汤小虎教授运用桂枝类方治疗骨关节炎经验总结

田惠萍+夏娟+陈盼+汤小虎

摘要：骨关节炎是一种常见于中老年人的退行性关节疾病，其发病率高，但目前尚不能根治，患者的生活质量受到严重影响。汤小虎教授认为骨关节炎病因病机为营卫不和，复感外邪，致肝肾亏虚，久病成瘀；临床常运用桂枝及其类方治疗骨关节炎，治以调和营卫、祛风除湿、温经散寒、补益肝肾、活血化瘀，通过桂枝及其类方能内和营卫，外调阴阳的特点，配伍达到治疗风湿痹病的目的。汤小虎教授善于运用黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、独活寄生汤、白虎桂枝汤、桂芍知母汤等桂枝类方治疗骨关节炎，擅长于其中调畅气机，平衡气血阴阳，疗效甚佳。

关键词：骨关节炎；桂枝类方；经验总结；汤小虎

中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0008-04

骨关节炎（steoarthritis，OA）是以关节软骨的退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限甚至关节畸形为主要症状，严重影响患者生活质量，常见于中老年人[1]。研究显示[2]，中国有症状的膝骨关节炎患病率较高且地区分布有差异：西南地区患病率最高，达到13.7%；北部省份患病率最低，为5.4%，其次是东部省份（5.5%）；东北地区的患病率为 7.0%，中南地区为 7.8%，西北地区为 10.8%。云南位于我国西南部，骨关节炎患病率在全国范围内较高，有效的治疗骨关节炎、减轻患者症状、缓解疼痛、提高患者生活质量，显得尤为重要。

汤小虎教授，主任医师，博士研究生导师，从事中医内科临床、教学和科研工作30余年，致力于中药桂枝及其类方在痹病中的运用及配伍规律的研究，对其有丰富的经验和独特的见解。今就汤小虎教授运用桂枝类方治疗骨关节炎的经验做一阐述。

1对骨关节炎病因病机的认识

骨关节炎属于中医“痹病”的范畴，汤小虎[3]教授认为骨关节炎的病因病机责之于营卫不和，复感外邪，致肝肾亏虚，久病成瘀，特别是早期的骨关节炎，多因营卫不和，加之感受风寒湿邪痹阻经络而发病。《素问·痹论》就指出：“荣卫之气，亦令人痹乎”、“逆其气则病，从其气则愈”。痹病的发病与机体营卫失调有关。营卫调和，“不与风寒湿气合，故不为痹”。营卫不合，“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外邪由表入里，痹克五脏，引起脏腑功能失调，致五脏亏虚，尤以肝肾为主。朱丹溪《脉因证治》云：“骨痹者，嗜欲伤于肾气，内消而不能闭禁，邪气妄入；筋痹者，由叫怒无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，寒热客之，流入筋会，使筋急而不舒”，即阐述骨关节炎肝肾亏虚的病因病机。痹症日久，迁延不愈，日久成瘀。《杂病源流犀烛》云：“痹者，闭也。三气杂至，奎敝经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”，即强调弊病日久成瘀。汤小虎教授在临床上治以调和营卫、祛风除湿、温经散寒、补益肝肾、活血化瘀，灵活运用桂枝类方治疗骨关节炎，每获佳效。

2桂枝及其类方的临床应用

桂枝乃“百病之长”，“助一身之气用”，具有“气”的五大功能，并体现了中医“致中和思想”，也是中医“正气存内邪不可干”的发病观的具体实施[4]。现代药理研究表明[5-9]，桂枝类方通过抑制各类促炎症细胞因子、升高抑炎症细胞因子、抑制COX-2通路蛋白表达、改善血液循环、有效抑制软骨细胞凋亡等治疗骨关节炎。汤小虎教授直切病机，灵活运用具有调和营卫、温通经脉功效的桂枝进行辨证配伍治疗骨关节炎。在临床上，常治以调和营卫、祛风除湿、温经散寒、补益肝肾、活血化瘀，通过桂枝及其类方能内和营卫，外调阴阳的特点，配伍达到治疗风湿痹病的目的，擅长于其中调畅气机，平衡气血阴阳，于骨关节炎的治疗中，疗效甚佳。

2.1黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，是治疗血痹名方。其组成为黄芪三两，桂枝三两，芍药三两，生姜六两，大枣十二枚，即桂枝汤去甘草倍生姜，加黄芪为君药而成。汤小虎教授运用黄芪桂枝五物汤加减治疗气血不和型骨关节炎，常见症状为关节酸沉，隐隐作痛，屈伸不利，肢体麻木，四肢乏力，或汗出畏寒，或面色少华，舌淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。治以调和营卫、益气养血，方药组成：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，当归15 g，川芎15 g，茯苓15 g，生地黄15 g，党参15 g，大枣3枚，甘草6 g。大便溏薄者改白芍为炒白芍，可加炒白术15 g，茯苓用量加至30 g。气血不和型骨关节炎在临床上常与其他证型合并，可用黄芪桂枝五物汤与葛根汤合用治疗外感寒邪、气血不和型骨关节炎，与独活寄生汤合用治疗气血不和、肝肾亏虚型骨关节炎。

