尿沉渣中蜡样管型与不同类型肾小球疾病的相关性研究

胡智玲 李凡 郑书深 杨爽

·论著·

尿沉渣中蜡样管型与不同类型肾小球疾病的相关性研究

胡智玲 李凡 郑书深 杨爽

目的研究患者尿沉渣中蜡样管型与不同类型肾小球疾病的关系。方法收集并制备200例肾小球疾病(包括原发性和继发性肾小球疾病)患者的尿沉渣标本，由3名高年资医师进行双盲镜检，针对蜡样管型进行计数和分析。结果200例肾小球疾病患者中，被检出蜡样管型29例，男15例，女14例；差异无统计学意义(Pgt;0.05)；29例检出蜡样管型患者尿蛋白含量显著高于未检出蜡样管型患者(Plt;0.05)；进一步分析不同类型肾小球疾病中蜡样管型的检出情况，肾淀粉样变和急性感染后肾小球肾炎出现蜡样管型的比例最高，达到44.4%和42.8%。其后依次为SLE膜性肾病(33.3%)、肾小球毛细血管性肾炎(28.6%)、糖尿病肾病(25%)、过敏性紫癜肾小球肾炎(20.0%)、坏死性肾小球肾炎(19%)、IgA 肾病(15.4%)、弥漫增生性肾小球肾炎(13.1%)、局灶性肾小球肾炎(6.2%)、特发性膜性肾病(4.4%)。而在微小病变性肾病中未检测到蜡样管型。所有肾小球疾病显示，不同类型肾小球疾病间蜡样管型出现的比例差异有统计学意义(χ2=21.981，P=0.012)。结论鉴于不同类型肾小球疾病中蜡样管型的出现比例不同，对患者尿沉渣进行蜡样管型检测，可作为临床诊断肾小球疾病的有效辅助检查。

尿沉渣；蜡样管型；肾小球疾病；蛋白尿

尿沉渣检测是尿液分析中非常重要的一部分，可以用来评价尿液的物理化学参数，是尿路疾病诊断中最重要的方法，对于泌尿系统疾病的诊断具有非常重要的临床应用价值[1,2]。管型是存在于肾小管内的固体凝聚物，由蛋白质、损伤的肾小管上皮细胞、肾小管上皮细胞的分泌物、白细胞、红细胞等组成，管型是尿沉渣中最重要的组成成分，管型的形成受多种因素影响，主要包括pH值、尿液浓度、蛋白尿程度、尿路阻塞[3]。其中，低pH值的酸性环境有助于管型形成，而pH值升高的碱性环境可促进管型溶解；蛋白质是组成管型的必要成分，严重蛋白尿更容易形成管型；尿路阻塞时，尿中的蛋白质更易沉淀形成管型；尿液浓度大，比重高，也是促进管型形成的因素[4]。按照管型内成分的不同可将其分为透明管型、颗粒管型、蜡样管型、脂肪管型、细胞管型、上皮管型等。其中，透明管型完全由微纤维蛋白质网构成，而细胞管型则是在微纤维蛋白质网构成的支架上紧密粘附着红细胞、白细胞或者脱落的肾小管上皮细胞，颗粒管型则多为损伤细胞崩解而形成，可分为粗颗粒管型和细颗粒管型，蜡样管型由细颗粒管型继续发展而来，细颗粒最终碎化形成光滑、明显反光、边缘清楚，由于酷似融化的蜡，故称为蜡样管型[5，6]。各种管型出现的频率和临床诊断之间存在密切联系，关于透明管型、颗粒管型、各种细胞管型等与临床泌尿系统疾病关系的研究在以往的文献都有报道[7]，但关于蜡样管型与临床肾脏疾病关系的研究鲜有出现。本文通过对不同类型肾小球疾病患者的尿沉渣分析研究蜡样管型与临床肾小球疾病的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究包括2010至2016年200例肾小球疾病患者的尿沉渣标本，男95例，女105例；年龄14～79岁。纳入标准:纳入研究的患者应符合以下两个标准：(1)经过肾活检明确诊断为肾小球疾病，并且在临床上有中到重度管型尿。(2)在肾活检前几小时进行尿沉渣检查。有以下情况的应排除在研究之外，尿路感染，白带或生殖器出血，月经期内，肉眼血尿或在肾活检时表现为非典型特征的。

