神经内镜锁孔手术治疗基底节区脑出血

朱宏伟 刘希尧 谭国伟 马永会 王占祥

(厦门大学附属第一医院神经外科，福建 厦门 361003)

·脑血管疾病诊治研究·

神经内镜锁孔手术治疗基底节区脑出血

朱宏伟 刘希尧 谭国伟 马永会 王占祥*

(厦门大学附属第一医院神经外科，福建 厦门 361003)

目的比较锁孔内镜和开颅治疗基底节区脑出血的效果。方法回顾性比较锁孔内镜组28例和传统开颅组30例基底节区脑出血的临床资料，比较两组血肿清除率、感染率和再出血率，术后3个月采用GOS评分对两组预后进行评价。结果锁孔内镜组血肿清除率明显高于开颅组 (92.1%±3.9%vs86.5%±9.1%，t=3.007，P=0.004)，锁孔内镜组手术时间明显少于开颅组(138 min±15 minvs232 min±16 min，t=-23.041，P=0.000)，锁孔内镜组感染率显著低于开颅组(21.4%vs50.0%，χ2=5.119，P=0.024)。两组术后GOS预后评分无显著性差异(Z=-1.754，P=0.079)。结论锁孔内镜是一种治疗脑出血安全、可靠的手术方法。

高血压性脑出血; 锁孔; 神经内镜; 微侵袭外科

脑出血的外科治疗目前还存在很多争论，对于手术适应证，手术时机以及手术方式至今仍无明确的准则。锁孔技术联合神经内镜的迅猛发展为脑出血外科治疗提供了一种选择，但临床效果还需要进一步证实。本文回顾性分析我院2013年4月至2015年12月锁孔内镜和传统开颅两种方式治疗58例基底节区脑出血的临床资料，对两种手术结果及并发症进行对比，旨在评价锁孔内镜手术在治疗高血压脑出血中的疗效及安全性。

对象与方法

一、一般资料

本研究58例，男32例，女26例。年龄35～70 岁，平均62.6岁。病例选择标准：年龄35～70岁；经CT证实为基底节区出血，出血量gt;30 mL；发病至手术时间在24 h之内；非外伤、肿瘤、动脉瘤、血管畸形及凝血障碍等原因导致的出血。

二、临床表现

入院时均有不同程度意识障碍(GCS评分5～12分)，术前肌力0～Ⅲ级，肢体抽搐3例，呕吐25例，消化道出血9例，一侧瞳孔散大7例，血肿量30～110 mL，合并脑室出血36例(占62.1%)。

三、影像学检查

术前行CT检查，血肿量的测量应用多田公式计算(血肿量=3/4×π×A×B×C，A、B、C分别是在CT上测得的血肿最长、最宽及最高径)。

四、分组

采用锁孔技术联合内镜手术的28例患者为锁孔内镜组，采用传统开颅手术的30例病例为传统开颅组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05, 表1)。

GroupnGenderMaleFemaleAge(Years)HistoryofhypertensionHematomavolume(mL)GCSIVHOperationopportunitylt;8h Endoscopy28171160．7±7．221(75)53．7±15．88±214(50．0)16(57．1) Craniotomy30151562．7±5．421(70)60．1±15．27±222(73．3)18(60．0)

1.传统开颅手术：采用耳上颞叶马蹄形骨瓣，骨瓣开颅，选择距离血肿较近的颞上回或颞中回切开。一手持吸引器，一手持脑压板，一边切开脑组织一边进入血肿腔，到达血肿腔后，助手持脑压板分开脑组织，术者用吸引器从血肿中心向周围逐渐清除血肿同时用双极电凝止血，术毕留置引流管1根，硬膜缝合，骨瓣复位。

