渐进性减压治疗对重型颅脑损伤患者术后恢复及并发症的影响

许志杰

(商丘市第四人民医院 外四科 河南 商丘 476100)

渐进性减压治疗对重型颅脑损伤患者术后恢复及并发症的影响

许志杰

(商丘市第四人民医院 外四科 河南 商丘 476100)

目的观察渐进性减压治疗对重型颅脑损伤患者术后恢复及并发症的影响。方法选取商丘市第四人民医院2015年2月至2016年11月收治的重型颅脑损伤患者50例，随机分为对照组及观察组，各25例。对照组行常规减压，观察组行渐进性减压，观察两组患者术后恢复及并发症情况。结果治疗后，观察组GCS评分显著高于对照组，切口疝、急性脑膨出、颅内感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对重型颅脑损伤患者行渐进性减压治疗，患者术后恢复好，并发症发生情况少，临床疗效显著。

渐进性减压；重型颅脑损伤；术后恢复；并发症

颅脑损伤是指因暴力直接或间接作用于头部导致颅脑组织的损伤[1]。临床上针对该病常给予患者开颅术减压治疗，但常规减压易出现脑膨出等并发症，患者预后差[2]。本研究旨在观察渐进性减压治疗对重型颅脑损伤患者术后恢复及并发症的影响。

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1 资料与方法

1.1一般资料选取商丘市第四人民医院2015年2月至2016年11月收治的重型颅脑损伤患者50例，随机分为对照组及观察组，各25例。对照组男15例，女10例；平均年龄(46.79±9.88)岁；坠落伤6例，车祸伤11例，其他8例。观察组男16例，女9例；平均年龄(45.99±9.71)岁；坠落伤5例，车祸伤12例，其他8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法对照组实施常规减压：骨瓣常规去除后，将硬脑膜一次性剪开且敞开，清除脑挫伤组织及血肿。若患者脑压高，可将其颞叶或部分哑区切除，后采用人工硬脑膜对脑膜行减张缝合。观察组行渐进性减压：将患者骨瓣常规去除，在硬脑膜上采用圆刀行约2 cm切口，患者硬膜下液性成分血液可经该切开处挤出，若血肿排出有困难，可将食指掌面将血肿轻轻挤入切口边缘处配以吸引器将其排出，待血肿排出后，利用生理盐水对切口反复冲洗，后于骨窗周围行硬脑膜悬吊，并在颞叶与骨窗相近处将硬脑膜切开约3～4 cm，可见脑组织微微疝出，采用海绵轻轻对疝出脑组织还纳于硬膜下，后留置硬膜外引流，待肌皮瓣彻底止血后将其向前上方拉，后于肌皮瓣最远端的硬脑膜行2～3 cm切口，并于肌皮瓣最远端处缝合。后将肌皮瓣轮廓外缘相应硬脑膜切开，切口约3 cm，同时将切开处同肌皮瓣轮廓外缘行缝合，直至颞部近骨窗处的硬脑膜原切口开口处同硬膜切口相连接为止。若患者脑内血肿严重，或存在脑内挫裂伤，在行渐进性减压后可行直切口，于显微镜下对脑内血肿及裂伤坏死脑组织行清除。两组患者术后均给予降颅压、脱水、抗感染、营养支持等治疗。

1.3评价指标评价患者术前、术后7 d及术后1个月的格拉斯哥昏迷评分(GCS)，根据GCS评分判定其恢复效果，满分为15分，分值越高，恢复效果越好。记录患者并发症发生情况，包括切口疝、急性脑膨出、颅内感染等。

2 结果

急性脑膨出是颅脑损伤患者术中常见并发症，术中脑膨出的发生及膨出程度大小是决定患者预后好坏的重要因素[3]。患者术中一旦发生急性脑膨出则易导致残疾，甚至死亡。

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较分)