1.2 方法

1.2.1 尿液收集：为了得到符合标准的试验样本，指导患者在标准流程下取尿。首先用肥皂水清洗外生殖器，男性裸露外生殖器，女性应该将阴唇分开，避免污染尿液，弃去晨尿2 h后取清洁中段尿。

1.2.2 尿沉渣的制备：标本处理采用标准流程[8]：取10 ml样本转移到尿沉渣离心管，在400×g离心力下离心分离10 min，离心结束后，弃去9.5 ml上清液，将底部的沉淀物0.5 ml轻柔混匀，用移液枪吸取50 μl沉渣转移至载玻片上，覆盖24 mm×32 mm盖玻片，之后由3名高年资医师进行双盲镜检。

1.2.3 尿沉渣的检测：首先在低倍镜下(10×10)对管型进行初步计数，对患者进行筛选，看是否可以纳入研究中。然后在高倍镜下(40×10)，对每个样品进行管型计数，包括：透明管型、颗粒管型、蜡样管型、脂肪管型、红细胞管型、白细胞管型和上皮细胞管型等。并针对蜡样管型进行分析。

2 结果

2.1 肾小球疾病患者一般资料 本研究200例肾小球疾病患者中，男95例，女105例；共发现蜡样管型29例(14.5%)，管型两端钝圆，边缘锐利，可见横向裂隙，折光性强，外观似融化的蜡。其中男15例，女14

例；男女之间在有无蜡样管型上差异无统计学意义(P=0.622)。尿pH 值5.0～8.1，其中尿蛋白gt;0.15 g/L 189 例(94.5%)，其中29例蜡样管型患者均出现明显蛋白尿，平均(2.5±0.4) g/L，进一步定量分析发现29例有蜡样管型的患者尿蛋白含量显著高于无蜡样管型患者[蛋白尿平均为(1.95±0.5)g/L]，差异有统计学意义(Plt;0.05)。在有蜡样管型患者和无蜡样管型患者尿比重比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见图1，表1。

图1 尿沉渣中蜡样管型(400×)

指标所有患者(n=200)有蜡样管型(n=29)无蜡样管型(n=171)男/女(例)95/10515/1480/91年龄(岁,x±s)47.5±18.1051.40±16.3546.30±14.31蛋白尿(g/L,x±s)2.1±0.5 2.5±0.4*2.0±0.5尿比重(x±s)1.020±0.0121.020±0.0081.020±1.008

注：与无蜡样管型组比较，*Plt;0.05

2.2 不同类型肾小球疾病中蜡样管型的检出情况 肾淀粉样变和急性感染后肾小球肾炎出现蜡样管型的比例最高，达44.4%和42.8%。其后依次为SLE膜性肾病(33.3%)、肾小球毛细血管性肾炎(28.6%)、糖尿病肾病(25%)、过敏性紫癜肾小球肾炎(20.0%)、坏死性肾小球肾炎(19%)、IgA 肾病(15.4%)、弥漫增生性肾小球肾炎(13.1%)、局灶性肾小球肾炎(6.2%)、特发性膜性肾病(4.4%)。而在微小病变性肾病中未检测到蜡样管型。在不同类型肾小球疾病间蜡样管型出现的比例差异有统计学意义(χ2=21.981，P=0.012)。见表2。

表2 不同类型肾小球肾炎中蜡样管型的检出情况 例(%)