图1 16号导尿管制作的硬通道工作鞘芯
Fig 1 Hard tube with a stylet made of 16F catheter

2.锁孔内镜手术：锁孔开颅及神经内镜下血肿清除术。按照CT显示在头皮表面定位血肿位置，长5～6 cm切口，切开头皮，颞肌至颅骨，铣刀开颅，骨瓣大小约2.5 cm×3 cm，硬膜“十”字切开，先用脑穿针穿刺以确定血肿位置，置入直径约1.5 cm硬通道。硬通道工作鞘由2.5 mL注射器和充满气囊的导尿管制作，直径1.5 cm，长6 cm(图1)。置入时导尿管气囊充满注射器头端，起到内芯作用。置入血肿腔后释放气囊，取出导尿管，置入神经内镜和吸引器。在0°神经内镜光源的引导下用吸引器清除血肿。一般由助手固定工作硬通道，可视术者习惯左右手分持神经内镜及吸引器。进入血肿腔后用低流量吸引器从血肿中心向周围清除血肿，可以变换角度清除不同位置的血肿，对于粘连较紧的附壁血肿，不必强求吸除，否则容易引发更严重的脑损伤和再出血。应用生理盐水冲洗，棉片压迫，以及电凝进行止血。清除血肿后用止血纱布贴敷创面，留置引流管一根，缝合硬脑膜，骨瓣复位。

五、观察指标

术后24 h内常规复查头颅CT，计算残余血肿量和血肿清除率(术前血肿量-残余血肿量/术前血肿量×100%)。术后3个月GOS评分：1分为死亡；2分为植物生存；3分为重度病残，生活不能自理；4分为轻度病残，生活可以自理；5分为基本正常；4、5分为恢复良好。术后并发症发生率。

六、统计学处理

采用SPSS 17.0进行统计学处理。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，术后GOS评分采用等级秩和检验，检验水准为Plt;0.05。

结 果

锁孔内镜组血肿清除率为92.1%±3.9%明显高于传统开颅组为86.5%±9.1%，两者具有显著性差异(t=3.007,P=0.004)；传统开颅组再出血3例(10.0%)，锁孔内镜组1例(3.6%)，两组无显著性差异(χ2=0.200,P=0.665)；锁孔内镜组手术用时(138±15)min明显少于开颅组(232±16)min，两者具有显著性差异(t=-23.041,P=0.000)。感染并发症包括肺部感染和切口感染，传统开颅组12例肺部感染和3例切口感染，锁孔内镜组有5例肺部感染和1例切口感染，锁孔内镜组感染率(21.4%)显著低于开颅组(50.0%)，两者具有显著性差异(χ2=5.119,P=0.024)(表2)。

共有7例死亡。锁孔内镜组2例分别于术后1 w和22 d死于肺部感染所致呼吸衰竭；传统开颅组死亡5例，其中3例死于肺部感染(分别为术后10 d、28 d、62 d)，2例死于再出血(分别为术后8 h、22 h)。锁孔内镜组植物生存2例，传统开颅组植物生存3例。锁孔内镜组恢复良好(GOS 4、5分)7例，恢复良好率25.0%(7/28)，传统开颅组恢复良好3例，恢复良好率10.0%(3/30)，两组比较无显著性差异(Z=-1.754,P=0.079)(详见表2)。

GroupnMedianevacuationrateRebleedingInfectionMedianoperativetime(min)GOS12345 Endoscopy2892．1±3．9a1(3．6)6(21．4)a138±15a221752 Craniotomy3086．5±9．13(10．0)15(50．0)232±16531930

aPlt;0.05,vscraniotomy group.

图2 术前术后CT对比
Fig 2 Comparison of CT scan before and after surgery
A: Axial CT scan showed a large left sided basal ganglia hemorrhage with an estimated volume of 60 mL (arrow); B: Post-operative CT scan demonstrated only little hematoma left (arrow).

讨 论

高血压性脑出血的外科治疗一直处于争论之中。全球最大的脑出血病例外科治疗效果评价多中心随机研究 (the surgical trial in intracerebral haemorrhage, STICH) 历时8年，涵盖27个国家的103个临床中心，共纳入脑出血1 000余例，结果显示术后6个月外科组和内科组恢复良好率或中度致残率分别为24%和26%，无统计学差异(Pgt;0.05)，从而使脑出血的外科治疗备受争议[1-2]。传统开颅手术时间长，创伤较大，术后并发症多，影响手术效果。应用微创技术早期清除血肿也许是一种减轻二次脑损伤更好的方法。赵继宗等[3]完成的目前我国最大规模的脑出血外科治疗的多中心单盲研究结果显示，术后3个月病死率开颅组24.16%高于微骨窗组17.16%和抽吸组20.16%，微创手术效果要优于传统开颅组。

