脑卒中超早期康复的机制及应用进展

卢丹丹

【摘 要】脑卒中（Stroke）又称中风，是一组急性起病，具有较高的发病率、致残率和死亡率的脑血管疾病。本研究主要介绍超早期康复的机制以及在脑卒中患者中的应用现状。

【关键词】脑卒中；超早期康复；机制；应用进展

肢体功能障碍是社区脑卒中患者病后最常见的并发症，大多数患者由于缺乏早期有效的康复护理导致最终残疾，错误的锻炼方法也可能会导致患者关节畸形、挛缩。早期的康复护理干预可以明显减轻患者的肢体运动障碍程度。由于我国的康复医学起步较晚，加上政府的经济投入有限，很多患者由于经济状况的限制不能接受很好的康复，并且相当一部分患者及家属对早期康复的重视程度不够，使得康复效果不很理想，因此有必要对超早期的康复加深理解。

1 超早期康复护理的机制

现代医学认为，脑卒中导致的瘫痪为中枢性瘫痪，由于上运动神经元受损，即高级中枢对运动系统失去了控制，而原始收到抑制的皮层以下中枢的运动反射得以释放，患侧肌肉群协调出现紊乱，出现了异常的运动模式。

中枢神经系统具有可塑性和功能重组性，这是脑卒中后患者功能恢复的基础。从上个世纪90年代以来，大脑的可塑性就成为神经科学界和康复医学界关注的热点，许多基础和临床研究也已证明其对神经损伤的恢复有着重要的意义。Nudo等观察灵长类动物的脑血管意外模型，发现其大脑皮层运动区有存在着功能重组现象，包括损伤区和未损伤区。瘫痪后不给于任何锻炼，则损伤区会出现扩大的趋势，反之则会被阻止。

可塑性指大脑的适应能力可以在结构和功能上修正自身以适应已改变的事实。功能重组指大脑对可塑性变化的反应，包括代偿、功能移位和重建等。由于神经元具有潜在的修复能力，神经系统各部分之间并不是独立存在的，当神经系统局部遭到损害后，在脑组织的不同部位中，多种生物活性物质的表达会发生变化，如释放神经递质、合成突触蛋白及神经营养因子的生成等，这些都可以促进突触的重建，改变受体的表达，使神经结构和功能进行重建。此外，身体各部分在脑皮质中的代表区域决定其活动和使用程度，如锻炼可以使脑卒中的运动功能得到恢复，说明部分神经元的损伤可以通过周围正常神经元的功能重组或较低级的中枢神经进行部分代偿，即神经系统的可塑性。功能锻炼是一个重要的促进中枢神经系统损伤后功能恢复的因素，它通过各种外界的刺激，使受损的机体重新学习，对于损伤后的恢复十分重要。从结构上讲，损伤和未损伤的半球存在着轴突和树突的发芽以及新突出的形成；从功能上讲，缺血半球呈现出脑血流和代谢上的变化，因此可以形成新的反应模式。虽然有些动物实验表明对患侧肢体过度锻炼而忽视健侧肢体的活动，会扩大大脑皮层的坏死面积，但临床资料证明，早期的运动是安全的，可以改善患者的肢体功能。康复训练是否成功，与康复开始的时机密切相关，康复介入的越早，对脑的可塑性越有利。

2 超早期康复的现状

近些年来，临床上普遍也逐渐认为脑卒中后的康复要尽早开始，但是目前关于脑卒中超早期康复的高质量文献研究相对较少，对于早期康复开始的时间也没有一个恰当的指导。超早期康复的开始的时间和方式似乎也成了各个学者研究的争论点，面对新观点的挑战，我们需要大量高水平的证据，这也同样应该适用于康复以及其他护理方面。

只有近些年来研究者才逐渐把目光转向与卒中后康复时间（和强度）的关注。为什么会开始的这么晚呢？首先，在90年代早期，动物模型试验指出卒中后不久开始进行强迫锻炼会增加动物大脑的损伤面积。这个动物试验促使许多人呼吁避免在卒中后第一天进行锻炼，这也得到了许多关注。国外也有基础研究证实过早干预或强度过大的康复锻炼会对动物的神经功能产生不利的影响。第二，康复研究是一个相对年轻的领域，而研究的重点毫无疑问的集中在了急性期后的延续护理。第三，只是在最近的10～15年，随着急性卒中单元护理和包括溶栓治疗在内的治疗的跨学科系统的发展，早期康复干预的介绍和测试才成为可能。

日本的一项研究将入院3天内进行的康复定义为超早期康复，说明了超早期康复的患者预后良好，不会增加不良反应。Langhorne P等[1]运用随机对照试验对32例患者脑卒中36h内开始锻炼，发现早期康复能够减少并发症的发生；Bernhardt等将71例急性脑卒中患者分为24h内康复训练组和24h后康复训练组，结果发现急性脑卒中开始后24h内下床锻炼具有安全性和稳定性，能够有效提高患者的生活质量并且3个月内的死亡率没有增加，同时还可能降低患者的医疗费用。

国内有关研究认为，脑卒中患者在生命体征平稳后就可以开始康复，早期采取功能位，充分发挥患者的主观能动性，鼓励患者从被动运动开始慢慢转为主动运动。王爱民[2]等对重度脑卒中患者从入院当天就开始进行康复，4个月后评估效果，发现24小时内进行的康复锻炼能提高患者的肢体功能和活动能力。寇毅[3]建议康复应从入院当天开始，开始的越早，肢体功能恢复就越好。康复护理中对的肢体摆放和被动活动、体位变化等如果对血压没有影响，则在患病后即可开始。李踔[4]的研究指出康复过程中采取的抗痉挛体位和肢体活动等对血压不会有明显影响，发病之后即可开始康复。黄月乔[5]认为早期的康复锻炼不仅不会加速疾病的发展，还能促进患肢的恢复，但李红玲等[6]认为疾病2周内活动，尤其是坐位活动可能引起血压的波动而加重病情。

关于脑卒中后康复训练开始的时间和强度的研究一直都有。但各个研究对超早期康复的定义和干预效果的测量工具并不统一。在确保安全的前提下，增加训练的強度可以提高训练效果。由于患者体力和耐力上的个体差异，训练强度也应该因人而异。

【参考文献】

[1]Langhorne P， Stott D， Knight A， et al. Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke： a pilot randomised trial[J]. Cerebrovasc Dis，2010，29（4）：352-360.

[2]王爱民，谭红，王雪芳.重症脑卒中患者超早期神经康复与预后[J].中国临床康复，2005，9（21）：2.

[3]王爱民，谭红，王雪芳.重症脑卒中患者超早期神经康复与预后[J].中国临床康复，2005，9（21）：2.

[4]李踔，倪朝民，韩瑞，et al.急性脑卒中三级康复的功能结局和经济学评价[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（3）：4.

[5]黄月乔.康复训练对缺血性脑卒中患者功能恢复的影响[J]. 中国老年学杂志，2011，31（20）.

[6]李红玲，郭力，宋兰欣，et al.老年脑卒中偏瘫早期康复疗效观察[J].中国康复医学杂志，1999，14（5）：3.endprint