注：与无蜡样管型比较，*Plt;0.05

3 讨论

尿沉渣检测在临床肾病诊断中具有十分重要的意义，管型在尿沉渣中的重要地位已经得到了学术界的广泛认可[9,10]。管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管中凝结而成的圆柱形蛋白聚集物，是由于肾小球发生病变时，由高蛋白滤除、肾小管浓缩、蛋白和盐类沉积等多种因素、多种途径形成的。它的出现需要具备以下三个条件：(1)可供交替使用的肾单位；(2)T-H 蛋白和尿蛋白；(3)尿浓缩和肾小管内环境的酸化。T-H 蛋白和尿蛋白在堵塞的肾小管内逐渐积聚，从而形成透明管型，在透明管型里如果出现脂肪，就是脂肪管型；如果出现红细胞就是红细胞管型，出现白细胞就是白细胞管型。细胞管型里的细胞如果溶解、破碎，就变成了粗颗粒管型，再进一步破碎就变成了细颗粒管型，细颗粒管型如果再进一步演变就成了蜡样管型。蜡样管型由于其酷似融化的蜡而得名，当尿液中出现蜡样管型时就说明肾小球已遭到严重的实质性破坏[11]。研究中发现，标准规范的显微镜检查是获得良好正确尿沉渣检测结果的保障，首先实验检查操作者要有过硬的实验技术，动作熟练，再有尿液标本要保证新鲜，放置过久的标本会出现细胞形态改变及pH值的变化，影响最终的显微镜下判读。

各种管型尿对临床诊断具有十分重要的意义，正常人可出现少量透明管型[12]，多出现在剧烈活动后，若尿液浓缩或者尿液酸度增加，透明管型数目可增多。透明管型大量出现可见于急性肾小球肾炎、继发于高血压的肾脏病变、急性肾盂肾炎和慢性原发性或继发性肾脏疾病。细胞管型、颗粒管型、蜡样管型等多出现在肾脏疾病状态下，红细胞管型由于红细胞漏至肾小管中，从而形成管型，多见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、恶性高血压等。白细胞管型可见管型内含有大量白细胞，往往提示患病肾脏中有中性粒细胞浸润和肾脏间质的炎性反应，多见于肾脏感染性炎症，如急性或慢性肾盂肾炎，非感染性的狼疮性肾炎有时也可检出白细胞管型。肾小管上皮细胞管型较少见，管型内有较多坏死脱落的肾小管上皮细胞，多见于重金属及药物中毒。颗粒管型多由细胞分解后形成，而细颗粒管型多为粗颗粒管型碎化变小形成，此种管型多发生于肾盂肾炎、铅中毒、肾移植排斥反应。脂肪管型是一种特殊类型的管型，往往在肾小管上皮细胞脂肪变性并发生脱落后形成，管型内可见清楚的脂肪滴及蛋白质，多发生于肾病综合征、慢性肾小球肾炎及肾小管中毒[13]。此外，还有一些特殊类型的管型可偶尔见到，如细菌管型、晶体管型，前者提示肾脏实质有严重感染，后者提示管型中有尿酸盐晶体。

目前有研究证明，白细胞或红细胞管型可以作为诊断复发性狼疮性肾炎的重要指标[14]；也有学者指出，系膜增生性肾小球肾炎与颗粒管型有着密切联系[15]，相关性分析进一步揭示尿液颗粒管型和血肌酐、血清白蛋白及蛋白尿之间存在有显著相关性，且肾脏可见明显的病理损伤，与肾脏预后呈负相关；还有学者认为，增生性肾小球疾病中有较高几率出现红细胞管型及肾小管上皮细胞管型，而非增生性肾小球疾病中脂肪管型较多[16]。IgA肾病患者中的尿沉渣检测发现，透明管型、颗粒管型、红细胞管型、白细胞管型以及脂肪管型均和肾脏的病理分级、患者的预后相关[17]。有报道显示在不同原因导致的急性间质性肾炎中，红细胞管型的检出率较高，大约28.5%，对于疾病的诊断有一定提示价值[7]。而在血流灌注减少导致的急性肾小管坏死中，颗粒管型和肾小管上皮细胞管型的出现对于疾病的判断有较高的特异性[18]。以上发现均表明，尿液中的管型对于肾脏疾病的诊断和预后判断均有较高的价值。

本研究通过对不同类型肾小球疾病患者的尿沉渣中的蜡样管型进行分析后证实，肾淀粉样变性(44.4%)、急性感染性肾小球肾炎(42.8%)中的蜡样管型比较多见，而微小病变性肾病、特发性膜性肾病、局灶性肾小球肾炎中的蜡样管型非常少见，尤其在微小病变性肾病中，未检出蜡样管型，这些发现提示在不同疾病的肾小球肾炎中，蜡样管型检出的差异有统计学意义(Plt;0.05)。因此，鉴于不同类型肾小球疾病中蜡样管型的出现比例不同，对患者尿沉渣进行蜡样管型检测，可作为临床诊断肾小球疾病的有效辅助检查。