近年来，随着神经内镜手术器械的改进和手术技术的发展，脑出血手术的预后不断提高[4-7]，最近的研究结果显示平均血肿清除率已经达到99%[5]，以前属于手术禁忌证的高龄或伴有基础疾病的患者也可通过微创外科来救治。锁孔神经技术是经过头部体表微小切口入路达到颅内深部靶区，而不过多暴露正常脑组织，使手术创伤达到最低水平[8]。在定位准确的基础上，锁孔联合神经内镜，不需要过分牵拉脑组织，可以获得良好的血肿清除和止血效果。本研究结果显示锁孔内镜组血肿清除率明显高于传统开颅组(92.9%vs87.0%,P=0.004)。锁孔内镜手术因为切口小和脑组织损伤轻微，手术时间较传统开颅组明显缩短(138 minvs232 min,P=0.000)，又由于麻醉时间较短、出血量少及术后恢复快等特点，其感染发生率也明显较开颅组显著降低(21.4%vs50.0%,P=0.024)。在进行内镜手术治疗脑出血的早期，由于经验的原因，本研究倾向于选择血肿量中等或较小的病例，而大的血肿选择开颅，后来随着经验的积累，较大的血肿也可以达到较好的清除率。

本文应用2.5 mL注射器制作的工作鞘管不同于自带的工作鞘，具有更宽敞的空间，可以容纳神经内镜、吸引器及双极电凝等，充分发挥内镜近距离照明作用。工作鞘管方向容易控制，由助手控制可以向不同的角度转动，透明的鞘管还可以观察到鞘管外面的情况，有无术中出血或残留血肿的多少。

关于手术入路，Hsieh等[9]认为对于gt;50 mL血肿，其形状通常为椭圆形，颞叶入路需要大幅度改变工作管道的角度，除造成脑组织损伤，还可能遗留死角的血肿，而经额叶入路能够提供更好的视野和操作角度。其优点是血肿清除率高，但手术路径长，而且需要经过豆纹动脉，会影响视野甚至造成术中出血[5]，而术中出血会增加手术风险以及术后再出血的概率。经额入路对术者技术要求高，定位需准确，深部术区的出血能够熟练处理。本组全部采用经颞叶入路，通过缓慢吸引血肿的中心部分，由于脑组织的压力，周围的血肿会逐渐涌向中央，持续缓慢地吸引可以得到满意的清除效果。对于大量出血的病例，由于皮层已经被挤压的较薄，调整工作鞘角度并不会过多造成脑组织的损伤。其优点是手术路径较短，无需经过血管密集区域，不增加术中出血机会。Hsieh等采用的经额手术入路的血肿清除率为99%～100%，但术中出血率为82%(9/11)[5]。其实血肿只要绝大部分清除，明显缓解颅内压就达到手术要求。相比于完全清除血肿但增加术中出血率，更容易接受血肿大部分清除而较少术中出血率的结果。

对于明显的动脉性出血，一般用吸引器吸住血管，然后用低功率单极电凝触碰吸引器，通过电传导电凝止血，或直接用双极电凝止血。对于小的静脉出血通过压迫、冲洗，止血材料局部应用进行处理。完全清除血肿并不必要，尤其是在深部或靠近丘脑的位置，过多的骚扰可能会加重周围神经的损伤或引起再出血。神经内镜下清除血肿的再出血率为0～3.3%，明显低于开颅5%～10%[5,10]。

Kuo等[11]报道68例内镜治疗脑出血，死亡率5.9%，其中与手术相关的为4.4%。Nagasaka等[12]对比内镜与开颅的预后，出院时内镜组恢复良好率为17.3% (4/23)，开颅组为0(0/20)。除脑部因素外，全身并发症尤其是肺部感染也是致死重要因素之一，本组7例死亡中因肺部感染死亡3例，也许控制术后并发症尤其是肺部感染的发生率可以改善患者的预后。3个月后锁孔内镜组较开颅组有着更高恢复良好率，但无统计学差异，不排除是样本量偏小所致。

术后再出血与术中操作以及合理止血关系更密切。对于和周围脑组织粘连紧密的小的血肿没有必要完全清除，强行去除可能会造成止血困难，同时增加对周围正常脑组织的骚扰，引起术后再出血率升高，神经内镜手术无须脑压板，损伤更轻微；对于活动性出血，在神经内镜光源引导下，可以近距离更清晰地看到出血点，从而选择合理的止血方式。术中辨认并电凝出血的豆纹动脉也是防止再出血的关键[13]。另外，术中止血后将血压升至正常水平以检验止血是否可靠，术后控制血压在较稳定的状态也是预防再出血的有效措施之一[14]。

