集束化管理对卒中单元非识字高血压患者服药依从性的影响研究

岳涛+段劲峰+杨红+罗敏+尚倩倩

【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11-00-01

集束化管理是指一组经临研究证实能改善患者结局的措施[1]。研究表明，集束化管理可以有效改善病人的临床转归，提高护理质量[2 ]。高血压发病率高，控制率、治疗率低，是卒中发病的危险因素，究其原因，患者的服药依从性是一个十分重要的因素。李霞[3]等研究结果显示，农村老年高血压患者服药依从性差的比例为70.5%，与其文化程度低有关。本研究旨在通过对服药依从性差的非识字高血压卒中患者进行集束化干预，观察病人血压变化来判断束管理对非识字卒中高血压患者服药依从性的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年 1月-2017年1月在绵阳市中心医院卒中单元住院的符合纳入标准的非识字老年高血压患者96例，遵循随机数字表法分為对照组和观察组，对照组48例，男22例，女26例，平均年龄为69.70±6.25岁；观察组48例，男24例，女24例，平均年龄为69.88±6.03岁。纳入标准：①根据1999年世界卫生组织国际高血压学会（WHO/ISH）诊断标准符合原发性高血压病诊断；②诊断均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的卒中诊断标准[4]，并经CT或MRI证实。③无交流障碍且愿意合作。排除标准：①有严重认知功能障碍的患者②有心、肝、肾等重要器质性疾病或严重并发症，不合作的患者；③症状性高血压，继发性高压。符合纳入标准的96例患者中，高血压1级15例，高血压2级50例，高血压3级31例；两组在年龄、性别、病程、高血压分期、用药剂型方面比较，差异无统计学意义（均p>0.05）。

1.2 方法

对照组使用传统方法进行用药知识健康教育，护士根据工作忙闲安排教育内容及时间采用一对一指导、集体讲座、发放专科服药手册、宣传板报。观察组再次基础上实施集束化管理，告知相关事宜，自愿参与，并签署实施集束化管理的知情同意书。集束化管理策略具体如下：①组建集束化管理小组，由护士长、责任组长护士、主管护士、主管医师组成，制定集束化管理措施，对全科护士进行培训考核。②复述式健康教育[5]方式：结合患者的日常生活习惯，选择恰当的方法对其进行高血压知识的宣教。并在每天、出院时将宣教内容让患者口头复述一遍。③变被动为主动：利用一切接触患者的机会，主动进行宣教。④住院期间每餐指导服药，并教会患者识别药物之间的区别，如形状、颜色、大小等，并讲解药物的作用注意事项，根据生活习惯，共同制定宣教具体服药方法如以图像表示服药的方法。⑤尊重患者，鼓励患者说出自己的困难，共同商讨解决的具体措施。⑥服药提醒：将服药与生活中已有的习惯联系起来包括使用药盒、设定闹钟、购买带有日历标记的药物包装、电子药物提醒仪可以在每日服药的时间发送短信或报警等提醒患者。[6]⑦简化治疗方案：与医生商讨病员的最简化的治疗方案[7]。⑧取得家属的支持：对家属进行健康教育，将患者的服药方案编辑成短信发送给患者家属，指导其督促患者服药。⑨向患者强调复诊的时间，增加出院随访次数，将出院随访时间调整为出院后7天、1月，1月后每季度回访一次并监测血压。

1.3 观察指标：根据就诊先后顺序建立患者档案，记录其一般情况、联系方式、家庭地址、血压值、服药情况等，并归类管理。将出院时、出院1年患者的血压值及服药依从性指标，与对照组进行比较。（1）服药依从性：采用MofiskyGreen测评表（MG），[8]该测评表包括：①你是否有忘记服药的经历；②你是否有时不注意服药；③当你自觉症状改善时，是否曾停药；④当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药。对上述4个问题回答为“是”得‘‘0”分，回答为“否”得“1”分，最后累计总分。4分即为依从性好，否则即为依从性差。（2）血压值的测量。分别取两组入院时、出院时、出院1年患者的血压进行比较，测量血压方法：严格按《中国高血压防治指南》要求，固定采用同一个台式血压计，血压计在研究前进行校准；由两位护理责任组长经统一培训后进行测量，且每位责任组长各测量一半的对照组和一半的实验组，以排除人为因素的干扰，但每位患者的3个时间点的血压测量由同一护理责任组长实施；在患者静坐30min后测坐位右上臂血压，以mmHg表示，每位患者共测量3次，取平均值。