1 Fogazzi GB,Verdesca S,Garigali G.Urinalysis:core curriculum 2008.Am J Kidney Dis,2008,51:1052-1067.

2 Guan J,Wang G,Tam LS,et al.Urinary sediment ICAM-1 level in lupus nephritis.Lupus,2012,21:1190-1195.

3 Jiang D,Ni D,Liu F,et al.A fluorescent imaging assay of cast in renal disease based on graphene quantum dots and Fe3O4 nanoparticles.Clin Chim Acta,2016,454:94-101.

4 Lynn KL,Shenkin A,Marshall RD.Factors affecting excretion of human urinary Tamm-Horsfall glycoprotein.Clin Sci (Lond),1982,62:21-26.

5 Chawla LS,Dommu A,Berger A,et al.Urinary sediment cast scoring index for acute kidney injury:a pilot study.Nephron Clin Pract,2008,110:c145-150.

6 Wakita M,Tabe Y,Ishii K,et al.Relevance of urinary protein/creatinine ratio and urinary abnormal casts.Rinsho Byori,2009,57:1052-1057.

7 Fogazzi GB,Ferrari B,Garigali G,et al.Urinary sediment findings in acute interstitial nephritis.Am J Kidney Dis,2012,60:330-332.

8 Fogazzi GB,Passerini P,Bazzi M,et al.Use of high power field in the evaluation of formed elements of urine.J Nephrol,1989,2:107-112.

9 Imai N,Orita Y,Tanaka Y,et al.Clinical significance of urinary sediment dysmorphic red blood cells and casts in renal disease.Rinsho Byori,1992,40:720-727.

10 Banos-Laredo ME,Núnez lvarez CA,Cabiedes J.Urinary sediment analysis.Reumatol Clin,2010,6:268-272.

11 Spinelli D,Consonni D,Garigali G,et al.Waxy casts in the urinary sediment of patients with different types of glomerular diseases:Results of a prospective study.Clin Chim Acta,2013,424:47-52.

12 Gallery ED,Ross M,Gyory AZ.Urinary red blood cell and cast excretion in normal and hypertensive human pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1993,168:67-70.

13 Cheson BD,De Bellis CC,Schumann GB,et al.The urinary myeloma cast.Frequency of detection and clinical correlations in 30 patients with multiple myeloma.Am J Clin Pathol,1985,83:421-425.

14 Dasgupta S,Eudaly J.Estrogen receptor-alpha mediates Toll-like receptor-2 agonist-induced monocyte chemoattractant protein-1 roduction in mesangial cells.Results Immunol,2012,2:196-203.

15 Kanaji N,Kushida Y,Bandoh S,et al.Membranous glomerulonephritis associated with Mycobacterium shimoidei pulmonary infection.Am J Case Rep,2013,14:543-547.

16 Grundmann F,Witthus M,Gobel H,et al.Monoclonal gammopathy -associated pauci -immune extracapillary -proliferative lomerulonephritis successfully treated with bortezomib.Clin Kidney J,2013,6:327-329.

17 Nakayama K,Ohsawa I,Maeda-Ohtani A,et al.Prediction of diagnosis of immunoglobulin A nephropathy prior to renal biopsy and correlation with urinary sediment findings and prognostic grading.J Clin Lab Anal,2008,22:114-118.

18 Perazella MA,Coca SG,Kanbay M,et al.Diagnostic value of urine microscopy for differential diagnosis of acute kidney injury in hospitalized patients.Clin J Am Soc Nephrol,2008,3:1615-1619.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.029

项目来源：河北省高等学校科学技术项目(编号：ZD2014103)

063305 河北省唐山南堡开发区医院检验科(胡智玲);河北医科大学病理学教研室(李凡、郑书深);河北省人民医院老年二科(杨爽)

郑书深，050017 石家庄市，河北医科大学病理学教研室;

E-mail：yuguoliang2017@outlook.com

R 692.6

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2017-05-16)