2.2并发症观察组切口疝、急性脑膨出、颅内感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

重型颅脑损伤患者行开颅术出现急性脑膨出的原因有硬膜外血肿、大面积脑梗死或缺血、弥漫性脑肿胀等。其中弥漫性脑肿胀是患者开颅术中引发脑膨出而致死的高发原因。重度颅脑损伤患者出现弥漫性脑肿胀原因有以下几点：①患者毛细血管动脉端存在过高压力，致使动脉端平滑肌无法维持正常收缩，导致压力向毛细血管传导，大量水分经血管壁流入组织间隙从而引发脑水肿；②患者脑表面静脉端过高压力，使得血管内水分外渗，从而出现脑膨出；③医源性损伤，由于患者术中脑组织暴露范围广、时间长、脑压板对脑组织长时间压迫，使得脑肿胀加重，引发脑膨出[4]。何明亮等[5]认为切除脑组织的过程会使得手术时间延长，促进脑损伤加重。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

2.1GCS评分治疗后，观察组GCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

图6和图7显示了隧道开挖不进行支护时，隧道围岩的变形其力学特征的计算结果。水平位移图6(a)显示，围岩开挖后负方向位移最大负值为3 mm，且主要发生在仰拱区域，而正方向位移最大正值为18 mm，主要出现在第二条控制性结构面以外的区域；从图6(b)看出，在开挖X负向的位移沿第二条控制性结构面外侧发展，位移则出现在其内侧，拱顶外位移量最大；X正向位移出现在仰拱外。由图6(c)可知，总位移量最大也是出现在第二条结构面外侧和仰拱处。从图6(d)可以看出，隧道开挖后的位移矢量方向是指向隧道体，尤其是第2条结构面以外岩体的位移矢量方向更加明显，矢量最大值出现在第1条结构面以外岩体的拱顶位置。

2．4 RT－PCR／real－time PCR 检 测IGF－1mRNA在各组心肌组织中表达水平 扩增产物经琼脂糖凝胶电泳，条带密度扫描见图2；Real－time PCR仪实时定量分析见表1。B组IGF－1mRNA表达明显高于A组，C组IGF－1mRNA表达低于B组，但仍较A组高。各组IGF－1mRNA表达差异有统计学意义（P＜0．05）。

本研究对观察组25例重度颅脑损伤患者行开颅术并实施渐进性减压，结果显示，观察组术后恢复情况优于对照组(采用常规减压治疗)，同时，观察组并发症发生情况较对照组少。该结果同吕然博等[6]研究结果相一致，均提示对重度颅脑损伤患者术中行渐进性减压治疗，患者术后恢复好，并发症发生情况少。原因在于渐进性减压存在以下优点：①渐进性减压经患者硬脑膜上行2 cm切口对其未凝固的血液及血性积液进行释放清除，可促进颅内压力的降低；②渐进性减压开始时间较常规减压时间早；③渐进性减压将肌皮瓣轮廓外缘硬脑膜切开并将其同肌皮瓣轮廓缝合，可有效促进硬脑膜常规减压并缝合，使得脑血管外压力降低，促进血管中枢更好的适应血管外压力变化，有效促进血管内压力正常范围的控制；④经肌皮瓣行直切口，采用显微镜清楚显示患者坏死脑组织及较大血肿，避免出现不可控的脑肿胀，有效避免脑组织的切除；⑤最后渐进性减压实施的“1”字切口有效减少了脑组织暴露范围及暴露时间，避免不利后果的发生。因此，渐进性减压治疗重度颅脑损伤对患者术后康复及并发症影响较好。

综上所述，重型颅脑损伤患者行渐进性减压术治疗，患者术后恢复好，并发症发生情况少，具有一定临床应用价值。

[1] 张晓峰.重型颅脑损伤手术中脑保护措施的效果[J].河南外科学杂志,2016,22(6):58.

[2] 谢永锋.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(14):110.

[3] 贾淑娟.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理[J].河南医学研究,2014,23(11):150-152.

[4] 朱冠军.80例重型颅脑损伤的手术治疗效果[J].当代医学,2014,20(28):55-56.

[5] 何明亮,易铭佳,何永通,等.控制减压与常规开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床效果比较[J].浙江医学,2016,38(18):1523-1525.

[6] 吕然博,赵涛,连成章,等.渐进性减压与常规减压治疗重型颅脑损伤的疗效比较[J].国际神经病学神经外科学杂志,2016,43(5):407-410.

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.058

2017-02-23)