2.2桂枝附子汤桂枝附子汤出自《伤寒论》174 条（又见于《金匮要略》）：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之”。桂枝附子汤以桂枝汤去芍药加附子组成，重用桂枝配伍附子，温通经脉的作用显著[10]。汤小虎教授运用桂枝附子汤加减治疗寒湿痹阻型骨关节炎，常见症状为肢体、关节酸痛重着，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，遇寒痛增，得温通减，活动时疼痛加重，可伴腰膝酸软、四肢乏力，或伴纳食欠佳、大便溏薄、小便清长；舌淡苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。治以散寒除湿、温经通络，方药组成：附子（开水先煎2小时）30 g，桂枝20 g，细辛5 g，白芍15 g，独活15 g，狗脊20 g，杜仲15 g，薏苡仁15 g，生姜30 g，大枣3枚、甘草10 g。疼痛剧烈者，也可用制川乌（开水先煎2小时）30 g代替附子，上肢疼痛加羌活15 g，威灵仙15 g，姜黄15 g，下肢疼痛加川牛膝20 g，关节肿胀加防己10 g，苍术15 g，肿胀明显可加泽泻15 g，薏苡仁加量至30 g等。

2.3獨活寄生汤独活寄生汤出自唐代孙思邈所著的《备急千金要方》，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血、通经络之功效。汤小虎教授运用独活寄生汤加减治疗肝肾亏虚型骨关节炎，常见症状为关节疼痛、肿胀、时轻时重，屈伸不利，或伴关节弹响、腰膝酸软、腰腿不利，或伴关节变形、筋肉萎缩、形寒肢冷，或五心烦热、午后潮热；舌淡，可有瘀点、瘀斑，苔白或白腻，脉沉细或弦细。治以补益肝肾、强筋健骨，方药组成：独活15 g，桑寄生15 g，桂枝15 g，白芍15 g，秦艽15 g，当归15 g，川芎15 g，茯苓15 g，生地15 g，炒杜仲15 g，炒川牛膝15 g，党参15 g，甘草 6 g。若遇寒关节疼痛加重者，加细辛6 g，防风10 g，若腰膝酸软、形寒肢冷重者，加烫狗脊20 g，淫羊藿15 g，平素气虚易感风寒者加黄芪30 g，防风10 g，舌有瘀斑瘀点，可加骨碎补15 g，上肢疼痛加羌活15 g，威灵仙15 g，豨莶草15 g。临床上常与补中益气汤合用治疗肝肾不足、脾胃虚弱型骨关节炎。endprint

2.4白虎桂枝汤白虎桂枝汤出自《金匮要略·疟病脉证治》：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。此方原为“温疟”而设，由白虎汤加桂枝组成，现多用于治疗痹病之寒热夹杂的表里兼证。汤小虎教授运用白虎桂枝汤加减治疗湿热阻络型骨关节炎，常见症状为关节红肿热痛，疼痛较重，活动不利，多兼有全身发热、恶风、口渴、心烦等全身症状，舌红苔黄或黄腻，脉濡数或滑数。治以清热除湿，祛风通络，方药组成：生石膏30 g，知母15 g，桂枝10 g，苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁20 g，秦艽10 g，甘草6 g。舌质红绛者加生地15 g，赤芍 5 g，丹皮12 g等清热凉血。

2.5桂芍知母汤桂芍知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。桂芍知母汤用于治疗久痹历节之寒热错杂证，该证多为邪气内郁、日久化热而成。汤小虎教授运用桂芍知母汤治疗寒热错杂型骨关节炎，常见症状为关节肿痛，局部灼热，肢冷畏风寒；关节红肿热痛，局部畏寒，得暖则舒；关节冷痛，筋脉拘急，口干苦、烦躁；肌肉关节冷痛拘急，麻木不仁，潮热、盗汗；舌淡苔薄黄或舌红苔白。治以清热、散寒，祛风除湿，方药组成：附子（先煎2小时）30 g，桂枝20 g，炙麻黄15 g，白术15 g，白芍15 g，知母15 g，黄柏15 g，防风15 g，生姜15 g，甘草6 g。若夹杂血瘀症状，可加紅花 10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，川芎 10 g，当归 15 g，瘀血甚者可加制乳没各10 g，或加全蝎5 g，蜈蚣2条，关节漫肿疼痛可加法半夏15 g，陈皮10 g，茯苓 15 g，白芥子 6 g，胆南星10 g。