1.4 数据处理：采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较出院1年后2组患者的服药依从性（见表1）。观察组实施集束化管理1年后与对照组比较差异有统计学意义，P<0.05。

2.2.2 组入院时、出院时、出院1年3个时间点血压值的比较，入院时、出院时2组血压值差异无统计学意义，P>0.05，出院1年2组血压值差异有统计学意义，P<0.05；2组出院时、出院1年2个时间点2组患者血压值变化比较（见表2）。观察组组内比较差异无统计学意义，P>0.05，对照组组内比较差异有统计学意义，P<0.05。

表1 1年后2组患者的服药依从性比较（）

项目 对照组（n=48） 观察组（n=48） p

是 否 是 否

你是否有忘记服药的经历 21 27 11 37 4.69 0.03

你是否有时不注意服药 22 26 8 40 9.50 0.00

当你自觉症状改善时，是否曾停药 18 30 3 45 8.00 0.00

当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药 15 33 6 42 4.93 0.01

表2 2组间（入院时、出院时、出院1年）以及组内（出院时、出院1年）血压比较（±s）

SBP（mmHg） t p DBP（mmHg） t pendprint

对照组 观察组 对照组 观察组

入院时 163.54±7.62 164.75±11.66 0.64 0.52 101.96±6.72 103.04±6.27 0.85 0.40

出院时 136.36±4.88 136.41±2.81 0.07 0.95 82.96±3.77 83.66±3.64 0.97 0.33

1年 141.34±4.148 137.32±3.88 5.15 0.00 87.08±3.62 84.34±3.39 4.02 0.00

t 5.50 1.42 5.57 1.02

p 0.000 0.16 0.000 0.12

注：SBP：收缩压 DBP：舒张压

3 讨论

高血压是一种需长期甚至终身服药治疗的慢性疾病，良好服药依从性是有效控制血压和减少并发症的关键[9]。国内外的许多研究都显示，高血压病人的服药依从性不高。依从性差不仅影响血压的控制，还会增加卒中再发风险，同时也增加致残风险，加重医疗负担。非识字卒中高血压患者一般生活在农村，他们在经济条件、掌握高血压的相关知识、家属的支持度方面较差，导致其服药依从性较一般高血压患者更差。我院是市级医院，收治周边农村患者较多，多数老年人文化较低，甚至是文盲，农村老年患者由于经济承受力的限制，他们对医疗费用的关心超过对健康教育的需求，对健康的要求仅局限于解除病苦，求医治疗，对护理人员的健康教育漠不关心，使健康教育难以收到良好效果。从而使得高血压的相关知识掌握较少，服药的依从性更差。集束化管理策略是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念[10]。它将分散的有效的管理措施归纳起来，使其系统化，并结合了单位自身的特点，具有独特性；同时促进了相关部门间的合作， 增强了管理的实效 。通过对卒中单元的非识字高血压患者实施集束化管理，加强了患者和医护人员的互动，增加了患者对医护人员的信任度；为患者选择容易购买的、经济可以承受的、医疗保险覆盖的以及不良反应小的、在服药数量及频次少的药物，与其日常生活结合起来制定提醒服药方案。和患者的亲人建立了链接，让家属参与到患者的高血压的管理中来，让患者不仅的到经济支持还得到心理支持。通过住院期间复述式健康教育、出院随访等与患者互动，增加了对医护人员的信任，提高了服药依从性。 Evans等[11]研究显示：新诊断高血压病人的1年服药依从性仅为50%，因此本研究选取了服药1年后的患者血压和依从性进行比较，P<0.05，差异有统计学意义。说明集束化管理有助于卒中单元非识字高血压患者的控制，值得在慢性疾病控制中推广。

参考文献

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