当然，手术方式并不是决定血肿清除率、术后感染率以及再出血率的唯一因素，可能与术前定位、术中显露、出血量、患者年龄、全身情况，病情的危重程度、血压波动等诸多因素有关。同时应该看到神经内镜在处理高血压脑出血仍然有一些局限性，例如对于大范围的皮层出血病例，不适合行锁孔内镜治疗，而开颅手术更能够彻底暴露出血部位，达到更满意的血肿清除和彻底止血；另外，内镜下不易止血等问题，还有待于深入研究。

1KIRKMAN M A, MAHATTANAKUL W, GREGSON B A, et al. The effect of the results of the STICH trial on the management of spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in Newcastle [J]. Br J Neurosurg, 2008, 22(6): 739-746.

2MENDELOW A D, GREGSON B A, FERNANDES H M, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): A randomised trial [J]. Lancet, 2005, 365(9457): 387-397.

3赵继宗, 周定标, 周良辅, 等. 2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(32): 2238-2242.

4张清平, 邱建东, 冯文峰, 等. 高血压基底节区脑出血的显微手术治疗 [J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(6): 540-542.

5NAGASAKA T, TSUGENO M, IKEDA H, et al. Balanced irrigation-suction technique with a multifunctional suction cannula and its application for intraoperative hemorrhage in endoscopic evacuation of intracerebral hematomas: technical note [J]. Neurosurgery, 2009, 65(4): E826-827.

6陈祎招, 徐如祥, 赛力克, 等. 高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2010, 36(10): 616-619.

7YAMAMOTO T, NAKAO Y, MORI K, et al. Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2006, 49(3): 173-178.

8赵继宗. 微显微神经外科新高度-“锁孔”技术迈进 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2000, 5(1): 1-2.

9HSIEH PC, CHO D Y, LEE W Y, et al. Endoscopic evacuation of putaminal hemorrhage: how to improve the efficiency of hematoma evacuation [J]. Surg Neurol, 2005, 64(2): 147-153.

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11KUO L T, CHEN C M, LI C H, et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results [J]. Neurosurg Focus, 2011, 30(4): E9.

12NAGASAKA T, TSUGENO M, IKEDA H, et al. Early recovery and better evacuation rate in neuroendoscopic surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage using a multifunctional cannula: preliminary study in comparison with craniotomy [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2011, 20(3): 208-213.

13KANEKO M, TANAKA K, SHIMADA T, et al. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. J Neurosurg, 2012, 117 (4): 767-773.

14雷常有, 韩峰, 张冬子, 等. 小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血62例分析 [J]. 中华神经医学杂志, 2005, 4(3): 281-282.

Keyholeendoscopicevacuationofbasalgangliahemorrhage

ZHUHongwei,LIUXiyao,TANGuowei,MAYonghui,WANGZhanxiang

DepartmentofNeurosurgery,FirstHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003, China

ObjectiveThe clinical outcomes of keyhole endoscopy surgery and craniotomy for basal ganglia HICH were discussed.MethodsThe clinical data of 28 cases undergoing keyhole endoscopic surgery and 30 cases udnergoing craniotomy were analyzed retrospectively. Hematoma evacuation rate, infection rate, rebleeding rate and mean operation time were recorded as primary end points. Glasgow outcome scale (GOS) were recorded 3 months after operation.ResultsThe evacuation rate in craniotomy group was significantly higher than that of the endoscopy group (92.1%±3.9%vs86.5%±9.1%,t=3.007,P=0.004), and the mean operation time in the endoscopy group was significantly less than that of the craniotomy group (138 min±15 minvs232 min±16 min,t=-23.041,P=0.000). The infection rate was lower in the endoscopy group compared with the craniotomy group(21.4%vs50.0%, χ2=5.119，P=0.024), and there was no significant difference in GOS between two groups after 3 months(Z=-1.754,P=0.079).ConclusionThe data indicate that keyhole endoscopic surgery is safe and feasible for the patients with ICH.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Keyhole; Neuroendoscopy; Minimally invasive surgery

1671-2897(2017)16-305-04

R 743.3

A

福建省卫计委基金资助项目(2014-CXB-37)

朱宏伟，副主任医师，博士，E-mail: haiwubians@163.com

*通讯作者：王占祥，教授、主任医师，博士，E-mail: sjwk123@yahoo.com.cn

2016-04-10；

2016-07-20)