3病案举隅

张某某，女性，53岁，因“双膝关节疼痛反复发作8月，加重3天”于2016年9月5日首诊。患者8月前常于劳累后感双膝关节疼痛，休息后可缓解，但关节疼痛反复发作，自贴云南白药膏后疼痛可暂时缓解。3天前患者不慎淋雨，双膝关节疼痛加重，遂来就诊。刻下症见：双膝关节疼痛，酸沉，肿胀不明显，蹲起困难，屈伸不利，双手麻木、肩背僵硬疼痛，四肢乏力，微汗，畏寒，纳可眠欠佳，大便稍干，小便调。舌质暗胖，苔白，脉弦细。西医诊断：双膝骨关节炎；中医诊断：痹症-骨痹（气血不和证）。方选黄芪桂枝五物汤合葛根汤加减。处方：黄芪30 g，桂枝20 g，白芍20 g，炒白术15 g，党参15 g，茯苓15 g，粉葛30 g，防风15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，炒苍术15 g，细辛3 g，羌活15 g，陈皮15 g，首乌藤20 g，炙远志10 g，大枣3枚，甘草5 g，3剂内服。嘱患者避免劳累，忌辛辣寒凉饮食。2016年9月12日二诊：双膝关节疼痛较前有所减轻，蹲起活动改善，屈伸不利缓解，双手麻木、肩背僵硬疼痛明显减轻，自觉神疲乏力，腰膝酸软，纳眠尚可，二便调。舌质暗胖，苔薄白，脉弦细。患者病情有所改善辨证为气血不和、肝肾亏虚，方选黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减。处方：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍20 g，党参20 g，独活15 g，桑寄生15 g，烫狗脊15 g，升麻10 g，炒白术15 g，海风藤15 g，薏苡仁20 g，鸡血藤15 g，川芎10 g，当归15 g，陈皮10 g，炒苍术10 g，姜厚朴10 g，生姜10 g，大枣3枚，甘草5 g，5剂内服。2016年10月10日三诊：患者双膝关节疼痛已缓解，活动明显改善，续予二诊方5剂，以善其后。

按语：患者年老体虚，外感风寒湿邪，致营卫不和，风寒湿邪闭阻经络，不通则痛；营卫不和，则气行不畅，血行瘀滞，不荣则痛，并出现肩背僵硬，四肢乏力，微汗，畏寒；营卫不和，阳气不能升发，痹阻经络不能外达；湿邪停滞，脾不运湿，则舌胖；气血不和，则心神不宁，故眠差。舌质暗胖，苔白，脉弦细乃气血不和之证。故予黄芪、炒白术、党参、茯苓益气健脾，顾护卫气；当归、川芎、赤芍、桃仁养血活血，滋养营血；桂枝、白芍、大枣、甘草调和营卫，平补气血；桂枝配伍细辛、防风、羌活温阳通络，祛风散寒除湿；陈皮理气健脾，首乌藤、炙远志养心安神；全方共奏调和营卫、益气养血之功。二诊时外邪已去，内虚尽显，责之于肝肾亏虚，肾主骨藏精，肝主筋藏血，筋骨精血不足，脉络受阻，不通则痛，并腰膝酸软；脾气亏虚，则神疲乏力；湿蕴中焦则舌胖，血行瘀滞则舌暗，结合舌脉辨证为气血不和、肝肾亏虚证。故予黄芪、党参、炒白术益气健脾；桑寄生、烫狗脊滋补肝肾；桂枝配伍独活、海风藤、鸡血藤温阳通络；当归、白芍、川芎养血活血；升麻、厚朴、陈皮理气健脾；薏苡仁、炒苍术祛湿健脾，另有桂芍相配合营卫，加姜、枣、草调气血，全方共奏调和营卫、益气养血、补益肝肾之功。三诊时，患者诸恙基本消除，续予二诊方调补气血阴阳。

4小结

汤小虎教授认为骨关节炎的病因病机责之于营卫不和，复感外邪，致肝肾亏虚，久病成瘀，早期的骨关节炎，多因营卫不和，加之感受风寒湿邪痹阻经络而发病。营卫不和是骨关节炎病因病机中重要的一环，治疗过程中应紧扣这一病机，根据四诊资料准确辨证分型，灵活运用黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、独活寄生汤、白虎桂枝汤、桂芍知母汤等桂枝类方加减治疗骨关节炎，内和营卫，外调阴阳，且擅长于其中调畅气机，从而平衡气血阴阳，临床效果良好，为临床开辟新思路。

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