的难度。临床实践中，多种方法的综合使用是目前治疗CEH的趋势。度洛西汀联合神经阻滞镇痛效果满意，病人睡眠质量明显提高，可有效预防和减少神经病理性疼痛的发生，同时能改善睡眠和相关负性情绪，与国内之前相关偏头痛报道结果相近[14,15]。

综上所述，度洛西汀联合神经阻滞治疗CEH优于单纯的神经阻滞治疗，提升了CEH的临床治疗效果。病人耐受性好，安全性较高，不增加不良反应发生率，是临床治疗CEH的一种有效的治疗方案，值得进一步推广。度洛西汀联合神经阻滞治疗CEH的远期疗效和安全性，有待于进一步深入研究。

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CLINICAL EFFICACY OF DULOXETINE COMBINDED WITH NERVE BLOCK ON CERVICOGENIC HEADACHE

JIN Jian-Hui, LIU Yan-QingΔ, FAN Yu-Yan, WANG Li-Li
(Department of pain management,Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China)

Objective: To evaluate the clinical efficacy of duloxetine combined with nerve block on cervicogenic headache (CEH).MethodsTotal 40 CEH patients were randomly divided into control group given nerve block and treatment group

duloxetine combined with nerve block (n= 20, respectively).Visual analogue scales (VAS) and quality of sleep (QS) were evaluated, and the adverse reactions were also observed.ResultsThe VAS and QS scores of treatment group were signi fi cantly decreased compared with before and control group (P＜ 0.05). No significant side effects were found in both groups.ConclusionCombination treatment showed better effects than nerve block lonely and without obvious adverse side effects.

Nerve block; Cervicogenic headache; Duloxetine

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.008

△通讯作者 lyqttyy@126.com